頸動脈支架治療適應(yīng)證禁忌癥

1、.頸動脈重度狹窄支架治療適應(yīng)證禁忌癥一、頸動脈狹窄介入手術(shù)治療適應(yīng)癥：1、癥狀性患者，曾在6個月內(nèi)有過非致殘性缺血性卒中或一過性腦缺血癥狀（TIA）的低中危外科手術(shù)風(fēng)險患者，通過無創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過50%，頸期圍手術(shù)期卒中或死亡率小于6%；2、無癥狀患者，通過無創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過70%，頸期圍手術(shù)期卒中或死亡率小于3%；3、對于頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇CAS，而不使用CEA。4、對于TIA或輕卒中患者，如果沒有早期血管重建術(shù)的禁忌證，可以在事件出現(xiàn)2周內(nèi)進行干預(yù)。對于大面積腦梗塞保留部分神經(jīng)功能患者，應(yīng)在梗塞至少2周后再進

2、行CAS治療。5、CEA術(shù)后再狹窄，癥狀性或無癥狀性狹窄大于70%。6、CEA高?；颊撸耗挲g大于80歲；心排血量低（EF<30%)；未治療或控制不良的心律失常；心功能不全；近期心梗病史；不穩(wěn)定心絞痛；嚴(yán)重COPD；對側(cè)頸動脈閉塞；串聯(lián)病變；頸動脈夾層；假性動脈瘤等。7、急診患者，如假性動脈瘤；急性頸動脈夾層；外傷性頸動脈出血。8、頸動脈血管重建術(shù)不推薦應(yīng)用于已有嚴(yán)重殘疾的腦梗死患者中。二、頸動脈狹窄介入手術(shù)治療禁忌癥：絕對禁忌證：無癥狀頸動脈慢性完全性閉塞。相對禁忌證：(1)3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血;(2)伴有顱內(nèi)動脈瘤，并且不能提前或同時處理者;(3)2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或較大范圍腦梗死;(

3、4)胃腸道疾病伴有活動性出血者;(5)難以控制的高血壓;(6)對肝素、阿司匹林或其他抗血小板類藥物有禁忌者;(7)對造影劑或所使用的材料或器材過敏者;(8)有嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病;(9)血管迂曲或變異，導(dǎo)管或支架等輸送系統(tǒng)難以通過;(10)血管病變廣泛或狹窄范圍過大;(11)血管炎性狹窄，廣泛的血管結(jié)構(gòu)異常;三、頸動脈狹窄介入手術(shù)治療可能的并發(fā)癥或不良反應(yīng)包括穿刺點的并發(fā)癥，栓塞、血栓形成和高灌注腦出血造成的神經(jīng)功能障礙，心動過緩、低血壓、血管損傷和支架內(nèi)血栓形成；病變處血管、操作路徑血管及遠端血管的損傷，心血管事件及死亡，支架內(nèi)再狹窄等；導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂及所致并發(fā)癥；造影劑過敏；穿刺點血腫、

4、瘀斑、假性動脈瘤或夾層；下肢深靜脈血栓形成。四、頸動脈狹窄支架植入手術(shù)技術(shù)路線：（一）、術(shù)前準(zhǔn)備：1明確診斷和制定治療方案：術(shù)前必須經(jīng)影像檢查，準(zhǔn)確評價頸動脈狹窄的病變性質(zhì)、程度及病變范圍，有條件者可行腦血流灌注成像。也需進行相關(guān)的臨床實驗室檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。臨床資料搜集完成后，由至少1名副主任醫(yī)師組織術(shù)前討論，以確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方案。本術(shù)應(yīng)按照三級介入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。2簽訂知情同意書：術(shù)前必須簽署手術(shù)知情同意書。主要內(nèi)容包括本術(shù)的風(fēng)險和可能的獲益情況。要和患者及家屬做好充分的談話和溝通，盡可能回答他們提出的疑問。3患者準(zhǔn)備：局部麻醉術(shù)前6h、全身麻醉術(shù)前12 h禁飲食。腹股溝區(qū)備

5、皮等同腦血管造影術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)規(guī)范性給予抗血小板藥物：術(shù)前口服腸溶阿司匹林100 mg/次，1次/d，和（或）氯吡格雷75mg/次，1次/d，至少35 d。需急診手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前6h將上述藥物3d的總量一次性口服。除一般性術(shù)前準(zhǔn)備外必須建立有效的靜脈通道。4器械準(zhǔn)備：根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案，做好充分的器材準(zhǔn)備。（二）、操作程序：（1）體位：病人仰臥，調(diào)整頭位適宜，固定上肢，雙腿稍分開并外展，接監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)。（2）消毒：0.05%碘伏雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，上界平臍，下界大腿上1/3處，外界為腋中線，內(nèi)界大腿內(nèi)側(cè)。以穿刺點為中心向周圍消毒兩遍。（3）鋪無菌單：由臍部至?xí)庝伒?塊手術(shù)巾，第2塊手術(shù)巾在穿

6、刺點上方并與第1塊垂直，第3、4塊手術(shù)巾與第1、2塊成45度角暴露右、左穿刺點。（4）無菌套覆蓋影像增強器、操作面板和遮擋板。（5）穿手術(shù)衣，戴無菌手套，生理鹽水沖洗手套，鋪大手術(shù)單。（6）沖洗與抽吸：肝素鹽水沖洗穿刺針、動脈鞘、泥鰍導(dǎo)絲、豬尾管，浸透J形導(dǎo)絲。（7）連接：沖洗管、Y形閥、三通。（8）抽吸：2%利多卡因。（9）抽吸：造影劑并接高壓連接管;（10）有條件者盡量行氣管插管全身麻醉。(11)經(jīng)股動脈穿刺，使用8F導(dǎo)管鞘。 （12）全身肝素化。術(shù)后肝素不中和。（13）血管造影：首先行常規(guī)主動脈弓、頸動脈造影和選擇性全腦血管造影。(14)遠端EPD技術(shù)：通過超滑涂層導(dǎo)絲0.035 in(

7、l in =2.54 cm)/150 cm、超長導(dǎo)管（如125 cm 5 F MPA導(dǎo)管和VTK導(dǎo)管）和8 F MPA導(dǎo)引導(dǎo)管（或6F導(dǎo)引長鞘）三者同軸技術(shù)，或超滑導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管選擇性插管至頸外動脈遠端，通過260 cm導(dǎo)絲交換技術(shù)。以上方法將導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘頭端置于狹窄近端預(yù)定位置（通常位于狹窄病變近端35 cm）。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘輸送遠端EPD通過狹窄至頸內(nèi)動脈狹窄遠端預(yù)定位置（至少位于狹窄病變遠端3 cm以上）釋放EPD。如果狹窄病變90%以上（近閉塞病變），為防止EPD通過困難和減少栓子脫落風(fēng)險。提倡先行小球囊（直徑2.5 mm）預(yù)擴張后再將EPD輸送裝置通過狹窄病變。目前市場上有多種遠

8、端EPD裝置供選擇，不同EPD的原理和使用方法類似。遠端EPD是在狹窄病變的遠端放置一過濾網(wǎng)，術(shù)中允許血流通過，但可將脫落的栓子捕獲，支架植入后取出濾網(wǎng)。熟悉不同EPD的使用特點有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前還缺少比較不同遠端EPD的安全性和有效性的隨機對照研究。(15)近端EPD技術(shù)：超滑導(dǎo)絲(0.035 in/150 cm)、45 F造影導(dǎo)管選擇至頸外動脈，通過長導(dǎo)絲(260 cm)交換近端栓子保護裝置至預(yù)定位置，選擇0. 014 in治療導(dǎo)絲通過狹窄至頸內(nèi)動脈遠端（虹吸彎段）。近端保護裝置國內(nèi)使用較少，原理上是采用兩個閉塞球囊分別阻斷頸總動脈和頸外動脈，使頸內(nèi)動脈血流暫時停滯甚至逆流。

9、支架植入后通過導(dǎo)引導(dǎo)管回抽頸動脈的一定量血液，將可能脫落的栓子吸出體外。近端保護裝置和遠端保護裝置缺乏安全性和有效性的對比研究。因此，原則上應(yīng)該選擇操作者最為熟悉的EPD。(16)支架植入：通過遠端保護裝置自身導(dǎo)絲或近端保護裝置放置的治療導(dǎo)絲對狹窄頸動脈行球囊擴張和支架植入術(shù)。對重度狹窄病變推薦進行球囊預(yù)擴張技術(shù)。支架植入前預(yù)擴張多主張采用56 mm直徑，長度2030 mm球囊，擴張后植入自膨式頸動脈支架多不再需要后擴張。若植入支架后仍殘余再狹窄> 30%，再行56 mm球囊做后擴張。目前市場上頸動脈專用支架種類較多，均為自膨式，編織或激光切割制作而成。常用支架的規(guī)格為直徑79 mm，長

10、度30 40 mm。長度為60 mm的支架使用較少。(17)支架植入后即刻檢查：支架植入后即刻行頸動脈血管造影，觀察頸動脈內(nèi)是否有充盈缺損（栓子），確認(rèn)沒有后再回收EPD，并在體外進行沖洗，以確認(rèn)是否捕捉到紅白栓子。若造影發(fā)現(xiàn)頸動脈有栓子存在，應(yīng)即刻采取導(dǎo)管取栓和藥物溶栓治療。確認(rèn)栓子取出或溶解消失后，再取出EPD。(18)完成手術(shù)后檢查：再次進行治療側(cè)頸動脈和顱內(nèi)血管造影評價，達到形態(tài)學(xué)療效滿意和查體沒有腦缺血等并發(fā)癥則手術(shù)操作完成。（19）高度狹窄的患者伴有側(cè)支循環(huán)差者，在支架釋放前注意控制血壓，收縮壓在基礎(chǔ)血壓的水平上下降2.67-4.00kPa（2030mmHg），支架術(shù)后24h仍然維

11、持低血壓，但如果存在其他血管狹窄，注意血壓不能過低，以免造成低灌注性梗死。（20）拔出動脈鞘，加壓包扎或縫合裝置縫合穿刺點。（三）、術(shù)后回監(jiān)護病房（1）介入護士、手術(shù)者與病房醫(yī)務(wù)人員床旁交接患者，填寫交接單。（2）平臥24小時，術(shù)肢伸直并制動6-8小時；（3）心電監(jiān)護24小時，觀察穿刺部位及足背動脈搏動情況。（4）多飲水，以利于造影劑的排出；（5）密切觀察病情變化，監(jiān)護體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神志、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征，遵醫(yī)囑用藥如低分子肝素鈉以及抗血小板聚集藥等。五、頸動脈重度狹窄球囊擴張支架植入術(shù)質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評價方法1. 血栓保護裝置聯(lián)合球囊擴張、支架植入治療頸動脈重度狹窄質(zhì)量控制措施，包括危險因素的有效控制、術(shù)前提前給予抗栓藥物、術(shù)前他汀類藥物治療、術(shù)前影像、側(cè)枝循環(huán)、灌注等全面評估包括CTA、MRA、CTP或MRTP等、術(shù)中術(shù)后血壓控制、穿刺部位的管理、術(shù)中肝素化等。2.療效判定標(biāo)準(zhǔn)及方法包括：術(shù)后患者癥狀改善程度，術(shù)后擇期復(fù)查頭顱MRA或CTA觀察病變血管血流改善的程度。六、頸動脈支架治療的優(yōu)勢是不需要全身麻醉、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥明顯減少 ，傳統(tǒng)的支架治療頸動脈起始部重度狹窄的方法采用直接放置保護傘及木馬