病人療效和費用調(diào)查表

1、附件 3 病人療效和費用調(diào)查表縣 鄉(xiāng) 村 醫(yī)院調(diào)查表編號：填報人姓名：聯(lián)系電話：調(diào)查日期： 年 月 日（問題 110，請主管醫(yī)生或護士協(xié)助填寫）1、病歷號： 2、入院科別 3、入院日期年 月日， 4、入院診斷 5、出院日期年 月日， 6、出院診斷 7、出院情況（ 1治愈，2 好轉(zhuǎn)，3未愈，4 死亡， 5其他）8、本次住院使用過哪些治療手段（可選多項） ：（1）手術(shù) （2）藥物 （3）理療 （4）針灸 （5）推拿 （6）其他 9 是否使用了本次推廣的適宜技術(shù)？否（ ）， 是（ ），何種技術(shù)： 10、住院費用總計 元其中： 101 床費 元102 護理費元103 西藥元104 中藥元105 化驗元

2、106 診療元107 手術(shù)元108 檢驗元109其他費用 元（以下為詢問住院者的問題）11、家庭住址 : （1）縣城 （2）鎮(zhèn) （3）鄉(xiāng)、村12、性別（ 1）男（2）女13、出生年份年（或 歲）14、您的文化程度：高中及技校 中專3）在校學(xué)生 （4）無業(yè)或失業(yè)商業(yè)、服務(wù)業(yè)工作人員不識字或很少識字 小學(xué) 初中15、就業(yè)狀況： （1）在業(yè) （ 2）離退休大專 大學(xué)及以上16、您的職業(yè)（詢問 15 歲及以上人員）：農(nóng)民 機關(guān)、企事業(yè)單位工作人員其他 17、您家有幾口人 ?人；其中半年前到現(xiàn)在，常住人口數(shù) ?人18、您全家去年每月的實際收入平均是多少元 ? 元; （城鎮(zhèn)居民填寫）19、您全家去年的實際

3、收入是多少元？ 元。（包括政府補助。 農(nóng)村居民填寫）20、您選擇來本單位就診的原因（除疾病外，可多選）為：（1） 距離近 （2） 收費合理 （3） 技術(shù)水平高 （4） 設(shè)備條件好 （5） 藥品豐富 （6） 服務(wù)態(tài)度好 （7） 定點單位（8）有熟人（9）有信賴醫(yī)生（10）其他21、本次就醫(yī)能否報銷 ?是 否 如果能報銷，報銷方式是： 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 公費醫(yī)療 商業(yè)保險 其他22、您這次是近半年來因這個病第 次住院23、您來住院時的交通方式：（1）步行（2）自行車（ 3）機動車交通費用（包括陪護人員交通費） 元路上花費時間 分鐘23、您本人是否因本次住

4、院被扣工資：（1） 是（2）否如果被扣工資為 元/ 天24、您住院至今為止，個人已花費的營養(yǎng)費 元/ 天25、您住院至今為止，個人已經(jīng)花費的護工費用 元/ 天26、您住院至今為止，個人已經(jīng)花費的其他費用 元/ 天您本次住院如有人陪護則回答如下問題27、已經(jīng)住院 天?28、親屬陪護每天有 人29、至目前為止已陪護 天30、親屬為陪護您花費的住宿費 元/ 天31、親屬為陪護您的交通費用 元/ 天32、親屬因陪護您住院被扣工資 元/ 天33、您的親屬為您本次住院花費的其他非醫(yī)療費用 元/天以下為病人滿意度調(diào)查34、您對本次就診（住院）總體是否滿意？滿意一般不滿意35、您認為本次就診（住院）環(huán)節(jié)復(fù)雜程度復(fù)雜一般簡便36、您認為醫(yī)生的技術(shù)水平如何？好一般不好37、您認為醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度如何？好一般不好38、您認為醫(yī)療收費是否合理？ 合理高，還能承受不能承受39、您認為護士的技術(shù)水平如何？好一般不好40、您認為護士的服務(wù)態(tài)度如何？好一般不好41、您認為本醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境如何？好一般不好42、您認為本醫(yī)院的就醫(yī)程序是否合理？合理一般不合理43、您對本次使用的適宜技術(shù)的評價 （調(diào)查員需要根據(jù)可能使用的技術(shù)進行提醒）效果如何好一般 不好費用如何合理高