腦出血病人的護理查房

1、腦出血病人的護理查房內(nèi)1科病房 周娟主要內(nèi)容w概述w病歷匯報w護理診斷w護理措施w效果評價w健康教育概述 1.定義 2.病因 3.發(fā)病機制 4.分型及臨床表現(xiàn)定義 腦出血系指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的2030。大腦半球出血占腦出血的80.病因 1.高血壓并發(fā)細小動脈硬化：最常見 2.顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤 3.腦動靜脈畸形：血管壁發(fā)育異常 4.其他：腦動脈炎.血液病.抗凝及溶栓治療等發(fā)病機制 腦出血的發(fā)病主要是在原發(fā)性高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，體力過度和情緒改變等的外加因素使血壓進一步驟升所致.分型 1.基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血

2、血腫即位于基底節(jié)。殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約5060。 丘腦出血：占腦出血20。 尾狀核頭出血 2.腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的510。 3.腦橋出血：約占腦出血的10。 4.小腦出血：約占小腦出血10。 5.腦室出血：約占腦出血35 臨床表現(xiàn)腦出血的癥狀與出血的部位，出血量，出血速度，血腫大小及患者的一般情況等有關(guān)，通常表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛，惡心嘔吐，言語不清，小便失禁，肢體活動障礙和意識障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血，丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。典型的基底

3、節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈頭痛，同時伴有惡心嘔吐，小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時可有出血一側(cè)的面癱和對側(cè)肢體癱，而大量時可迅速出現(xiàn)意識障礙，四肢癱瘓，眼球固定，危及生命。小腦出血多表現(xiàn)為頭痛，眩暈，嘔吐，構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷，死亡。體查時可發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征。CT檢查見腦實質(zhì)高密度陰影，腦脊液為血性。病歷匯報入院時間：2013年9月24日病人床號：32床病人姓名：魏漢焰年齡：67歲

4、診斷：1.腦出血破入腦室2高血壓3級極高危入院生命體征：T36P75次/分R18次/分BP150/100Hg既往史：高血壓病例匯報l 入院3小時前患者于起床解小便后，突發(fā)右側(cè)肢體無力摔倒被家屬發(fā)現(xiàn)伴失語，繼而出現(xiàn)惡心.嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血無嘔咖啡色胃內(nèi)容物，遂由家屬送入我院。入院時呈嗜睡狀，失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為1.5對光反射減弱，右側(cè)肢體活動障礙，右側(cè)肢體肌力0級。頭顱CT示：左側(cè)丘腦腦出血潰入腦室。病例匯報：輔助檢查 頭顱CT：示左側(cè)丘腦腦出血潰入腦室 心電圖：陣發(fā)性快速房顫 生化檢查正常 尿常規(guī)正常 胸片：示主動脈硬化 心臟彩超，肝膽腺胰泌尿系B超：1.右腎囊腫2.雙腎

5、結(jié)石3.左室壁增厚4.左心舒張功能減低5.三尖瓣中量反流，二尖瓣.主動脈瓣少量反流病例匯報：治療 給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，營養(yǎng)腦細胞，維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測生命體征，吸氧，留置導(dǎo)尿等治療護理診斷 1.軀體活動障礙：與肢體運動障礙有關(guān) 2.生活自理缺陷：與肢體運動障礙有關(guān) 3.語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關(guān) 4.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān) 5焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 6有便秘危險：與癱瘓長期臥床有關(guān) 7潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血，尿路感染護理措施軀體活動障礙 保持肢體功能為，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動度，防止肌肉萎縮； 肢體功能鍛煉護理：1.按摩

6、，每日2次，每次1520分鐘，上肢從手指開始至前臂，肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿，大腿，髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)一周，按摩要輕柔，緩慢有節(jié)律地進行； 在床上活動癱瘓肢體：鼓勵患者鍛煉患肢，做各種活動； 安全護理：防止墜床和跌倒，確保安全，要求24小時不間斷陪護，予以床欄；生活自理缺陷（1）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。肢體。語言溝通障礙1).說話時用短而清楚的句子說話時用短而清楚的句子,速度比正常緩慢點速度比正常緩慢點. 2).鼓勵說話鼓勵說話,不要強逼不要強逼,發(fā)問時用簡單直接的問發(fā)問時用簡單直

7、接的問題題,使病人能答使病人能答“是是”或或“不是不是” 3).對于有嚴重溝通問題者對于有嚴重溝通問題者,可以用手勢及面部表可以用手勢及面部表情表達你的意見情表達你的意見,亦可鼓勵病人用手勢去溝通亦可鼓勵病人用手勢去溝通. 4).每次與病人交談時每次與病人交談時,要給予足夠時間讓他思考要給予足夠時間讓他思考 組織說話內(nèi)容組織說話內(nèi)容. 5).用他熟悉的名稱及術(shù)語跟他交談用他熟悉的名稱及術(shù)語跟他交談. 有皮膚完整性受損的危險 1）每）每23小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。續(xù)受壓。 2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

8、3）在骶尾部褥瘡周圍涂紅花酒精，并按摩皮）在骶尾部褥瘡周圍涂紅花酒精，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)，促進愈合。膚，以改善血液循環(huán)，促進愈合。11/16/2021焦慮1）向病人講解疾病的相關(guān)知識。）向病人講解疾病的相關(guān)知識。 2）多與患者交流，鼓勵患者說出）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。自己的想法。 3）讓同病房的已康復(fù)的病人給其）讓同病房的已康復(fù)的病人給其 現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?，F(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。有便秘的危險（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。促進排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚）用手在臍周順時針按摩，每晚12次，每次次，每

9、次1530分鐘。分鐘。（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。疝或再次出血。潛在并發(fā)癥 * *再出血再出血：1.1.嚴密控制血壓，嚴密控制血壓，避免血壓過高。避免血壓過高。 2. 2.密切觀察生命體征密切觀察生命體征. .意識意識. .瞳瞳孔的變化，如有異常立即報告孔的變化，如有異常立即報告醫(yī)生。醫(yī)生。3.3.避免搬動：病情危重避免搬動：病情危重者發(fā)病初者發(fā)病初242448小時內(nèi)避免搬小時內(nèi)避免搬動，動，12小時內(nèi)避免大幅度翻身小時內(nèi)避免大幅度翻身。4.減少刺激：環(huán)境安靜，集減少刺激：環(huán)境

10、安靜，集中進行各項護理操作，保持大中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽，打噴嚏等?？人?，打噴嚏等。 * *腦疝：要特別注意防止顱內(nèi)壓突然增高，對病人的意識狀態(tài)進行嚴密的動態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大表示顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大表示腦疝形成。如發(fā)現(xiàn)煩躁不安，頻繁嘔吐，意識障礙進行性加重，雙側(cè)瞳孔大小不等，血壓進行性升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則這是腦疝的前驅(qū)癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 * *上消化道出血上消化道出血：注意觀察有無呃注意觀察有無呃逆，上腹部飽脹逆，上腹部飽脹不適，胃痛不適，胃痛. .嘔血嘔血. .便血，尿量減少

11、便血，尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜給予保護胃黏膜的藥物，如：法的藥物，如：法莫替丁莫替丁. .奧美拉唑奧美拉唑等。等。* *尿路感染尿路感染：1.鼓鼓勵病人多飲水，勵病人多飲水，增加尿量，以防增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。和結(jié)石。2.保持保持會陰部清潔和干會陰部清潔和干燥。燥。3.做好引流做好引流管護理，每天更管護理，每天更換引流袋。換引流袋。效果評價 患者神志清楚，能發(fā)音，稍吐詞不清，食欲較前好轉(zhuǎn)；皮膚完好，未發(fā)生壓瘡，大便已解，心率暫時平穩(wěn)已停心電監(jiān)護，停氧氣，暫未出現(xiàn)再出血，病情較平穩(wěn)！健康教育v 避免情緒激動，去除不安，恐懼，憤怒，保持心情舒暢。v 飲食清淡，多吃含水分，纖維素的食物，忌辛辣等刺激性強的食物。v