手部血管解剖及臨床應(yīng)用實(shí)用教案

1、Contents手部血管解剖1動(dòng)靜脈血管的分類2指背側(cè)動(dòng)脈的臨床應(yīng)用3手指淺靜脈的臨床應(yīng)用4第1頁/共40頁第一頁，共40頁。手部血管手部血管(xugun)的認(rèn)知的認(rèn)知 手部的血管供應(yīng)主要(zhyo)來源 于尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈骨間前 動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈的分支， 這些血管在腕部形成動(dòng)脈 網(wǎng)，在掌部形成動(dòng)脈弓， 動(dòng)脈網(wǎng)與動(dòng)脈弓之間， 存在在更多交通支吻合， 構(gòu)成交通舒暢通道，保 證手在捏、持、抓、握等 多種功能位上仍保持充分 的血供第2頁/共40頁第二頁，共40頁。動(dòng)動(dòng)脈脈血血管管血管靜靜脈脈血血管管第3頁/共40頁第三頁，共40頁。動(dòng)脈動(dòng)脈腕掌網(wǎng)腕掌網(wǎng)腕背網(wǎng)腕背網(wǎng)掌淺弓掌淺弓掌深弓掌深弓掌背動(dòng)脈掌背動(dòng)

2、脈手指動(dòng)脈手指動(dòng)脈 第4頁/共40頁第四頁，共40頁。Table第5頁/共40頁第五頁，共40頁。(1)腕掌網(wǎng)：腕掌網(wǎng)位于旋前方肌遠(yuǎn)側(cè)。這個(gè)(zh ge)動(dòng)脈網(wǎng)的組成，近側(cè)的分支來自橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈和骨間前動(dòng)脈的腕掌支；遠(yuǎn)側(cè)的分支來自掌深弓的返支。第6頁/共40頁第六頁，共40頁。 (2)腕背網(wǎng)：腕背網(wǎng)位于伸肌 腱深面。這個(gè)動(dòng)脈網(wǎng)的組成(z chn)， 近側(cè)來自橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈和 骨間后動(dòng)脈的腕背支；遠(yuǎn)側(cè) 來自掌深弓的穿支。腕背網(wǎng) 發(fā)出第2、3、4掌背動(dòng)脈， 供應(yīng)相應(yīng)手指背側(cè)近端血運(yùn)。 當(dāng)腕背網(wǎng)損傷時(shí)，由于斷裂 后的掌深弓穿支易回縮至手 掌內(nèi)，造成拇收肌深面的血腫。 第7頁/共40頁第七頁，共40

3、頁。類類型型尺動(dòng)脈型橈正中尺動(dòng)脈型橈尺動(dòng)脈型正中尺動(dòng)脈型（3）掌淺弓：掌淺弓是手部?jī)纱髣?dòng)脈(dngmi)弓之一，血供來源以尺動(dòng)脈(dngmi)掌淺支為主，與橈動(dòng)脈(dngmi)的末梢分支之一(掌淺支、拇主要?jiǎng)用}(dngmi)或示指橈側(cè)動(dòng)脈(dngmi)吻合組成第8頁/共40頁第八頁，共40頁。Diagram完全(wnqun)型不完全(wnqun)型掌掌深深弓弓(4)掌深弓：掌深弓位于指深屈肌腱與骨間肌之間，其凸緣約比掌淺弓近1.5cm。掌深弓由橈動(dòng)脈掌深支與尺動(dòng)脈掌深支吻合(wnh)組成，由掌深弓發(fā)出較恒定的第2、3、4掌心動(dòng)脈，向遠(yuǎn)側(cè)行至相當(dāng)于掌指關(guān)節(jié)處，與指掌側(cè)總動(dòng)脈相吻合(wnh)。類型

4、第9頁/共40頁第九頁，共40頁。 (5)手指的動(dòng)脈：手 指的掌側(cè)和背側(cè)均有對(duì) 稱性分布的4條動(dòng)脈。 作為手指的血供來源(liyun)， 主要依靠管徑粗大的 掌側(cè)固有動(dòng)脈；細(xì)小 的背側(cè)動(dòng)脈所起的作 用較小。為此，在斷 指再植術(shù)時(shí)，僅需吻 合指掌側(cè)固有動(dòng)脈即 可。第10頁/共40頁第十頁，共40頁。 每個(gè)手指兩側(cè)(lin c)的指掌側(cè)固有動(dòng)脈的管徑也有規(guī)律性，即：橈側(cè)3個(gè)手指的尺側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈的管徑較粗，而尺側(cè)2個(gè)手指的動(dòng)脈則以橈側(cè)的較粗。斷指再植時(shí)，可依據(jù)上述規(guī)律，優(yōu)先吻接血供占優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈。第11頁/共40頁第十一頁，共40頁。 手指外傷(wishng)是手外科最常見的損失之一，手指皮膚缺

5、損、肌腱骨質(zhì)外露，常常需要選擇合適術(shù)式進(jìn)行修復(fù)，下面我們我來一起探討一下關(guān)于手部指固有動(dòng)脈的一些臨床案例：李強(qiáng)，男，三十二歲，因機(jī)器傷致左示指中節(jié)指背皮膚軟組織缺損肌腱外露三小時(shí)入院，術(shù)前術(shù)后第12頁/共40頁第十二頁，共40頁。術(shù)前討論術(shù)前討論(toln) 手指皮膚缺損的修復(fù)方法：手指皮膚缺損的手術(shù)修復(fù)方法眾多，主要根據(jù)“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小，成活率高，操作簡(jiǎn)單易行”的原則針對(duì)患者損傷的程度選擇合適(hsh)的術(shù)式。推進(jìn)皮瓣僅適宜修復(fù)指端小面積皮膚缺損。對(duì)于帶蒂的鄰指皮瓣、大魚際皮瓣，雖然供區(qū)皮膚質(zhì)地較好，但存在傷指長(zhǎng)時(shí)間固定，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，而且需要二次手術(shù)斷蒂，住院時(shí)間長(zhǎng)。指

6、動(dòng)脈逆行島狀皮瓣需犧牲手指一側(cè)的指動(dòng)脈，損傷較大。掌背動(dòng)脈皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于指蹼近側(cè)1.5cm，旋轉(zhuǎn)弧度小，適宜修復(fù)近節(jié)、中節(jié)的皮膚缺損，掌背遺留較大手術(shù)瘢痕，且部分患者第3、4掌背動(dòng)脈缺如，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。髂腹股溝皮瓣質(zhì)地差，皮瓣臃腫，需要多次手術(shù)修形，主要用于手指皮膚脫套傷、指再造手術(shù)。指動(dòng)脈背側(cè)支逆行島狀皮瓣由于不損傷指固有動(dòng)脈，損傷小，以近節(jié)或中節(jié)指背固有動(dòng)脈背側(cè)支為蒂，適宜修復(fù)末節(jié)指腹較大面積皮膚缺損，術(shù)后指腹飽滿，外形佳，也適宜修復(fù)中節(jié)指背皮膚缺損。第13頁/共40頁第十三頁，共40頁。優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)(yudin) 1、指固有動(dòng)脈背側(cè)支在手指恒定穿出，變異少，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇較隨意，皮瓣設(shè)計(jì)相對(duì)掌

7、背皮瓣容易。 2.血管(xugun)蒂部較短，供區(qū)與受區(qū)相鄰，不破壞指動(dòng)脈，損傷小。 3.手術(shù)操作層次較淺，解剖清晰，手術(shù)操作簡(jiǎn)便。 4.皮瓣質(zhì)地、色澤，受供區(qū)相似。第14頁/共40頁第十四頁，共40頁。缺點(diǎn)缺點(diǎn)(qudin) 1.術(shù)后指背留有瘢痕，影響(yngxing)美觀。 2.術(shù)后皮瓣兩點(diǎn)辨別覺5-10cm,重建手指感覺差。第15頁/共40頁第十五頁，共40頁。皮瓣設(shè)計(jì)皮瓣設(shè)計(jì)(shj) 根據(jù)(gnj)創(chuàng)面大小在近節(jié)或中節(jié)指背皮膚設(shè)計(jì)略大于創(chuàng)面的皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)成水滴形，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇最靠近創(chuàng)面近點(diǎn)的一側(cè)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的選擇需注意旋轉(zhuǎn)點(diǎn)周圍皮膚有無輾挫傷，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不要越過手指?jìng)?cè)中線。拇指旋轉(zhuǎn)點(diǎn)盡量

8、選擇在拇指橈側(cè)，避免虎口攣縮指動(dòng)脈背側(cè)支的穿出點(diǎn)及其走行方向作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)及軸線。第16頁/共40頁第十六頁，共40頁。皮瓣切取皮瓣切取 血管蒂部向兩側(cè)銳性剝離，保證血管蒂周圍有寬約血管蒂部向兩側(cè)銳性剝離，保證血管蒂周圍有寬約0.5cm0.5cm以以上的筋膜組織，不必刻意顯露指背動(dòng)脈背側(cè)支。松止血帶，上的筋膜組織，不必刻意顯露指背動(dòng)脈背側(cè)支。松止血帶，觀察觀察(gunch)(gunch)皮瓣血運(yùn)，如皮瓣邊緣滲血活躍，即可逆向皮瓣血運(yùn)，如皮瓣邊緣滲血活躍，即可逆向旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面，皮瓣和創(chuàng)緣作間斷縫合，注意蒂部不能成旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面，皮瓣和創(chuàng)緣作間斷縫合，注意蒂部不能成銳角、扭曲或過緊過松。前臂內(nèi)

9、側(cè)取皮，剔除皮下組織覆蓋銳角、扭曲或過緊過松。前臂內(nèi)側(cè)取皮，剔除皮下組織覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，打包加壓包扎，取皮區(qū)拉攏縫合。供區(qū)創(chuàng)面，打包加壓包扎，取皮區(qū)拉攏縫合。第17頁/共40頁第十七頁，共40頁。手手指指靜靜脈脈靜脈靜脈手手掌掌靜靜脈脈第18頁/共40頁第十八頁，共40頁。手部靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)手部靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)(jigu)特點(diǎn)特點(diǎn) 1.深層靜脈(jngmi)細(xì)小，淺部靜脈(jngmi)粗大； 2.掌側(cè)靜脈(jngmi)細(xì)小，背側(cè)靜脈(jngmi)較粗； 3.遠(yuǎn)側(cè)靜脈(jngmi)血流向近側(cè)，掌側(cè)靜脈(jngmi)血流向背側(cè)， 4.深部靜脈(jngmi)血流向淺部。第19頁/共40頁第十九頁，共40頁。

10、手指手指(shuzh)靜脈靜脈手指(shuzh)靜脈深靜脈深靜脈(jngmi)淺靜脈交通支交通支第20頁/共40頁第二十頁，共40頁。手掌(shuzhng)淺靜脈手掌(shuzhng)深靜脈手掌深淺(shnqin)交通支靜脈手手掌掌靜靜脈脈第21頁/共40頁第二十一頁，共40頁。 手的淺靜脈在背側(cè)，遠(yuǎn)較深靜脈重要，最后回流至頭靜脈及貴要靜脈，是斷指再植或拇（手）指再造的主要血液回流通道。說到這個(gè)斷指再植下面來跟大家一起共同學(xué)習(xí)(xux)一下：第22頁/共40頁第二十二頁，共40頁。1、 完全離斷型；不完全離斷型。2、 完全離斷：無連續(xù)(linx)或無生機(jī)組織連續(xù)(linx)。3、不完全離斷：小

11、于斷面截面積 1/4；周徑 1/8。第23頁/共40頁第二十三頁，共40頁。按傷情按傷情(shn qn)分類分類第24頁/共40頁第二十四頁，共40頁。斷肢斷肢(dun zh)再植再植的順序的順序第25頁/共40頁第二十五頁，共40頁。1、吻合前先讓動(dòng)脈噴血；、吻合前先讓動(dòng)脈噴血；2、預(yù)防痙攣用、預(yù)防痙攣用3%罌粟堿局部注射；罌粟堿局部注射；3、 防止扭曲，張力防止扭曲，張力(zhngl)適中：以斷端間距適中：以斷端間距 0.81.0cm或最大牽拉長(zhǎng)度的或最大牽拉長(zhǎng)度的1/2為佳。為佳。4、 短缺短缺2cm，應(yīng)做血管移植；，應(yīng)做血管移植； （移植長(zhǎng)度應(yīng)長(zhǎng)（移植長(zhǎng)度應(yīng)長(zhǎng)1cm)。5、動(dòng)靜脈比例、

12、動(dòng)靜脈比例1 ：2或或2 ：3。斷肢斷肢(dun zh)再植注意事項(xiàng)再植注意事項(xiàng)第26頁/共40頁第二十六頁，共40頁。、一般要求兩端截短、一般要求兩端截短mm,小兒小兒mm左右。左右。、盡量保證關(guān)節(jié)、盡量保證關(guān)節(jié)(gunji)完整，或半關(guān)節(jié)完整，或半關(guān)節(jié)(gunji)成形。成形。、除拇指掌指關(guān)節(jié)、除拇指掌指關(guān)節(jié)(gunji)外，一般不做關(guān)節(jié)外，一般不做關(guān)節(jié)(gunji)融合。融合。、小兒應(yīng)保留骨骺及近關(guān)節(jié)、小兒應(yīng)保留骨骺及近關(guān)節(jié)(gunji)部。部。、骨關(guān)節(jié)、骨關(guān)節(jié)(gunji)缺損有條件應(yīng)一期重建。缺損有條件應(yīng)一期重建。第27頁/共40頁第二十七頁，共40頁。常見方式為：以內(nèi)固定為主?？v向

13、貫穿克氏針法；交叉克氏針法；微型鋼板法； 鋼絲法；微型螺釘法；經(jīng)驗(yàn)以縱向貫穿克氏針法較簡(jiǎn)便(jinbin)實(shí)用。原則：固定穩(wěn)定，省時(shí)簡(jiǎn)便(jinbin)，破壞性小。第28頁/共40頁第二十八頁，共40頁。1、固定前需將指骨兩斷端挫平，穿針需選準(zhǔn)中心點(diǎn)，兩斷端間避、固定前需將指骨兩斷端挫平，穿針需選準(zhǔn)中心點(diǎn)，兩斷端間避免軟組織嵌入，固定后應(yīng)縱向用力合攏，防止旋轉(zhuǎn)免軟組織嵌入，固定后應(yīng)縱向用力合攏，防止旋轉(zhuǎn)(xunzhun)、歪斜。歪斜。2、粉碎性或骨缺損應(yīng)盡量保留骨組織完整，必要時(shí)可采用一期骨、粉碎性或骨缺損應(yīng)盡量保留骨組織完整，必要時(shí)可采用一期骨移植。移植。3、關(guān)節(jié)或半關(guān)節(jié)成形應(yīng)盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊

14、及周圍組織。關(guān)節(jié)缺損可、關(guān)節(jié)或半關(guān)節(jié)成形應(yīng)盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊及周圍組織。關(guān)節(jié)缺損可一期行關(guān)節(jié)移植重建。一期行關(guān)節(jié)移植重建。指骨固定指骨固定(gdng)注意點(diǎn)注意點(diǎn)第29頁/共40頁第二十九頁，共40頁。 根據(jù)(gnj)再植順序，一般按指伸肌腱指深屈肌腱指淺屈肌腱的順序?；囂帒?yīng)修復(fù)滑車。修復(fù)原則伸肌腱（25指）在中節(jié)指骨至止點(diǎn)處離斷 ，只修復(fù)中央腱；在掌指關(guān)節(jié)與近側(cè)指骨近側(cè)半離斷修復(fù)中央腱和側(cè)間束。止點(diǎn)撕裂應(yīng)固定指骨或鋼絲固定。方式 “”字或“U”型縫合。第30頁/共40頁第三十頁，共40頁。第31頁/共40頁第三十一頁，共40頁。、無論采用何種方式縫合，應(yīng)將兩斷端修剪整齊，、無論采用何種方式縫合

15、，應(yīng)將兩斷端修剪整齊，對(duì)合時(shí)避免扭曲。對(duì)合時(shí)避免扭曲。、張力在縫合前應(yīng)調(diào)整、張力在縫合前應(yīng)調(diào)整(tiozhng)好，以手靜息位好，以手靜息位張力或臨張力或臨指張力為標(biāo)準(zhǔn)。指張力為標(biāo)準(zhǔn)。、縫合后將肌腱吻合口用、縫合后將肌腱吻合口用9 0的線環(huán)繞縫合，消的線環(huán)繞縫合，消滅粗糙面。滅粗糙面。、有條件將腱鞘一期修復(fù)。、有條件將腱鞘一期修復(fù)。肌腱肌腱(jjin)縫合注意點(diǎn)縫合注意點(diǎn)第32頁/共40頁第三十二頁，共40頁。 隨著再植研究的深入，指神經(jīng)的作用越來越受到人們的重視，有人對(duì)不修復(fù)、修復(fù)一側(cè)或兩側(cè)做隨訪比較， 結(jié)論：凡兩側(cè)修復(fù)指痛、溫、觸覺恢復(fù)快，兩點(diǎn)辯別覺精度高，外觀(wigun)飽滿，出汗良好

16、。單側(cè)或不吻合差。 指神經(jīng)指神經(jīng)(shnjng)的修復(fù)的修復(fù)第33頁/共40頁第三十三頁，共40頁。 指靜脈(jngmi)修復(fù) 根據(jù)標(biāo)志尋找。 修剪挫傷血管壁至正常段。 剝離 35mm外膜。 清除腔內(nèi)血塊、異物，沖洗。吻合（方法自選）原則 口徑相當(dāng)； 避免騎跨、銳角或扭曲(ni q)； 張力適中 防止皮膚縫合壓迫血管。 第34頁/共40頁第三十四頁，共40頁。、清創(chuàng)時(shí)應(yīng)先將皮膚、清創(chuàng)時(shí)應(yīng)先將皮膚(p f)與皮下靜脈層剝離開。與皮下靜脈層剝離開。、修剪外膜一定要徹底，斷端口的絲狀物盡量清除干凈。、修剪外膜一定要徹底，斷端口的絲狀物盡量清除干凈。3、縫針不能太密、太緊；應(yīng)均勻適度，以不滲漏血為佳。

17、、縫針不能太密、太緊；應(yīng)均勻適度，以不滲漏血為佳。4、縫畢先不剪線，做前后及左右壁的對(duì)應(yīng)牽拉試驗(yàn)或鉗夾、縫畢先不剪線，做前后及左右壁的對(duì)應(yīng)牽拉試驗(yàn)或鉗夾 過血試驗(yàn)確定血流通暢。過血試驗(yàn)確定血流通暢。靜脈靜脈(jngmi)修復(fù)注意點(diǎn)：修復(fù)注意點(diǎn)：第35頁/共40頁第三十五頁，共40頁。清創(chuàng)：首先分辨健康與非健康段界限清創(chuàng)：首先分辨健康與非健康段界限(jixin)； “紅線征紅線征”，“緞帶緞帶 征征”。剪除。剪除35mm的外膜；清除管腔內(nèi)異物、血凝塊及絮狀物。的外膜；清除管腔內(nèi)異物、血凝塊及絮狀物。血循環(huán)再通征象：鏡下勒血實(shí)驗(yàn)；血循環(huán)再通征象：鏡下勒血實(shí)驗(yàn)； 干癟變豐滿；干癟變豐滿； 蒼白變紅潤(rùn)

18、；蒼白變紅潤(rùn)； 指溫恢復(fù)；指溫恢復(fù)； 小切口出血。小切口出血。 指動(dòng)脈指動(dòng)脈(dngmi)的修復(fù)的修復(fù)第36頁/共40頁第三十六頁，共40頁。 動(dòng)脈痙攣：動(dòng)脈痙攣： 3%罌粟堿或罌粟堿或2%利多卡因外膜下或血利多卡因外膜下或血 管周圍注射，同時(shí)靜脈給藥。管周圍注射，同時(shí)靜脈給藥。 用顯微鑷子順行擠壓用顯微鑷子順行擠壓(j y)血管或用手由掌血管或用手由掌 向遠(yuǎn)端擠壓向遠(yuǎn)端擠壓(j y)。 40C溫鹽水濕附。溫鹽水濕附。動(dòng)脈栓塞：（清創(chuàng)不徹底、縫合質(zhì)量、高血凝狀態(tài)）。動(dòng)脈栓塞：（清創(chuàng)不徹底、縫合質(zhì)量、高血凝狀態(tài)）。 重新清創(chuàng)吻合或血管移植。重新清創(chuàng)吻合或血管移植。靜脈栓塞：剪除該段重新吻合。靜脈栓塞：剪除該段