胃切除術(shù)后消化道重建

1、胃切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識（2014）普通外科 2016-06-07n1、概述n2、技術(shù)要點(diǎn)和并發(fā)癥處理1 概述n1.1胃腸重建的基本原則n（ 1）安全第一（吻合部位的血運(yùn)佳、張力低、盡量少的吻合口數(shù)量）；n（ 2）具有食物貯存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，盡量利用生理路徑；n（ 3）盡量保證術(shù)后內(nèi)鏡檢查的可行 性（包括殘胃、膽道、胰的檢查）。 n常用的吻合方法有端端吻合、端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合。n縫合方法有手工縫合和機(jī)械吻合。n手工縫合：漿膜對合縫合：代表為Albert-Lembert（全層、漿肌層縫合）法。斷端對合縫合法主要有Gambee法， Jourdan 法、 Ols

2、en 法 和層層縫合法。n機(jī)械縫合 ：功能性端端吻合（ functional end-to-end anastomosis， FEEA）、端端三角吻合、環(huán)形吻合器吻合法（ Circular stapler 法）、 side-to-side 吻合法等。1.2胃切除術(shù)后常用的吻合方法nFEEA ：兩個消化管斷端開小孔，插入直 線縫合器，消化管側(cè)壁之間的縫合器縫合， 共通孔用縫線縫合或吻合器閉鎖。n環(huán)形吻合器吻合法（ Circular stapler 法）：消化管的一方 斷端插入釘鉆頭，另一方用Circular stapler 插 入、吻合的方法。 nOverlap 法、 side-to-side

3、吻合 法：兩個消化管的一方側(cè)壁或斷端開小孔，另一 方消化管側(cè)壁開小孔插入直線切割吻合器側(cè)側(cè)吻 合，共通孔手縫或自動吻合器關(guān)閉。FEEA法Circular stapler 法side-to-side 吻合 法n1.3 胃腸道吻合部位的組織愈合n力學(xué)愈合期，組織學(xué)愈合期和 成熟期。n胃腸道吻合部位的愈合主要在黏膜下層進(jìn) 行=富含血管、淋巴管網(wǎng)，血流量豐富及大量膠原蛋白。n黏膜的修復(fù)是由上皮細(xì)胞增殖覆蓋完成，固有肌層、漿膜層均以纖維化方式修復(fù)愈 合。n1.3.1手工吻合的組織愈合1、力學(xué)愈合期：依 賴于縫合線的張力，此期呈現(xiàn)縫合線的炎性反應(yīng)，中性細(xì)胞的炎性浸潤顯著。2、組織學(xué)愈合期：35d吻合部位的

4、成纖維細(xì)胞增殖，毛細(xì)血管新生，膠原蛋白的產(chǎn)生增加，炎性細(xì) 胞、水腫減退，黏膜上皮新生，術(shù)后約1周初期愈合基本完成。 3、成熟期：進(jìn)行改建、 重塑。n1.3.2機(jī)械吻合的組織愈合 1、初期：吻合器會造成組織壓榨、血管網(wǎng)絡(luò)破壞、引起微小循環(huán)障礙。 2、 57d：隨著夾置的 漿膜退縮，釘孔破損漿膜部位的血管再生，跨越吻合口的血運(yùn)再建，而由炎癥期過渡到 纖維化期、成熟期。 3、約3周完成血管網(wǎng)絡(luò)的重建和 恢復(fù)胃腸壁各層的連續(xù)性。2、技術(shù)要點(diǎn)和并發(fā)癥 的防治2.1近端胃切除食管胃吻合方式有端端吻合、端側(cè)吻合。n端端吻合：推薦胃大彎側(cè)斷端與食管吻合，優(yōu)勢是可以保留大彎血管，局部血運(yùn)良好，無張力； n端側(cè)吻

5、合：推薦食管與胃前壁吻合，具有良好預(yù)防反流效應(yīng)。n技術(shù)要點(diǎn)n（ 1）充分游離食管下段， 注意保留迷走神經(jīng)，關(guān)鍵是找到膈食管筋膜和食管筋膜。n（ 2）胃切除范 圍：在病變遠(yuǎn)側(cè)的25cm以上切斷胃小 彎側(cè)，在胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管之間切斷胃大 彎側(cè)。n（ 3）食管切除范圍：一般切除距離賁門 23cm左右食管。但是，也要根據(jù)腫瘤位置來具體決定，保證腫瘤的根治性切除。n（ 4）手工縫合：推薦食管胃吻合口設(shè)置在胃前壁小彎側(cè)。n（ 5）機(jī)械吻合：食管斷端置入吻合器釘砧頭（ 25 mm），荷包線固定；殘胃前壁切開置入吻合 器，吻合器的尖端在殘胃小彎側(cè)內(nèi)2 cm，斷端2 cm 處貫穿與食管釘砧頭連接。關(guān)閉吻合

6、器的殘胃前壁切 口；加固食管胃吻合口漿肌層。 n吻合的陷阱與對策n（ 1）吻合器大小合適：研究顯示，食管與胃腸吻合時使用 25 mm 的吻合器能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但這不是絕對的，術(shù)者一定要根據(jù)食管內(nèi)徑大小決定吻合器型號。n（ 2）食管無漿膜且肌層縱行，運(yùn)針應(yīng)對食管軸斜縫；全層縫合要保證黏膜及黏膜 下層縫全，結(jié)扎時力度適中，防止割裂；漿肌層應(yīng)加固縫合，減少張力和出血。n（ 3）防止反流的技術(shù)處 理： His 角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韌 帶；膈肌腳的固定；保留迷走神經(jīng)；不做幽門成 形。n（ 4）防止胃管被縫扎。在切斷食管前，應(yīng)將 胃管退回至食管近端，待吻合結(jié)束后，再將胃管 伸入，放置吻

7、合口下方1015 cm 處。n并發(fā)癥的預(yù)防與處理 n吻合口狹窄：吻合前應(yīng)注意胃壁血供，若發(fā)現(xiàn)殘端顏色發(fā)暗，應(yīng)果斷切除該部分，重新設(shè)計吻合口部位。機(jī)械吻合 時選擇盡可能口徑大的吻合器。手工吻合 時，應(yīng)選擇可吸收縫線減少吻合口炎癥發(fā)生率。術(shù)后盡早開始進(jìn)食?，利用食物體積，擴(kuò) 張吻合口。后期吻合口狹窄，可通過內(nèi)鏡下分次球囊擴(kuò)張。多數(shù)可經(jīng)此治愈，少數(shù)需內(nèi)鏡下切開。n吻合口出血：吻合前檢查黏膜下有無活動性出血，必要時縫扎。縫合食胃前壁時，檢查后壁有無出血點(diǎn)，必要時加 縫。前壁吻合完畢后，也應(yīng)檢查。機(jī)械吻合完成后檢查吻合口有無出血。術(shù)后胃管內(nèi)新鮮血液，可經(jīng)胃管注入去甲 腎上腺素和冰鹽水；若無效，行內(nèi)鏡檢查

8、，有明確出血點(diǎn)內(nèi)鏡下止血。n吻合口漏 ：n完成吻合后，應(yīng)立即檢查上下吻合環(huán)是否完整。若不完整或懷疑吻合口漏時，應(yīng)用腸 鉗夾閉吻合口遠(yuǎn)端胃腔后，經(jīng)胃管注入美蘭，檢 查吻合口有無藍(lán)色滲出，可疑處加固縫合，并妥善放置引流。必要時可放置空腸營養(yǎng)管，以利術(shù)后營養(yǎng)支持。n術(shù)后吻合口漏：禁食，給予生長抑素減少胃腸液分泌，同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持。給予抗感染藥物。若引流通暢，即可 等待漏口愈合。若引流不暢，局部積液，應(yīng)在B 超或CT 引導(dǎo)下穿刺膿腔引流。若仍不能改善， 則必須行外科引流。2.2 遠(yuǎn)端胃切除 基于目前的幾項大型期臨 床研究結(jié)果和Meta 分析結(jié)果，達(dá)成共識 ：n（ 1）Roux-en-Y 吻合遠(yuǎn)期效果優(yōu)

9、于傳統(tǒng)B-式和B-式吻合。胃良性腫瘤或者早期胃癌，建議行Roux-en-Y 吻合；而對于進(jìn)展期胃癌，建議行B-式吻合。腫瘤較小的胃竇癌，可考慮行B-式吻 合，否則建議行B- 式加Braun 吻合或者Roux-en-Y 吻合。n（ 2）合并糖尿病的胃癌，建議行B-式或Roux-en-Y 吻合，有利于糖尿病的控制。n（ 3）推薦吻合器進(jìn)行消化道重建：降低手術(shù)并發(fā)癥 發(fā)生率，節(jié)省手術(shù)時間，利于病人恢復(fù)。n2.2.1 B-式吻合n對端吻合：建議大彎側(cè)切口與十二 指腸吻合；n端側(cè)吻合：殘胃后壁與十二 指腸吻合。n技術(shù)要點(diǎn)： （ 1）充分游離十二指腸：常規(guī)切開十二指腸 降部外側(cè)的后腹膜（ Kocher 切

10、口），充分游離十 二指腸和胰頭，降低吻合口張力。同時不宜游離過多，以免影響血供，導(dǎo)致吻合口 漏，應(yīng)盡量保留十二指腸上動脈。（ 2）確定胃切除范圍：根據(jù)病變部位和局部是否進(jìn)展， 確定胃近端切除部位。注意保留殘胃血供。（ 3）手工吻合：胃側(cè)吻合口：胃斷端小 彎側(cè)頭側(cè)關(guān)閉，大彎側(cè)斷端保留2.5 cm 用做吻合 口。胃十二指腸吻合。（ 4）機(jī)械 吻合：十二指腸殘端荷包縫合，置入釘砧頭固 定；胃側(cè)插入自動吻合器，后壁近大彎側(cè)刺出，與十二指腸釘砧頭連接、擊發(fā)；其后距此 34cm 處以直線切割吻合器切除胃，斷端的漿肌 層用3-0 可吸收線間斷縫合漿膜層。 后壁漿肌層Lembert縫合，其后全層Albert

11、縫合，間斷縫合 或全層連續(xù)縫合。前壁全層Albert 間斷縫合或全層連續(xù)縫合， 其后漿肌層Lembert 縫合，間斷或全層連續(xù)縫合。Jammer Ecke 部位的縫合，全層縫合應(yīng) 充分對合，荷包式縫合;漿肌層縫合也應(yīng)予以對合 縫合，采用荷包式縫合。n吻合的陷阱與對策 n（ 1） 注意吻合口張力：預(yù)防術(shù)后吻合口漏。充分切開十二指腸外側(cè)腹 膜，同時球部和胰頭之間游離至胃十二指腸動脈右側(cè)。采用端端吻合張力小。n（ 2）功能性吻合口狹窄：吻合口軸線與胃小彎軸線夾角過小或過大時。采用較大口徑圓形吻合器，可減少術(shù)后吻合口狹 窄、水腫和胃排空延遲發(fā)生。n（ 3） “危險 三角”或“嘆息角”：殘胃切斷縫合線和

12、殘胃十二指腸吻合線交叉部位。吻合口漏的好發(fā)部位。術(shù)中加固縫合，行荷包縫合或在該處吻合時，將縫線穿過胃前壁、 后壁和十二指腸3 點(diǎn)，以加強(qiáng)此處薄弱區(qū)。n（ 4）胃排空障礙：應(yīng)在大彎側(cè)吻合，尤其是機(jī)械吻合，防止大彎側(cè)囊袋狀的擴(kuò)張影響胃的排空。另外避免扭曲的吻合。n（ 5）機(jī) 械吻合：關(guān)注血供，防止吻合口缺 血。n2.2.2 B-式吻合n技術(shù)要點(diǎn) n（1）切斷十二指腸：常規(guī)切開降部 外側(cè)后腹膜（ Kocher 切口），充分游離十二指 腸和胰頭。根據(jù)腫瘤部位設(shè)定切除部位，以直線形切割吻合器切斷。推薦常規(guī)間斷縫合加固或荷包包埋十二指腸殘端，以預(yù)防十二指 腸殘端漏。n（ 2）胃空腸吻合與結(jié)腸關(guān) 系： 結(jié)腸

13、前和結(jié)腸后。結(jié)腸后法系空腸在橫結(jié)腸系膜開孔 處上舉與殘胃吻合，輸入袢距Treitz 韌帶15 cm，橫結(jié)腸系膜裂孔與殘胃縫合固定。結(jié)腸前距 Treitz 韌帶2025 cm 空腸在結(jié)腸前方與殘胃吻 合。均采用近端空腸對殘胃大彎側(cè)順蠕動吻合，吻合口水平位置吻合。手工采用 Albert-Lembert 縫合。機(jī)械吻合，胃用閉合縫合器切除之后，距斷端2 cm 殘胃后壁與空腸吻合，殘胃與空腸各做小孔，插入切 割吻合器擊發(fā)閉合，手工縫合關(guān)閉小孔。n（ 3） Braun 吻合：防止輸入袢綜合征發(fā)生和十二 指腸液的胃反流。輸入、輸出袢之間空腸側(cè)側(cè)吻合。手工行 Albert-Lembert 縫合。機(jī)械吻合用閉

14、合切割器，空腸間側(cè)側(cè)吻合，漿肌層連續(xù)縫合。n吻合的陷阱與對策n（ 1）Braun 吻合：建議行輸入袢對大彎側(cè)， Braun 吻合兩臂的近端空腸、遠(yuǎn)端空腸距胃腸吻合口分別約15 cm 和25 cm 為佳，有良好的抗反流作用。n（ 2）防止內(nèi)疝：關(guān)閉腸系膜裂孔和間隙。n（ 3）吻合口長徑：小腸徑 的1.52.0 倍為宜，過大易發(fā)生傾倒綜合征。n（ 4）機(jī)械吻合：關(guān)閉共同開口前檢查吻合口有無活動性 出血，必要時縫扎。手工吻合：完成后 壁時仔細(xì)檢查后壁有無活動性出血。由于空腸為環(huán)形肌， 因此，手工吻合時不宜 切開過大，以免牽拉后切口過大造成吻合困難。 一般空腸切開口徑略小于胃大彎側(cè)開口。n（ 5） 胃

15、管：放置在吻合口以下，以便早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻 合口出血。n（ 6）考慮到空腸蠕動方向，應(yīng)注意胃斷端切線的方向，避免空腸輸出袢開口過高，造成胃內(nèi)食物潴留。n2.2.3 Roux-en-Y 吻合 技術(shù)要點(diǎn) n（ 1）空腸袢制作：距 Treitz 韌帶1520 cm 處離斷；確定離斷空腸系膜血管位置及保留血管弓，以便于遠(yuǎn)側(cè)空腸上提能滿足胃空腸吻合，同時保證吻合部血運(yùn)。n（ 2）胃空腸吻合：結(jié)腸前與結(jié)腸后。胃小彎部分閉鎖，胃吻合口長 35 cm。胃與空腸采用近端對大彎側(cè)吻合，手工吻合，后壁Albert-Lembert縫合，前壁Gambee 縫 合。機(jī)械吻合采用與B-式同樣處理或殘胃大彎側(cè)與空腸側(cè)側(cè)吻合。n

16、（ 3）空腸空腸吻合：距胃空腸吻合口4050 cm 空腸與空腸吻合。手工吻合采用后壁漿肌層 連續(xù)縫合和全層連續(xù)縫合，前壁Gambee縫合。機(jī)械吻合采用閉合縫合器空腸側(cè)側(cè)吻合，其后漿肌層縫合。n（ 4）腸系膜的間隙關(guān)閉和 固定：結(jié)腸后橫結(jié)腸系膜裂孔與胃壁縫合固 定，結(jié)腸前或后都要關(guān)閉小腸系膜。n2.2.3.2 吻合的陷阱與對策 n（ 1） Roux 潴留綜合征：文獻(xiàn)報道Roux 袢長度50 cm 發(fā)生率顯著增加。因此， 一般 不宜50 cm。但也不能過短，否則增加反流性殘胃炎、食管炎發(fā)生率。n（ 2）端端吻合優(yōu)勢在于胃和空腸排出通道基本在一條直線上，可以降低胃內(nèi)食 物潴留發(fā)生率。若采用胃空腸端側(cè)

17、吻合，可以在空腸殘端與胃小彎側(cè)之間，間斷縫合23針，以保證胃和空腸排出在同一直線上。n（ 3）空腸離斷部位血管：保證吻合部腸管的血運(yùn)良好，同時保證系膜無張力。n（ 4）關(guān)閉結(jié)腸后系膜裂孔，縫合在吻合口上方殘胃上。 n2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防與處理 n（ 1）吻合口狹窄、吻合口出血、吻合口漏：處理原則與上述相同。n（ 2）十二指腸殘端漏： 建議術(shù) 中常規(guī)在十二指腸殘端附近放置引流，以利早期 診斷。早期診斷，早期干預(yù)是病人轉(zhuǎn)歸的決定因素。若病人術(shù)后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、右上腹痛、腹膜炎體 征等情況都應(yīng)考慮十二指腸殘端漏。 十二指腸殘端漏一旦發(fā)生，良好的引流是 關(guān)鍵，必要時可以在B 超引導(dǎo)下局部穿 刺。

18、 若引流良好：局部無積液，予禁 食、胃腸減壓、抗感染藥物、生長抑素和營養(yǎng)支 持等保守治療，一般34 周左右可以自行愈合。 若引流不良：局部積液明顯，則需手術(shù)治療。術(shù)中僅僅放置引流，切忌修補(bǔ)。因為此時局部組織 炎癥水腫明顯，任何企圖縫合修補(bǔ)漏口的措施不 僅很難成功，且會導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。 預(yù)防十二 指腸殘端漏：（ 1）注意殘端血供，縫合過緊過密會影響局部血供；十二指腸球部不宜游離過多，以免影響殘端血供。（ 2）空腸輸入袢梗阻會導(dǎo)致十二指腸殘端壓力過大而破裂，因此輸入袢長度不宜過長或過短。2.3 全胃切除： Roux-en-Y 吻合n基本要求：簡便、安全、 保證具有良好的功能與生活質(zhì)量。nRoux-en-Y 吻合法在全胃切除后重建的比例約占 70%80%，主要原因是吻合口少、簡便、吻合口漏風(fēng)險低，反流性食管炎少，病人攝食良好、 生活質(zhì)量佳。n共識建議：對于全胃切除術(shù)后病 人，首選Roux-en-Y 吻合，推薦距Treitz 韌帶 1520 cm 處橫斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與食管行端側(cè) 吻合；距食管空腸吻合口約4050 cm 處行空腸端側(cè)吻合。n2.3.1 技術(shù)要點(diǎn)n （ 1）食管斷端：食管周圍游離后，預(yù)定切割線上，安置荷包縫合鉗，胃側(cè)直角鉗封閉， 離斷食管，食管斷端Babcock 鉗把持，置入釘砧 頭（ 25 mm），結(jié)扎、固定。n（ 2）空腸 處