手把手教你糾正酸中毒

1、手把手教你糾正酸中毒人體內(nèi)的酸堿平衡主要依賴肺臟和腎臟的調(diào)節(jié)作用，前者主要通過維持C02與HCO3的平衡，而腎臟的調(diào)節(jié)作用則依賴腎小管的排酸保堿作用；當(dāng)細(xì)胞外液中H+濃度升高或HC03丟失過度時(shí)，內(nèi)環(huán)境 PH水平下降，導(dǎo)致酸中毒。眾所周知，酸中毒分為代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒，前者主要與HCO3丟失過多有關(guān)，而后者多見于PaCO2升高的疾病。酸中毒的診斷需要依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，常用參考指標(biāo)有pH值、PaCO2、BE等；因肺臟和腎臟之間存在代償機(jī)制，故酸中毒的診斷相當(dāng)復(fù)雜，具體流程見下圖，故本文僅討論酸中毒 的處理。段中 gpH<7J8梶謝性圖中BfHC0rs22mmolrt冃:呃性眾中希P

2、aCO2>42mniHg塑發(fā)性改霍i¥ifPC07=1 5*+|HCOiT+6i2mmHfl實(shí)蠱井砰凰性sn中貢衣利EEHg秋站舌：P>C0(3rKHCOStft件叭mrrcrf呼誦七冊申子 fi«(AG)ta-Cl-HCOj牌 丁間 ftttXntH.SmmoW不同尚域蠱膻下幫薛計(jì) H 沁式 150-paOH Ji*P*co7上述蚤小于IDmmHg,可離運(yùn)弓上出差it大予iDmmHg 可 ttfr 4謝氣不足合拝歧HJt平些配、盲戛G孚存于：參見于覺濡«郵中，軋朋申5Rta-3ita>lOinOBin«(g :注銘水HEf計(jì)K扯式 m

3、molfl=2*Na+fim+fftt糾正酸中毒原則為：去除病因，補(bǔ)充碳酸氫鈉及支持治療。去除病因糾正電解質(zhì)平衡代謝性酸中毒是因體內(nèi)各酸性物質(zhì)增高，如乳酸、丙酮酸等，使血漿HC0 3水平原發(fā)性降低，故治療方案主要為去除病因，減少酸性物質(zhì)的生成，必要時(shí)給予堿性藥物。乳酸中毒乳酸是糖酵解最終的產(chǎn)物，凡導(dǎo)致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高，從而引起代謝性酸中毒；處理：盡快恢復(fù)供氧，糾正組織缺氧，控制感染，補(bǔ)充能量，減少乳酸的形成；目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證 明碳酸氫鈉對糾正乳酸中毒有益。酮癥酸中毒酮癥酸中毒是由于體內(nèi)乙酰乙酸、3羥丁酸等酸性物質(zhì)增高，導(dǎo)致的水電失衡及酸中毒；其治療目的在于糾正水和電解質(zhì)失

4、衡，糾正酸中毒，補(bǔ)充胰島素促進(jìn)葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥 酸中毒的應(yīng)激因素。1. 補(bǔ)液最初第一個(gè)小時(shí)給予15-20 ml/kg/h 0.9%氯化鈉靜點(diǎn)，之后根據(jù)脫水程度及血鈉水平調(diào)整：重度脫水 0.9% 氯化鈉1000 ml/h ;中度脫水無低鈉血癥0.45%氯化鈉250-500 ml/h ;中度脫水合并低鈉一一0.9%氯化鈉250-500 ml/h 。2. 補(bǔ)鉀酸中毒糾正過快是血鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低血鉀，故糾正酸中毒的同時(shí)補(bǔ)充鉀離子。除非血鉀水平高于 5.2 mmol/l，否則糾正酸中毒的同時(shí)補(bǔ)充鉀離子；當(dāng)血鉀低于3.3 mmol/l時(shí)胰島素治療前需要補(bǔ)鉀；3. 補(bǔ)鎂若血鎂水平低于0

5、.5 mmol/l ，需要補(bǔ)充鎂離子，其劑量為第一個(gè)24 h補(bǔ)充8-12 g，之后按4-6 g/d 的劑量補(bǔ)充3-4 日；4. 補(bǔ)充胰島素先按0.1 U/kg靜脈注射，繼0.1 U/kg/h的劑量維持；若第一個(gè)小時(shí)血糖下降幅度小于10%，可按0.14U/kg再次靜推，之后繼續(xù)按 0.1 U/kg/h的劑量維持；當(dāng)血糖水平降至11.1 mmol/l 時(shí)，將胰島素劑量改為 0.02-0.05 U/kg/h 靜點(diǎn)或0.2 U/kg 每2小時(shí)皮下注射；同時(shí)，液體改為糖鹽水（5%葡萄糖+0.45%氯化鈉）150-250 ml/h ；腎臟疾病及尿毒癥此類患者一旦岀現(xiàn)酸中毒，因腎臟無法代償，需要立即進(jìn)行透析

6、治療；甲醇、乙醇中毒若發(fā)病1小時(shí)內(nèi)，立即胃腸道灌洗，減少吸收；pH小于7.2，需要給予碳酸氫鈉；必要時(shí)補(bǔ)充鎂離子、維生素B1、B6;岀現(xiàn)癥狀性低鈣血癥或難以控制的抽搐時(shí)補(bǔ)充鈣離子；嚴(yán)重時(shí)給予特異性解毒劑；水楊酸中毒若無癥狀或劑量小于125 mg，暫不需要特殊處理，隨訪；中毒1小時(shí)內(nèi)的患者可用活性炭洗胃，劑量為成人50 mg，兒童按1 mg/kg ;若血水楊酸濃度大于 100mg/dl，可考慮堿化尿液后透析；有毒物質(zhì)導(dǎo)致的酸中毒氰化物、一氧化碳、丙二醇等中毒是同樣導(dǎo)致代謝性酸中毒，其處理方案為盡早脫離中毒物，必要時(shí)胃腸道灌洗，休克等嚴(yán)重情況下需要血透。堿性藥物補(bǔ)堿要慎重酸中毒給予堿性藥物，主要是

7、碳酸氫鈉；1. 劑量計(jì)算碳酸氫鈉是臨床上常用的堿性藥物，但酸中毒是往往合并胃腸道癥狀，故靜脈比口服可能更為有效，其計(jì)算公式為：所需 NaHC03 （mmol/l ）=（目標(biāo) HCO3）-（實(shí)際 HCO3 ）x 0.4 X體重2. 用藥方法為避免酸中毒糾正過快、過度，需先注射總量的50%，待HC03水平升高后再加以調(diào)整；3. 糾正幅度嚴(yán)重酸中毒時(shí)不易將 pH糾正到正常，先糾正至 7.20 ;且因肺臟的代償作用PCO2大多偏低，故可能需要的碳酸氫鈉并不多。4. 糾正速度急性酸中毒時(shí)，應(yīng)盡快將 pH升至7.20。小貼士1. 若糾正速度過快使肺部代償性過度通氣抑制，使PCO2容易升高，而 CO2易通過

8、血腦屏障，加重中樞癥狀；血紅蛋白解離曲線左移，使其不易釋放氧氣，加重組織缺氧。2. 酸中毒可以抑制內(nèi)生酸的生成，過快糾正酸中毒可能增加內(nèi)源性有機(jī)酸的生成，加重酸中毒。3. 快速糾正酸中毒需注意預(yù)防血鈣過低導(dǎo)致的手足抽搐。呼吸性酸中毒1. 機(jī)制呼吸性酸中毒是由于原發(fā)性的 PaC02升高導(dǎo)致的pH降低。2. 病因多是由于呼吸中樞抑制、呼吸機(jī)麻痹、胸部活動(dòng)障礙、上氣道阻塞、肺部疾病等導(dǎo)致；3. 治療最重要的是改善通氣障礙，排除體內(nèi)潴留的二氧化碳，具體措施如下：（1）呼吸抑制或氣道阻塞是應(yīng)氣管插管保持呼吸道通暢；（2）嗎啡所致的呼吸抑制可應(yīng)用納洛酮對抗嗎啡的作用；（3）COPD哮喘患者應(yīng)積極控制感染、祛痰、解痙、平喘等治療。（4） 在通氣障礙糾正前盡量避免給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，會(huì)增加體內(nèi)CO2的形成，加重呼吸性酸中毒。總結(jié)1. 明確酸中毒的類型是糾正酸中毒的關(guān)鍵；2. 代謝性酸中毒是酸堿平衡紊亂最