醫(yī)院醫(yī)院績效考核方案

1、醫(yī)院績效考核方案目錄績效考核管理委員工作章程 3*醫(yī)院績效考核管理辦法（暫行） 4第一條績效考核管理意義 4第二條 績效考核目的 4第三條績效考核組織機構 4第四條 績效考核實施手段 4（一）計算機信息化管理 錯誤！未定義書簽。（二）個人績效檔案管理 錯誤！未定義書簽。第五條績效考核項目 4（一）科室績效考核項目 41、平衡計分卡（權重百分制） 52、關鍵績效考核指標（KPI） 5（二）個人績效考核 錯誤！未定義書簽。第六條 對科主任（含護士長）及以上干部的職務考核 錯誤！未定義書簽。第七條醫(yī)德醫(yī)風考核 錯誤！未定義書簽。第八條績效考核辦法 6第九條雙重扣分與一票否決 6第十條獎懲 7*醫(yī)院醫(yī)

2、療事故、醫(yī)療糾紛處理機責任追究制度 錯誤！未定義書簽。第一章總則 錯誤！未定義書簽。第二章醫(yī)療糾紛的處理 錯誤！未定義書簽。第三章醫(yī)療糾紛評析 錯誤！未定義書簽。第四章醫(yī)療糾紛性質的認定 錯誤！未定義書簽。第五章醫(yī)療糾紛責任人的處理 錯誤！未定義書簽。第六章管理者的責任 錯誤！未定義書簽。第七章醫(yī)療糾紛、事故的備案登記 錯誤！未定義書簽。第八章附則 錯誤！未定義書簽。關于加強考勤管理的通知 錯誤！未定義書簽。*院醫(yī)療質量管理方案（修訂稿） 7第一章總則 7第二章考核辦法 7第三章獎勵 8第四章罰則 8第五章附則 12*醫(yī)院職工獎懲條例 錯誤！未定義書簽。一、總則 錯誤！未定義書簽。二、獎勵 錯

3、誤！未定義書簽。三、處罰 錯誤！未定義書簽。四、獎懲審批 錯誤！未定義書簽。五、附則 錯誤！未定義書簽。*醫(yī)院醫(yī)德考評實施方案（試行） 錯誤！未定義書簽。一、指導思想 錯誤！未定義書簽。二、組織領導及職責 錯誤！未定義書簽。三、考評范圍 錯誤！未定義書簽。四、考評標準 錯誤！未定義書簽。五、考評的方法步驟及原則要求 錯誤！未定義書簽。1、方法與步驟 錯誤！未定義書簽。2、考評原則及要求 錯誤！未定義書簽。六、考評等次的評定 錯誤！未定義書簽。七、建立醫(yī)德檔案 錯誤！未定義書簽。八、考評結果應用 錯誤！未定義書簽。關于醫(yī)德考評工作的會議紀要 錯誤！未定義書簽。一、確定對醫(yī)療糾紛的醫(yī)德考評扣分問題

4、 錯誤！未定義書簽。（一）對2009年度結案的醫(yī)療糾紛進行確認 錯誤！未定義書簽。（二）細化醫(yī)德考評扣分標準 錯誤！未定義書簽。（三）對醫(yī)療糾紛的績效考核問題 錯誤！未定義書簽。二、進一步明確醫(yī)德考評加、扣分問題 錯誤！未定義書簽。（一）突發(fā)事件醫(yī)療搶救的加分界定 錯誤！未定義書簽。（二）表彰加分的界定 錯誤！未定義書簽。三、確定出勤率的年度考核問題 錯誤！未定義書簽。（一）病假 錯誤！未定義書簽。（二）事假 錯誤！未定義書簽。（三）全年病、事假累計或超過 180天的，不參加年度考核。錯誤！未定義書簽。四、補增醫(yī)德考評工作領導小組成員 錯誤！未定義書簽。績效考核管理委員工作章程第一條 醫(yī)院績效

5、考核管理小組在醫(yī)院院長的直接領導下開展工作，主要對醫(yī)院績效考核目標值實施有效評估。第二條績效考核管理小組組織結構1堅持公開、公平原則，堅持民主集中制和規(guī)范管理原則，有效落實績效考核標的，促進 醫(yī)院內部管理持續(xù)、健康發(fā)展。2、通過不斷修訂、完善醫(yī)院績效考核制度，進一步加強績效考核的實效工作，充分發(fā)揮績 效考核的激勵作用。第三條績效考核管理小組組成結構1、組長：2、副組長：3、成 員：黨辦、醫(yī)務部、護理部、財務部、感染管理辦公室、藥品管理部、醫(yī)保辦公室、運營辦公室等部門的負責人。4、績效考核管理委員會的行政協(xié)調事務由承擔績效考核行政職能的部門運營辦公室負責。第四條績效考核管理小組的主要工作任務1建

6、立、健全醫(yī)院績效考核管理體系，對相關部門提出的績效考核項目與標準進行審議。2、補充、修訂、完善醫(yī)院績效考核管理制度和績效考核標的目標值3、跟蹤并評估科室績效情況，指導科室改進管理缺陷，對存在問題及時提出改正措施或懲戒意見。4、對有爭議的績效考核項目及管理等相關事宜進行審議，確定考核方式，不斷提高績效考核管理效率。第五條 績效考核管理小組采取民主集中制工作制度第六條 召開績效考核管理委員會會議，實際參會人數不應少于應到會人數的2/3，會議決議方為有效。第七條 績效考核管理委員會， 根據需要討論的問題， 定期或不定期召開會議， 原則上每月 一次。第八條績效考核管理委員會的重要會議應形成會議紀要，以

7、文件形式作為績效考核管理的執(zhí)行依據。第九條 在本工作章程（試用）具體實施過程中，如遇未盡事宜，可由運營辦公室提交績效考核管理委員會研究決定。第十條 本文件自下達之日起實施，原有關規(guī)定與本文件不符的，按本文件規(guī)定執(zhí)行。第十一條本文件最終解釋權歸績效管理小組。石家莊京冀康復醫(yī)院績效考核管理辦法（暫行）為進一步加強醫(yī)院績效考核實施力度，建立科學的激勵約束機制， 實現全方位的綜合平衡管理，經研究，制訂一下績效考核管理辦法（暫行）。第一條績效考核管理意義績效考核是通過一定的方法和客觀的標準，對科室在醫(yī)德醫(yī)風、財務管理、規(guī)章制度執(zhí)行力以及工作質量、工作業(yè)績等方面進行的綜合評價，是醫(yī)院行政管理工作的重要核心

8、環(huán)節(jié)和基礎工作。第二條績效考核目的有效的績效考核，是促進職工提高制度執(zhí)行力和綜合素質的積極手段，以保證醫(yī)院管理目標的實現，更好地促進醫(yī)院發(fā)展。第三條績效考核組織機構（一）績效考核工作在醫(yī)院績效考核管理小組的監(jiān)督指導下實施。（二）醫(yī)院績效考核管理小組的工作由醫(yī)院院長直接負責。（三）負責績效考核工作的各相關職能管理部門。第四條 績效考核實施手段對科室的績效考核管理，建立在醫(yī)院HIS系統(tǒng)平臺上，以會計核算管理、成本核算管理、 物流管理、固定資產管理、績效核算管理為基礎，在績效考核中引導科室和醫(yī)務人員正確開 展醫(yī)、教、研各項工作，科學實現醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標。幫助醫(yī)院管理層對具有戰(zhàn)略重要性 的領域做全方

9、位的追蹤，確保日常業(yè)務運作與醫(yī)院所確定的戰(zhàn)略目標保持一致。第五條績效考核項目（一）科室績效考核項目運用“二八”管理原理，建立平衡計分卡和關鍵績效考核指標（KPI），對科室實施績效考核。具體為以下內容：1平衡計分卡（權重百分制）（1）財務管理維度60%-收入與成本控制/月指標(2)顧客服務維度15%-創(chuàng)造病人忠誠度/月指標(3)內部流程維度20%-質量與品質控制/月指標(4)學習與成長維度5%-一開發(fā)核心競爭力/年指標平衡計分卡由四級關鍵考核指標（KPI）組成，詳見附表二至附表十一。2、關鍵績效考核指標（KPI）（1）財務管理維度指標（月指標）二級考核指標：效益效率；專項控制三級指標：效益效率指

10、標含：業(yè)務收支結余率；人均收支結余；百元收入耗材率；百元固定資產收入； 庫存總額控制額；盤點金額；費用控制率。專項控制指標含：門診藥品比例；住院藥品比例；醫(yī)保專項。（2）顧客服務維度指標（月指標）二級考核指標：病人信任度；零缺陷管理三級指標：病人信任度指標含：病人滿意度；門診工作量；住院工作量；檢查人數；處方調配人次。零缺陷管理含：投訴；差錯；事故與賠償。（3）內部流程維度指標（月指標）二級考核指標：服務質量；服務效率三級指標：服務質量指標含：入、出院診斷符合率；出院病人治愈好轉率；手術前后診斷符合率；甲級 病歷；醫(yī)療質量綜合考評指標；院感、醫(yī)保管理綜合考評指標；首問負責制；有質量有效率 的完

11、成崗位職責等。服務效率指標含：合理用藥（含合理用血）；出院病人平均住院日；無故延時出診；相關科室滿意率等。（4）學習與成長維度指標（年度指標）二級考核指標：科研教學；員工成長三級指標 科研教學指標含：開展新項目；教學；科研；論文。員工成長指標含：繼續(xù)醫(yī)學教育；學歷教育；后備人才梯隊建設。（5 ）護理質量綜合考評指標詳見附表七（6）藥學部綜合考評指標詳見附表九至十二（7）四級考核指標 事故與賠償：詳見關于修訂 <*醫(yī)院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理及責任追究制度（試行）>的通知*院辦200954 號文件。 醫(yī)療質量綜合考評指標：詳見*醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案（修訂稿）*院辦字200961號文件

12、費用質量控制：詳見附表六 院感、醫(yī)保管理綜合評價指標：詳見附表八第八條績效考核辦法（一）績效考核工作由醫(yī)院績效考核管理委員會監(jiān)督、指導實施。（二）醫(yī)德醫(yī)風考評由醫(yī)院醫(yī)德考評工作領導小組監(jiān)督、指導實施。（三）各項績效考核關鍵指標（ KPI）,對應不同類型科室。（四）各相關管理部門，負責組織本部門職能范疇內的績效考核和醫(yī)德考評工作，對應各項考核指標按月、季度、年度實施考核（詳見 *醫(yī)院績效考核實施總表（附一表）和 *醫(yī)院醫(yī) 務人員醫(yī)德考評標準），并將相關評分值輸入計算機數據庫和醫(yī)德考評信息登記，以便及時匯總各科室和個人的最后考評得分。第九條雙重扣分與一票否決（一）試行雙重扣分與處罰的績效考核項目1

13、、病歷質量2、事故與賠償3、傳染病疫漏報（二）一票否決情形1醫(yī)德醫(yī)風違紀（詳見*醫(yī)院醫(yī)德考評實施方案（試行） ） 2、一級甲等醫(yī)療事故第十條獎懲（一）績效考核結果與績效獎金分配、職務晉升和年度考核掛鉤。（四）績效考核（醫(yī)德考評）結果如達到關于下發(fā)< 石家莊京冀康復醫(yī)院職工獎懲條例 >的通知康復院人201701號文件中“獎懲”規(guī)定的，按獎懲條例處罰。（五）科研論文獎勵按醫(yī)院科教部相關規(guī)定執(zhí)行。第一條 本辦法將根據運行情況， 實施動態(tài)管理。原有關規(guī)定與本文件不符合的，按本文件規(guī)定執(zhí)行。第十二條 本辦法從文件下達之日起全面推行實施。第十三條本辦法最終解釋權歸醫(yī)院績效考核管理委員會。二零一

14、七年十二月二十六日院醫(yī)療質量管理方案（修訂稿）*院辦【2017】61號第一章總則第一條為進一步規(guī)范我院的醫(yī)療服務行為， 不斷提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療 安全，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008版）福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案 及衛(wèi)生局醫(yī)院醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)外部監(jiān)控方案 等有關規(guī)定，經 院績效考核管理委員會討論修訂本方案。第二條本方案適用于在我院工作的所有衛(wèi)技人員。第三條 本方案由質控核算管理部組織實施，各有關職能部門按月將檢查獎懲意見送質控核算管理部匯總后進行獎懲兌現。第二章考核辦法第四條醫(yī)療質量管理委員會成員由院長、業(yè)務副院長及有關職能部門負責人和各臨床、醫(yī)

15、技科室科主任組成，醫(yī)療質量管理委員會授權質控核算管理部組織實施全面醫(yī)療質量管理， 指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價各科室醫(yī)療質量管理工作，按照有關規(guī)定進行獎懲。對安排 參加醫(yī)療質量檢查活動的人員，給予相應補貼。 第五條建立醫(yī)療質量管理長效機制: 1每季度由院長或業(yè)務副院長主持召開一次醫(yī)療質量管理委員會會議。2、每季度由院長或業(yè)務副院長至少安排醫(yī)療查房一次，及時研究解決相關問題。3、科室建立質控小組，科主任任組長，全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，每月進行一次質量檢查，并結合職能部門反饋的質量問題進行分析，落實整改。4、質控核算管理部根據年初制定的工作計劃，每月對科室進行隨機抽查；每季組織一次專項檢查

16、。5、各有關職能部門組織對科室進行對口檢查。6、質控核算管理部不定期組織全院性醫(yī)療質量大檢查。第六條 醫(yī)療質量評價采取記分制，每分折合人民幣20元，原則上由科室兌現到醫(yī)療組或個人?？浦魅蝹€人年終考核與科室全年累積獎懲分數掛鉤。第七條建立完善的醫(yī)療質量評價和反饋機制：1現場反饋和處理。2、院周會及院內網通報。3、季度點評。4、醫(yī)療質量考核結果與科室每月績效獎金、科室評先、個人評先、晉升、聘用、年終考核等掛鉤。第三章獎勵第八條 經績效考核管理委員會討論認定，防范一次他人醫(yī)療事故發(fā)生的獎10分，防范一次他人嚴重差錯發(fā)生的獎 5分，兌現個人。第四章罰則第九條質控核算管理部及相關職能部門安排人員、專家進

17、行質量檢查的，無正當理由必須參加，推諉或拒絕參加的，取消相關委員資格，年終不能評優(yōu)。第十條科室醫(yī)療質量管理：1、 拒絕醫(yī)療質量考核或無故不參加醫(yī)療質量管理例會一次扣5分。2、 值班醫(yī)師不在崗，發(fā)現一次扣5分；值班醫(yī)師對危重病人未床頭交接班，或無交接班記 錄扣1分；記錄不完整每次扣 0.5分。3、值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術后病人、特殊重點病人病 情不熟悉，一次扣1分。4、急診病人無特殊情況在門急診留觀時間超過48小時，一例扣2分；推諉病人一例扣 3分；急診外科醫(yī)師對復合傷病人的處理流程有缺陷的每人扣5、外科、內科系統(tǒng)醫(yī)師對轉科、轉院流程不掌握的每人扣上級醫(yī)師會診并同意

18、的，每人扣 1分。6、麻醉醫(yī)師對手術病人術前不檢查，術后不隨訪，一例扣2分。2分；在轉科、轉院過程中，無1分。7、違規(guī)出具病情證明，扣 2分，造成不良后果按有關規(guī)定另行處理。8、處方或檢查違反有關規(guī)定，一次扣 1分。9、值班不著裝，脫崗、串崗、做私事、看電視、玩游戲、私自換班、看非專業(yè)書籍、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動，一次扣1分。10、酒后上崗扣2分。11、 違反醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣2分；造成嚴重后果的按有關規(guī)定處理。12、 私自外借、復印、報道病案，未造成不良后果扣2分；造成嚴重后果的按有關規(guī)定處理。13、 排班未按規(guī)范要求填寫的扣3分。14、未認真做好各種必備資料記錄本記

19、錄的，一本扣 3分。15、 交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分；夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分。16、 無疑難病例討論本扣 3分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據疑難病例情況，缺相關科室人員參加的， 每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未 記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分。17、 各級醫(yī)師對醫(yī)療核心制度1項不了解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷的每人扣1分。18、科室內疑難病人、特殊病人、療效不佳的病人，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，不請相關科室會診，1次扣1分；被請科室不在

20、規(guī)定時間內到場，被科室舉報并 查實，一次扣1分。19、門急診醫(yī)師明顯未按專病專收的原則收治病人， 有明顯手術指征而在非手術科室采取非首選治療方法， 術指征的，一例扣 3分。一例扣3分；病房未執(zhí)行專病專治， 或或不需要手術而手術科室擅自擴大手3分。未按照手術分級管理制度對醫(yī)20、開展新技術、新項目，未經過醫(yī)務部審批，一次扣師進行管理的扣 3分；科室討論意見、科室處理決定、病歷等21、被投訴科室有責任及時向醫(yī)務部提供事情經過、相關書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關人員不積極配合醫(yī)務部調查和調解，一次扣3分;22、科室發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后未及時報告的一次扣5分。第十一條醫(yī)技科室質量:1、常用藥

21、品、器具等無故供應中斷，無不良后果者，按品種，每項扣1分；發(fā)生不良后果的扣2分。2、 醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料，每份扣1分。3、 各種設備應定期保養(yǎng)，未做到一件扣0.5分。4、 放射科、超聲影象科等輔助科室無危重患者搶救預案的，扣2分；無搶救設備或搶救設備未處于應急狀態(tài)的，扣 1分；無搶救藥品或搶救藥品已過期的，扣1分。5、各種化驗或檢查報告單無故不按時報送，一次扣1分。錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標本，造成病人再取標本或重復檢查，由責任人承擔費用并扣罰2分。6、 查檢驗科、輸血科室內質量控制情況，不達標每項扣2分；查檢驗科參加室間質控情況，不達標的每項扣2分；查生物安

22、全管理制度和安全操作規(guī)程，發(fā)現一處不符合要求扣1分。7、 臨床用血管理不規(guī)范，每例扣1分。8、 查門診病人常規(guī)心電圖、超聲、影像自檢查結束到出具結果超30分鐘的，每次扣1分。 未建立和落實對患者“危急值”或其它重要檢驗（包括醫(yī)技科室其它檢查）結果口頭（電話）通知的制度和程序文件，扣4分。9、病理報告應及時，在收到標本后，常規(guī)小標本3個工作日，大標本 5個工作日，冰凍切片30分鐘內出報告，發(fā)現 1例報告超時扣1分；診斷原則性錯誤，每例扣 2分；非原則性 錯誤，影響治療，每例扣 1分；診斷概念含糊、分型或描述性術語不規(guī)范，每例扣0.5分;報告單書寫不符合要求，1份扣0.5分；無會診審核制度扣1分；

23、發(fā)現B級片每例扣0.5分, C級片每例扣1分。第十二條運行病歷質量扣罰標準： 1、 入院記錄24小時內完成并打印，每延遲1天扣1分；首次病程記錄8小時內完成并打印， 每延遲一天扣1分。2、 入院48小時內無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄在住院醫(yī)師病程記錄內容相同，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現1次扣1分。3、 住院記錄、醫(yī)囑錯字、別字、漏字、中英混寫、不規(guī)范修改（涂改、刮改、粘貼等）、需 用紅筆的未用等，每處扣 0.5分。4、未注冊人員獨立值班、開醫(yī)囑、檢查單未經注冊醫(yī)師審簽的

24、，每處扣3分；醫(yī)師簽名不規(guī)范（辨認不清、未簽全名），每處扣0.5分。5、 病程記錄未按要求完成，每延遲一天扣0.5分。6、 缺主要診斷或主要診斷錯誤，扣1分。7、重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分。8、 上級醫(yī)師查房內容空洞，經不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1 分。9、上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或對預后估計不全面，不能反映上級醫(yī)師應有的專業(yè)技術水平，扣 1分。10、醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗及其它檢查報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時反映或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分。11、 重要檢查、

25、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分。12、 醫(yī)療文書及知情同意書中應該有患者或家屬簽字，未落實一處扣1分。13、 醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整 （藥物品種、劑型、劑量、用法）錯誤扣1分。醫(yī)囑取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣0.5分。14、 中等難度以上手術無術前討論的、術者未參加討論的， 每次扣2分；術前討論記錄不規(guī)范（無手術適應癥或手術適應癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足； 無手術意外或并發(fā)癥、合并癥處理預案；無醫(yī)師簽名），每次扣1分。15、轉科記錄、階段小結、輸血同意書、手術同意書、麻醉同意書、特殊檢查或特殊治療等 知情同意書、搶救記錄、會診單、會診記錄、術前小結、重大手術審批單、麻醉記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、術后上級醫(yī)師查房等未及時完成，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁（項）處理，扣 3分；填寫不規(guī)范（空項、錯填、涂改等）每處扣 0.5分。16、 病房無死亡病例討論記錄本的，扣3分；死亡討論記