急診醫(yī)學(xué)課件_4第四章__多器官功能障礙綜合征

1、第四章第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 戴飛飛戴飛飛主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概概 述述 1 病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 2 臨床特點(diǎn)及診斷臨床特點(diǎn)及診斷 3 治治 療療 4多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在是指在多種多種急性急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變24小時(shí)后小時(shí)后，同時(shí)同時(shí)或或序貫繼發(fā)序貫繼發(fā)2個(gè)或更多的重個(gè)或更多的重要器官出現(xiàn)的要器官出現(xiàn)的可逆性可逆性功能障礙功能障礙 惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭 發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀

2、態(tài) 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過(guò)24小時(shí)，多者為數(shù)日 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn) 病理變化缺乏特異性，器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征周榮斌單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過(guò)程，器官功能障礙和病理?yè)p害都是可逆的 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性 休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因

3、 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征周榮斌1器官功能障礙所器官功能障礙所致的相鄰器官并致的相鄰器官并發(fā)癥發(fā)癥 2多種病因作用分多種病因作用分別所致多個(gè)器官別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單功能障礙的簡(jiǎn)單相加相加 3如惡性腫瘤、系如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末全身性疾病終末期多器官功能受期多器官功能受累累 v MODS需排除的情況需排除的情況 MODS流行病學(xué)流行病學(xué)v器官功能發(fā)生率及衰竭次序器官功能發(fā)生率及衰竭次序多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征不同的命名 多

4、器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征不同的命名 誘發(fā)誘發(fā)MODS主要高危因素主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分 25分 長(zhǎng)期禁食 高危因素高危因素 營(yíng)養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過(guò)量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥病病 因因 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 膿毒癥膿毒癥 心肺復(fù)蘇后心肺復(fù)蘇后 嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù)大手術(shù) 感染性感染性非感染性非感染性MODSMODS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 二次打擊二次打擊或雙相預(yù)激或雙相預(yù)

5、激 組織缺血組織缺血再灌注損傷再灌注損傷 基因調(diào)控基因調(diào)控 細(xì)菌毒素細(xì)菌毒素 炎癥反應(yīng)失控炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障腸道屏障功能破壞功能破壞 MODSMODS機(jī)制學(xué)說(shuō) 組織器官低灌注組織器官低灌注 組 織缺氧 無(wú)氧代謝無(wú)氧代謝 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注損傷再灌注損傷 細(xì)胞功能障礙細(xì)胞功能障礙 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注導(dǎo)致的缺血再灌注導(dǎo)致的MODSMODS第一次打擊第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴(yán)重的嚴(yán)重的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康康 復(fù)復(fù) SIRS 康康 復(fù)復(fù) MODS MODS MO

6、DS的二次打擊學(xué)說(shuō)的二次打擊學(xué)說(shuō)胃腸道學(xué)說(shuō)胃腸道學(xué)說(shuō)腸壁缺血、粘膜上皮受損脫落腸壁缺血、粘膜上皮受損脫落 腸道營(yíng)養(yǎng)障礙腸道營(yíng)養(yǎng)障礙 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)腸道細(xì)菌、毒素移位腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙 加重全身炎癥反應(yīng)加重全身炎癥反應(yīng) MODS 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、缺血嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、缺血-再灌注再灌注炎癥失控假說(shuō)炎癥失控假說(shuō)正反饋正反饋形成惡形成惡性循環(huán)性循環(huán)炎細(xì)胞活化炎細(xì)胞活化中粒，淋巴，單核中粒，淋巴，單核-巨噬，巨噬， 血小板，內(nèi)皮細(xì)胞血小板，內(nèi)皮細(xì)胞SIRS 局部炎癥局部炎癥 MODS 嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)TNF，IL-1，IL-8 TXA2，PG

7、I2，LTs，PAF 肽類(lèi)，胺類(lèi)，粘附分子肽類(lèi)，胺類(lèi)，粘附分子 活性氧活性氧蛋白水解酶蛋白水解酶 SIRS SIRS概述概述指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程的臨床綜合征 全身炎癥全身炎癥 反應(yīng)綜合征反應(yīng)綜合征 SIRS提出提出臨床意義臨床意義 SIRS的提出是對(duì)感染、創(chuàng)傷和MODS認(rèn)識(shí)的重大突破MODS的臨床和基礎(chǔ)研究的重點(diǎn)從感染創(chuàng)傷本身轉(zhuǎn)移 到機(jī)體炎癥反應(yīng)； MODS的治療手段從控制感染、創(chuàng)傷，延伸到調(diào)節(jié)機(jī) 體炎癥反應(yīng)上； SIRS SIRS與與MODSMODS的關(guān)系的關(guān)系二、病理生理機(jī)制二、病理生理機(jī)制 SIRS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 免疫功能免疫功能 失失

8、調(diào)調(diào) 炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 激激 活活 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 釋釋 放放 生生 理理 效效 應(yīng)應(yīng) SIRS與與CARS促炎反應(yīng)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)SIRS促炎反應(yīng)促炎反應(yīng)促炎反應(yīng)促炎反應(yīng)促炎反應(yīng)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)促炎反應(yīng)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CARS促炎反應(yīng)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)SIRS的發(fā)展階段的發(fā)展階段 嚴(yán)重全身反應(yīng)期嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期 局局 部部 反反 應(yīng)應(yīng) 期期 過(guò)度免疫抑制期過(guò)度免疫抑制期 免疫功能紊亂期免疫功能紊亂期 SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1T 3838 或 3636 2R 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mm

9、Hg 3H R 9090次次/ /分分 4WBC 121210109 9/L /L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒細(xì)胞 0.10 0.10 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 多器官功能障礙綜合征周榮斌 MODS 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨臨 床床 特特 征征 有一定的有一定的時(shí)間間隔時(shí)間間隔 多是受損器官的多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官遠(yuǎn)隔器官 早期早期高高排低排低阻，晚期低排高阻阻，晚期低排高阻狀態(tài)狀態(tài) 持續(xù)性持續(xù)性高代謝高代謝狀態(tài)狀態(tài) 氧利用障礙氧利用障礙,氧供需矛盾氧供需矛盾突出突出 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 MODS 分分 類(lèi)類(lèi) 原發(fā)性原發(fā)性 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果 繼

10、發(fā)性繼發(fā)性 并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果 MODS 分 類(lèi)MODS 分分 型型 單相速發(fā)型單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型雙相遲發(fā)型 反復(fù)型反復(fù)型 1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙 3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS 2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙 MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1 期期2 2 期期3 3 期期4 4 期期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴(lài)性高動(dòng)力學(xué)休克，CO，水腫依賴(lài)血管活性

11、藥物維持血壓，水腫，SVO2呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 器官或系統(tǒng)器官或系統(tǒng)診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg

12、90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200200（已用或未用PEEP），X線(xiàn)胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP18mmHg18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)腎臟血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)505010109 9L L或減少2525，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)

13、骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSWGSW7 7分分MODS MODS 預(yù)預(yù) 后后 MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無(wú)有效，尚無(wú)有效特異治療方法，預(yù)后差特異治療方法，預(yù)后差累及臟器數(shù)累及臟器數(shù)死亡率（死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系 急診處理急診處理 控制原發(fā)病控制原發(fā)病 器官功能支持器官功能支持易受損器官保護(hù)易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素合理使用抗生素免疫調(diào)理治療免疫調(diào)理治療 連續(xù)性腎臟替代連續(xù)性腎臟替代 治療治療 中醫(yī)藥

14、治療中醫(yī)藥治療 MODSMODS治療治療 去除病因去除病因 控制原發(fā)病控制原發(fā)病v創(chuàng)傷、感染、休克、中毒等創(chuàng)傷、感染、休克、中毒等 感染灶處置：局部清創(chuàng)，通暢引流感染灶處置：局部清創(chuàng)，通暢引流 合理選用抗生素：合理選用抗生素： 經(jīng)驗(yàn)性用藥：聯(lián)合用藥或經(jīng)驗(yàn)性用藥：聯(lián)合用藥或”降階梯治療降階梯治療” 針對(duì)性用藥：根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果選用針對(duì)性用藥：根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果選用 真菌：高危因素真菌：高危因素+臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)循環(huán)支持循環(huán)支持 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇v維持有效血容量維持有效血容量v支持心臟有效的泵功能支持心臟有效的泵功能: :左心衰時(shí)左心衰時(shí)糾正缺氧糾正缺氧加強(qiáng)心肌收縮力加強(qiáng)心肌收縮力降低心臟前后負(fù)

15、荷降低心臟前后負(fù)荷(擴(kuò)血管、利尿劑擴(kuò)血管、利尿劑)輔助循環(huán)輔助循環(huán):主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)心室轉(zhuǎn)流心室轉(zhuǎn)流:左心室輔助裝置左心室輔助裝置(LVAI)、右心室輔助裝、右心室輔助裝置置(RVAI)心臟起搏器心臟起搏器器官功能支持器官功能支持-提高氧供提高氧供氧療機(jī)械通氣 補(bǔ)充循環(huán)血容量 增加血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞比容 器官功能支持器官功能支持-降低氧耗降低氧耗控制驚厥控制驚厥 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 呼吸支持呼吸支持 降降 溫溫 阻斷病程阻斷病程v炎癥平衡：激素，烏斯他汀等炎癥平衡：激素，烏斯他汀等 血液凈化：強(qiáng)大的凈化功能；血液凈化：強(qiáng)大的凈化功能； 調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡；調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡

16、； 組織間液置換作用；組織間液置換作用； 凝血平衡：高凝期：肝素；凝血平衡：高凝期：肝素； 纖溶期：小劑量肝素纖溶期：小劑量肝素 補(bǔ)充血小板、凝血因子、纖維原蛋白補(bǔ)充血小板、凝血因子、纖維原蛋白 免疫平衡：丙球球蛋白，胸腺肽等；免疫平衡：丙球球蛋白，胸腺肽等；臟器功能保護(hù)與支持臟器功能保護(hù)與支持肺肺v保持氣道通暢保持氣道通暢 祛痰劑、超聲霧化、氣管插管、氣管造口、加強(qiáng)氣道濕化和肺胞灌洗v氧氣治療氧氣治療 高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒v機(jī)械通氣機(jī)械通氣: :呼吸機(jī)輔助呼吸，盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸，盡早使用PEEPPEEP。v其他其他: : 糾正酸堿失衡、補(bǔ)充血容量、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)v加強(qiáng)氣道濕化及

17、肺泡灌洗加強(qiáng)氣道濕化及肺泡灌洗v少尿期少尿期: :嚴(yán)格限制入水量、防止高血鉀、控制高氮嚴(yán)格限制入水量、防止高血鉀、控制高氮質(zhì)血癥和酸中毒。質(zhì)血癥和酸中毒。v多尿期多尿期: :加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)液量為尿量的加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)液量為尿量的2/32/3，注意補(bǔ)，注意補(bǔ)鉀。鉀。v恢復(fù)期恢復(fù)期: :加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。v血液透析和持續(xù)動(dòng)靜脈超濾血液透析和持續(xù)動(dòng)靜脈超濾(CAVHD)(CAVHD)及血漿置換。及血漿置換。臟器功能保護(hù)與支持臟器功能保護(hù)與支持腎腎臟器功能保護(hù)與支持臟器功能保護(hù)與支持肝肝v補(bǔ)充足夠的熱量和輔以能量合劑，維持正常血容補(bǔ)充足夠的熱量和輔以能量合劑，維持正常血容量量, ,糾正低蛋白血癥。糾正低蛋

18、白血癥。v控制全身感染，抗生素選擇避免肝毒性。控制全身感染，抗生素選擇避免肝毒性。v肝臟支持系統(tǒng)肝臟支持系統(tǒng): :人工肝透析。人工肝透析。 生物人工肝(bioartificial liver，BAL)臟器功能保護(hù)與支持臟器功能保護(hù)與支持胃腸道胃腸道 防治應(yīng)激性潰瘍防治應(yīng)激性潰瘍v控制膿毒血癥，矯正酸堿平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，胃腸控制膿毒血癥，矯正酸堿平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，胃腸減壓。減壓。vH2H2受體拮抗劑或受體拮抗劑或PPIPPI。v不一定需要抗酸治療。不一定需要抗酸治療。v生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素: :善得定、施他寧治療胃腸道出血。善得定、施他寧治療胃腸道出血。 多器官功能障礙綜合征周榮斌中醫(yī)藥支持中醫(yī)藥支持v大承氣湯大承氣湯: :降低腸道毛細(xì)血管通透性，減少炎癥滲出；保護(hù)腸粘膜屏障，阻止腸道細(xì)菌及毒素移位；促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，加速腸道細(xì)菌及毒素排出體外；改善腸道血運(yùn)，增加腸血流量，改善低灌注狀態(tài)；有明顯抗大腸桿菌等革蘭陰性桿菌作用；促進(jìn)膽汁分泌和膽囊收縮，松