建檔立卡貧困戶入戶調(diào)查問卷

1、fe蚆建檔立卡貧困戶入戶調(diào)查問卷莃 問 卷編號(hào) ：_螈一、貧困戶肇調(diào)研地點(diǎn)： 盟市縣（市）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村（區(qū)）蕆調(diào)研時(shí)間： 年月日時(shí)分肂調(diào)研員姓名： ;聯(lián)系電話： 。袈調(diào)查農(nóng)戶類型：貧困戶；脫貧戶蒈調(diào)查農(nóng)戶姓名： ;性別：男；女。裊民族： ；年齡： 袁羈第一部分：農(nóng)戶家庭基本信息衿a1.您的學(xué)歷： 小學(xué)及以下；初中；高中；職校、中專；本科（大專）及以上。蚇a2.您家戶籍人口 人；其中，60歲以上老人 人，16歲以下未成年人人 人；具有勞動(dòng)能力 人；其中，常年在家務(wù)農(nóng) 人，常年在外打工 人，家庭常住人口 人。襖a3.您家建檔立卡時(shí)間是 年。肇a4您家主要致貧原因是 （請(qǐng)結(jié)合建檔立卡數(shù)據(jù)庫或農(nóng)戶扶貧手

2、冊(cè)信息填寫） 羆因病；因殘；因?qū)W；因?yàn)?zāi)；缺土地；缺水；缺技術(shù)；缺勞力；缺資金；其他。肄a5您家成員中是否有國(guó)家公職人員？ 是；否。蚃a6您家成員中是否有現(xiàn)任村干部？ 是；否。膈a7您家是否有拖拉機(jī)、鏟車等大型機(jī)具？ 萬元）是；否。莆若有，購買時(shí)間是 年。螆是否有貨車、面包車或轎車？ （3萬元）是；否。若有，購買時(shí)間是 年。蒁a8.您家是否在城鎮(zhèn)購買了商品房或門市房？ 是；否。蒂 若有，購買時(shí)間是 年。螇a9您家是否有長(zhǎng)期雇傭他人從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)？ 是；否。芄a10.您家是否屬于個(gè)體工商戶（在工商部門注冊(cè)有經(jīng)營(yíng)執(zhí)照）？是；否。蒄all.您家在村里是否屬于種植業(yè)（或養(yǎng)殖業(yè)）專業(yè)大戶？ 是；否。薂a

3、12.您家是否已能做到不愁吃？膈是：否。若否，請(qǐng)具體說明羆a13.您家是否已能做到不愁穿？是：否。若否，請(qǐng)具體說明芃螞a14.您家的房屋結(jié)構(gòu)為鋼混：磚混：磚木：土坯：窯洞：竹結(jié)構(gòu)：其他。蕿?zāi)曳孔邮悄哪晷藿ǖ模磕?。蒄您家住房是否屬于危房？是：否。若是，請(qǐng)具體說明肂螁a15.您家是否有下列人員？ （可多選）殘疾人；重病病人；慢性病病人；無。螆若有選，具體疾?。ɑ驓埣玻╊愋褪牵?螁是；否。袁注 慢性病包括高血壓、糖尿病、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、腦梗賽/腦出血 /蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期及后遺癥、帕金森式綜合癥、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫/肺心病、支氣管哮喘、活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性腎炎

4、 /慢性腎功能不全（非透析治療）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥、白塞氏病、血友病、重癥肌無力、多發(fā)性硬化、自身免疫性肝炎、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌 炎/皮肌炎、原發(fā)性血小板增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、顱內(nèi)良性腫瘤、原發(fā)性骨髓纖 維化等。腿a16.您家是否有下列人員？ （可多選）。 薄初中及以下學(xué)生；高中（職校、中專）及以上學(xué)生；義務(wù)教育階段輟學(xué)生；無。襖若有選，您家目前的經(jīng)濟(jì)條件是否能夠供養(yǎng)孩子完成九年義務(wù)教育？是；否。若否，請(qǐng)具體說明 羈若有選，輟學(xué)原因是什么？ 家庭負(fù)擔(dān)不起；不想上學(xué)；犯錯(cuò)被開除;身體條件不允許（生病、做手術(shù)等）；其他薈a17.您家成

5、員享受的社會(huì)保障有哪些? （可多選）。新農(nóng)保（養(yǎng)老保險(xiǎn)）；新農(nóng)合（醫(yī)療保險(xiǎn)）；低保；五保；大病保險(xiǎn)；其他 ;無。芆a18. 2016年您的家庭經(jīng)營(yíng)性收入 元（扣除生產(chǎn)成本），工資性收入 元，財(cái)產(chǎn)性收入 元，轉(zhuǎn)移性收入 元。合計(jì)， 家庭純收入 元（請(qǐng)結(jié)合附表填寫）。薃主要收入來源： （可多選，按重要性先后順序填寫） 。羈種植業(yè)；養(yǎng)殖業(yè)；自主經(jīng)營(yíng)；務(wù)工收入；土地流轉(zhuǎn)、股息、利息；親友贈(zèng)與；政府提供的生活保障性資金； 政府提供的扶貧項(xiàng)目資金； 其他罿收入來源是否穩(wěn)定？ 是；否。若否，請(qǐng)具體說明 螃 。莂 2016 年您家人均純收入 元，是否超過當(dāng)?shù)?2016 年貧困戶劃定標(biāo)準(zhǔn)？ 是；否。肁a19.據(jù)

6、您了解，您村是否存在和您家庭條件一樣或更困難、但沒有列入貧困戶的家庭？ 肅是；否。如是，請(qǐng)列出這樣家庭的戶主姓名 。蒅經(jīng)核查，上述符合貧困戶標(biāo)準(zhǔn)，但未被劃入貧困戶的戶主姓名 。膀a20.您家是否屬于易地扶貧搬遷戶？ 是；否。若是，請(qǐng)?zhí)顚懭缦聝?nèi)容：賺您家是否已入住搬遷安置房？ 是；否。蒆若沒有入住。原因是什么？：。項(xiàng)目未完工；已完工，還在辦理房屋交接手續(xù)；已交接，尚未裝修；生活居住、教育醫(yī)療和家庭經(jīng)營(yíng)、務(wù)工就業(yè)不方便；羃其他： 。膃若已經(jīng)入住 ：芁（1）您家的入住時(shí)間是 年，您家安置房的面積 30-60平方米；61-80平方米；81-100平方米；100平方米以上。袇（2）易地扶貧搬遷后您家的收

7、入水平是否有提高？ 是；否。蚅（3）易地扶貧搬遷后您家的收入來源為 （可多選，按重要性順序填寫）務(wù)工； 務(wù)農(nóng)；政府提供的生活保障性資金；其他 。羂（4）易地扶貧搬遷造成的負(fù)債 1萬以下；1萬-3萬；3萬-5萬；5萬以上。莁（5）易地扶貧搬遷后政府是否解決就業(yè)問題？ 是；否。羋（6）易地扶貧搬遷后政府是否解決醫(yī)療問題？ 是；否。肅（7）易地扶貧搬遷后政府是否解決教育問題？ 是；否。蟻（8）您對(duì)現(xiàn)在易地扶貧搬遷是否滿意？ 是；否。若否，原因是蒀 。蠆a21.調(diào)研員對(duì)本受訪農(nóng)戶貧困性質(zhì)進(jìn)行綜合判斷：裊問卷調(diào)研員判斷： 是貧困戶； 錯(cuò)評(píng)為貧困戶。 理由：螄 。薀問卷調(diào)研員簽字： ； 聯(lián)系電話： 袆第二

8、部分：農(nóng)戶對(duì)扶貧工作的認(rèn)知調(diào)查薇b1.您家是否獲得了幫扶措施？ 是；否。若是，獲得了哪些幫扶措施？ （可多選） ： 危房改造； 醫(yī)療救助； 小額信用貸款； 子女助學(xué)補(bǔ)貼；最低生活保障；勞動(dòng)力技能培訓(xùn)；易地扶貧；參與村莊基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)從而獲得相關(guān)收入；發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)（請(qǐng)注明發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)的具體情況：蒃）；其他。薀b2.您對(duì)現(xiàn)有的幫扶方式是否滿意？ 滿意；不滿意（理由是芇 ）羅b3您村的駐村工作隊(duì)是否到村了解情況或落實(shí)幫扶工作?是；否。節(jié)您村的駐村工作隊(duì)是否住在村里？是；否。蝕您對(duì)駐村工作隊(duì)工作到位情況是否滿意？ 滿意；不滿意（理由是 蚈 ）蚆b4您家的幫扶責(zé)任人是否來調(diào)查、了解基本信息或落實(shí)幫扶工作？

9、是；否。肀2016年您家的幫扶責(zé)任人來您家的次數(shù) 3次及以下；4-6次；7-9次；10次及以上。螀您對(duì)幫扶責(zé)任人工作到位情況是否滿意？ 滿意；不滿意（理由是 肈 ）。膄b5在政府的幫助下，您認(rèn)為您家近一年來哪些方面有改善？ （可多選）收入增加；住房條件改善；醫(yī)療費(fèi)用降低；子女讀書條件改善；其他； ®無改善。肅b6.您認(rèn)為您村近一年來哪些設(shè)施有改善？ （可多選）鄉(xiāng)村道路；飲用水；文體設(shè)施；幼兒園及小學(xué)；衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)施；公共廁所；垃圾整治；通寬帶；無改善。袀b7您對(duì)幫扶工作成效是否滿意？ 滿意；不滿意（理由是膅 ）祎b8.就您家而言，您希望獲得哪些方面的幫助？ （多選，按重要性排序）資金支

10、持；勞動(dòng)力技能培訓(xùn)；危房改造；醫(yī)療救助；子女教育；其他 袂O薆附表貧困戶家庭收入情況及幫扶措施調(diào)查莄收入項(xiàng)目薁訪談?wù){(diào)查記錄（請(qǐng)調(diào)研員根據(jù)提示項(xiàng)目詳細(xì)記錄）聿家庭經(jīng)營(yíng)性收入（a1=b1-b2）:羇肆元蚄【請(qǐng)?jiān)诖擞涗浄N植、養(yǎng)殖或家庭經(jīng)營(yíng)超市、商店、小賣部、飯店、幼兒園、養(yǎng)老院、工廠、建筑隊(duì)、貨車運(yùn)輸、客車運(yùn)輸?shù)仁杖肭闆r等信息】【注：在計(jì)算農(nóng)業(yè)生產(chǎn)純收入時(shí)，需減去作物種植中的各種農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)支出，包括購買種子、化肥、農(nóng)藥，灌溉、租用農(nóng)機(jī)、雇工等】莈蒄蒃品種腿播種面積（畝）蝿總產(chǎn)量（斤）芆市場(chǎng)價(jià)格（元/斤）膂總收入（元）祎家庭經(jīng)營(yíng)總收入（b1）蚄羈元荿種植業(yè)莇1：蒞羄葿2：養(yǎng)殖業(yè)品種出欄數(shù)量（頭/只）市場(chǎng)

11、價(jià)格（元/斤）總收入（元）1：2：其他家庭經(jīng)營(yíng)總支岀（b2）元種植業(yè)種子（元）化肥農(nóng)藥（元）雇工（元）機(jī)械灌溉（元）其他支出（元）總支出（元）養(yǎng)殖業(yè)仔畜（禽）（元）飼料（元）雇工（元）飼養(yǎng)設(shè)施建設(shè) 雇工（元）其他支出（元）總支出（元）其他工資性收入：元【請(qǐng)?jiān)诖擞涗浭杖胄畔ⅲ簞?wù)工所屬行業(yè)、一年務(wù)工天數(shù)、務(wù)工年收入等信息】【注：若為外地務(wù)工，則需扣房租、日常生活支出等相關(guān)花費(fèi)】務(wù)工務(wù)工人員單位時(shí)間務(wù)工收入（d1;元/ 月）務(wù)工時(shí)間（d2;外地務(wù)工支出月）（d3;元/年）務(wù)工純收入（c=d1x d2-d3;元/年）務(wù)工純收入12財(cái)產(chǎn)性收入（a3）:元【請(qǐng)?jiān)诖擞涗浲恋亓鬓D(zhuǎn)、股息、房租租金、利息等收入信

12、息】項(xiàng)目土地流轉(zhuǎn)入股分紅其他總收入（元）轉(zhuǎn)移性收入（a4）:元【請(qǐng)?jiān)诖擞涗浻H友贈(zèng)送收入、離退休金、贍養(yǎng)費(fèi)、救濟(jì)金、撫恤金、慰問金、低保補(bǔ)助、救災(zāi)扶貧和各種補(bǔ)貼收入（如耕地地力保護(hù)補(bǔ)貼、退耕還林補(bǔ)償款、林業(yè)補(bǔ)貼）等】項(xiàng)目補(bǔ)貼收 入低保 補(bǔ)助離退休金親友贈(zèng)送贍養(yǎng)費(fèi)其他總收入（元）家庭純收入：元家庭純收入=a1+a2+a3+a4幫扶措施享受項(xiàng)目類型具體措施發(fā)展生產(chǎn)易地搬遷生態(tài)補(bǔ)償發(fā)展教育保障兜底健康扶貧金融扶貧貸款情況：貸款銀行貸款金額貸款利率貸款周期貸款用途是否享受貼息貸款手續(xù)辦理情況：僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and r

13、esearch; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r StuctiepHFing, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ygmflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHM以下無正文UCnO 員 B3OBaTbCE 珥gkjomm epqeckux僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerzei Zwecken v