超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率持續(xù)改進(jìn)(修正)

1、. XXX人民醫(yī)院超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率持續(xù)改進(jìn)PDCA執(zhí)行書(shū)小組名稱(chēng)：XXX人民醫(yī)院超聲科醫(yī)療質(zhì)量控制小組改進(jìn)課題名稱(chēng)：超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率質(zhì)量評(píng)估課題類(lèi)型：持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)時(shí)間：2017年10月3日至2017年10月31日一、活動(dòng)要求：以病人為中心，圍繞等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則。持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)保證好超聲診斷與臨床術(shù)后病理診斷的準(zhǔn)確性及確保醫(yī)療和安全二、檢查反應(yīng)問(wèn)題：1、超聲報(bào)告診斷率合格率低，達(dá)不到質(zhì)控指標(biāo)要求2、超聲漏診率高高，有些診斷出現(xiàn)常規(guī)性漏診，操超聲診斷無(wú)法滿足臨床需要，不能幫臨床解決一些棘手的問(wèn)題三、7-9月數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析：（1）、7-9月報(bào)告合格率統(tǒng)計(jì)

2、月份總數(shù)超聲診斷與臨床診斷符合數(shù)目超聲診斷與病理診斷符合數(shù)超聲診斷與手術(shù)診斷符合數(shù)合格率76361626297.88%87069656996.67%98581798194.51%（2）、7-9月各種不符合類(lèi)型數(shù)量統(tǒng)計(jì)：超聲診斷與臨床診斷符合數(shù)目7超聲診斷與病理診斷符合數(shù)12超聲診斷與手術(shù)診斷符合數(shù)6不合格總數(shù)25超聲、術(shù)后病理診斷符合率質(zhì)量控制PDCA循環(huán)1.P（評(píng)審內(nèi)容改進(jìn)計(jì)劃）1.1控制目標(biāo)：v 按二甲要求對(duì)超聲、術(shù)后病理診斷進(jìn)行質(zhì)量管理及原因分析，提出整改措施。v 每月隨機(jī)抽取60-80份超聲報(bào)告，對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。v 提高超聲報(bào)告的質(zhì)量，確保超聲、術(shù)后病理診斷準(zhǔn)確，最大限度的減少符合

3、率的不合格率（5%）。1.2分析原因：（1）、醫(yī)生自身對(duì)疾病類(lèi)型的超聲表現(xiàn)不熟悉；（2）、病人數(shù)量多，疏忽了對(duì)典型超聲圖像的觀察；（3）、對(duì)疾病的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)把握不到位；（4）、對(duì)病種的臨床表現(xiàn)不熟悉；（5）、醫(yī)生在檢查中忽略了對(duì)病史的詢問(wèn)；（6）、臨床醫(yī)生對(duì)超聲申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 ；（7）、醫(yī)生沒(méi)有結(jié)合病人的其他影像資料綜合分析判斷；（8）、新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差；（9）、醫(yī)生對(duì)病人病情的隨訪不到位；（10）、工作環(huán)境嘈雜。影響超聲、術(shù)后病理診斷符合率原因分析超聲符合率低不合格外界因素醫(yī)生原因?qū)膊〉某曉\斷標(biāo)準(zhǔn)把握不到位臨床醫(yī)生對(duì)超聲申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范醫(yī)生習(xí)慣因素新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差

4、報(bào)告敘述速度過(guò)快，打字員打錯(cuò)報(bào)告其他因素醫(yī)生沒(méi)有結(jié)合病人的其他影像資料綜合分析判斷工作環(huán)境嘈雜對(duì)病種的臨床表現(xiàn)不熟悉醫(yī)生在檢查中忽略了對(duì)病史的詢問(wèn)醫(yī)生自身對(duì)疾病類(lèi)型的超聲表現(xiàn)不熟悉醫(yī)生對(duì)病人病情的隨訪不到位1.3導(dǎo)致報(bào)告不合格原因細(xì)化分析不合格原因數(shù)量醫(yī)生自身對(duì)疾病類(lèi)型的超聲表現(xiàn)不熟悉4對(duì)疾病的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)把握不到位1對(duì)病種的臨床表現(xiàn)不熟悉2醫(yī)生在檢查中忽略了對(duì)病史的詢問(wèn)5臨床醫(yī)生對(duì)超聲申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范2醫(yī)生沒(méi)有結(jié)合病人的其他影像資料綜1新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差0醫(yī)生對(duì)病人病情的隨訪不到位5工作環(huán)境嘈雜5 針對(duì)上述原因所占比分析，醫(yī)生對(duì)病人病情的隨訪不到位為首要原因，其次為醫(yī)生自身對(duì)疾病類(lèi)

5、型的超聲表現(xiàn)不熟悉較突出。故在接下來(lái)中會(huì)針對(duì)以上三點(diǎn)來(lái)實(shí)施。123456789101112131415161718192021222324252627282930制度學(xué)習(xí)符合率自查質(zhì)控小組檢查反饋分析總結(jié)階段2. D（實(shí)施）2.1加強(qiáng)超聲圖像質(zhì)量管控主要對(duì)策（1）強(qiáng)調(diào)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化超聲圖像分析的重要性（2）強(qiáng)調(diào)對(duì)超聲與臨床病史結(jié)合的重要性（3）每個(gè)月對(duì)超聲報(bào)告進(jìn)行隨機(jī)抽查、總結(jié)分析及科室點(diǎn)評(píng)（4）針對(duì)性學(xué)習(xí)：各臟器超聲異常表現(xiàn)進(jìn)行培訓(xùn)和考核（4）單獨(dú)與符合率較低的醫(yī)生談話（5）強(qiáng)化制度建設(shè)，加強(qiáng)日常監(jiān)督項(xiàng)目完成數(shù)10月制度學(xué)習(xí)符合率自查質(zhì)控小組檢查反饋分析其他總結(jié)合計(jì)2-6日100%4-14日

6、15份10-20日30份18-27日30份無(wú)28-31日60份3.C（檢查）2017年10月圖像質(zhì)量不合格率統(tǒng)計(jì)表月份總數(shù)超聲診斷與臨床診斷符合數(shù)目超聲診斷與病理診斷符合數(shù)超聲診斷與手術(shù)診斷符合數(shù)合格率107123296.71%2017年7月至2017年10月圖像質(zhì)量合格率比較直方圖2017年7-10月超聲、臨床術(shù)后病理診斷不符合數(shù)比較表持續(xù)改進(jìn)措施（Action）v 堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化臟器切面采集；要求每位醫(yī)生認(rèn)真對(duì)各個(gè)臟器的標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行掃差，降低不符合率，提高超聲診斷的合格率。v 堅(jiān)持每個(gè)月對(duì)每位醫(yī)生的超聲診斷符合率進(jìn)行抽查，并在科室月質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，并把它列為科室考核指標(biāo)之一。7-10月各項(xiàng)指

7、標(biāo)對(duì)比超聲診斷與臨床診斷不符合率超聲診斷與病理診斷不符合率超聲診斷與手術(shù)診斷不符合率7月3.17%1.59%1.59%8月1.25%6.25%1.25%9月4.71%7.06%4.71%10月11.27%4.23%2.82%各項(xiàng)指標(biāo)走勢(shì)圖針對(duì)各項(xiàng)原因，統(tǒng)計(jì)后可得一下表格及圖像7月8月9月10月醫(yī)生自身對(duì)疾病類(lèi)型的超聲表現(xiàn)不熟悉1210對(duì)疾病的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)把握不到位0120對(duì)病種的臨床表現(xiàn)不熟悉2111醫(yī)生在檢查中忽略了對(duì)病史的詢問(wèn)0001臨床醫(yī)生對(duì)超聲申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范1100醫(yī)生沒(méi)有結(jié)合病人的其他影像資料綜6432新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差1000醫(yī)生對(duì)病人病情的隨訪不到位2100工作環(huán)境嘈雜32