醫(yī)學(xué)ppt急診醫(yī)學(xué)ppt課件急性意識(shí)障礙

1、第十二章第十二章 急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙急診醫(yī)學(xué)第一節(jié)第一節(jié) 昏昏 迷迷第十二章 急性意識(shí)障礙概概 述述昏昏 迷迷(coma)(coma)主要教學(xué)內(nèi)容昏迷原因昏迷原因1臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷3急診處理急診處理4昏迷原因昏迷原因腦功能失調(diào)腦功能失調(diào) 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病腦局灶病變腦局灶病變腦功能失調(diào)腦功能失調(diào)(1)(1)1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代謝等共同或代謝等共同因素作用引起因素作用引起的神經(jīng)損傷的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物經(jīng)毒物3外源性中樞神外源性中樞神經(jīng)毒物經(jīng)毒物腦功能失調(diào)腦功能失調(diào)(2)(2)4 內(nèi)分泌障礙內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞

2、神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙溫調(diào)節(jié)障礙腦功能失調(diào)腦功能失調(diào)(3)(3)7 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) (cns )炎癥或炎癥或浸潤(rùn)浸潤(rùn)9原發(fā)性神經(jīng)或原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病膠質(zhì)疾病腦局灶病變 出血及壓迫出血及壓迫1 梗梗 死死2 腫腫 瘤瘤3 腦膿腫腦膿腫4 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 淺昏迷淺昏迷 深昏迷深昏迷 覺(jué)醒程度的分類(lèi)及其臨床表現(xiàn)覺(jué)醒程度的分類(lèi)及其臨床表現(xiàn)(1)(1) 覺(jué)醒程度的分類(lèi)及其臨床表現(xiàn)覺(jué)醒程度的分類(lèi)及其臨床表現(xiàn)(2)(2)首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)狀態(tài)、呼首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血

3、壓等吸、脈搏、血壓等采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)迅速作做出病因診斷迅速作做出病因診斷 三、診斷與鑒別診斷三、診斷與鑒別診斷 四、診斷依據(jù)四、診斷依據(jù)（1） 病史及癥狀病史及癥狀 輔助檢查輔助檢查 體格檢查體格檢查 一般檢查一般檢查 不同病變部位對(duì)瞳孔、眼球、腦干及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響不同病變部位對(duì)瞳孔、眼球、腦干及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響 神經(jīng)系統(tǒng)檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應(yīng)靈敏，腦疝早期一側(cè)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，晚期兩側(cè)同時(shí)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失中腦病變，瞳孔中

4、等大?。s5mm），光反應(yīng)消失;橋腦病變:針尖樣（11.5mm），光反應(yīng)遲鈍，horner征陽(yáng)性一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可同時(shí)變大（5mm)或同時(shí)變?。?mm)或無(wú)反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣眼球運(yùn)動(dòng)正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變眼球固定，位置居中或一個(gè)半綜合征一般正常；水平或垂直眼球震顫腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反射消失頭眼反射及眼前庭反射均存在診斷依據(jù)診斷依據(jù)（2） 皮膚黏膜皮膚黏膜 觀察皮膚顏色、觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等出血點(diǎn)及外傷等一般檢查一般

5、檢查 全身檢查全身檢查有無(wú)皮膚外傷、有無(wú)皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等血、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀?、血電解質(zhì)血、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血氨、血電解質(zhì)腦脊液檢查腦脊液檢查根據(jù)病史及病情行相關(guān)檢查根據(jù)病史及病情行相關(guān)檢查診斷依據(jù)（診斷依據(jù)（3）昏迷的診斷流程昏迷的診斷流程無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)狀與體征，結(jié)合血糖及生化合血糖及生化判斷判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史狀，結(jié)合病史判斷判斷 有腦膜刺激癥有腦膜刺激癥狀、顱壓升高狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液，結(jié)合腦脊液判斷判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷有腦膜刺激癥

6、狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷流程圖流程圖流程圖流程圖流程圖流程圖鑒別診斷鑒別診斷（1）木木 僵僵閉鎖綜合征閉鎖綜合征有眼瞼活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)，有眼瞼活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)常見(jiàn)于精神分裂癥患者常見(jiàn)于精神分裂癥患者暈暈 厥厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識(shí)喪失伴有身體姿勢(shì)不能保持，并能很快恢復(fù)的一類(lèi)臨床綜合征常見(jiàn)于癔癥或受?chē)?yán)重精神打擊，起病突然，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷鑒別診斷（2）急診處理急診處理其他治療其他治療病因治療病因治

7、療并發(fā)癥并發(fā)癥治療治療急救急救處理處理昏迷的診斷昏迷的診斷治療流程圖治療流程圖附錄附錄1 1：格拉斯哥昏迷量表 對(duì)外界刺激無(wú)任何反應(yīng)對(duì)外界刺激無(wú)任何反應(yīng)1 無(wú)反射活動(dòng)無(wú)反射活動(dòng)2 無(wú)自主性活動(dòng)無(wú)自主性活動(dòng)3 依靠持續(xù)人工呼吸及機(jī)械通氣依靠持續(xù)人工呼吸及機(jī)械通氣4 腦電圖長(zhǎng)時(shí)間靜息腦電圖長(zhǎng)時(shí)間靜息5附錄附錄2 2：腦死亡指標(biāo)：腦死亡指標(biāo)第二節(jié)第二節(jié) 腦出血腦出血第十二章 急性意識(shí)障礙概概 述述 是指由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動(dòng)脈破裂出血最為常見(jiàn)腦出血1起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多

8、數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4概 述高血壓腦出血直接來(lái)自較大的腦底動(dòng)脈高血壓腦出血直接來(lái)自較大的腦底動(dòng)脈臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)出血的原發(fā)動(dòng)脈出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度腦實(shí)質(zhì)破壞的程度是否破入腦室是否破入腦室 出血量出血量臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1） 前驅(qū)期前驅(qū)期一般病前無(wú)預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時(shí)可有頭暈、頭痛等 發(fā)病期發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（2） 腦室出血腦室出血 殼核殼核-內(nèi)囊出血內(nèi)囊出血 原發(fā)性腦干出血原發(fā)性腦干出血 小腦出血小腦

9、出血 丘腦出血丘腦出血 腦葉出血腦葉出血 出出 血血 部部 位位 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（3）1. 殼核殼核-內(nèi)囊出血內(nèi)囊出血 v 最常見(jiàn)，約占腦出血的60%v 出血病灶對(duì)側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙與偏盲等的 “三偏綜合征”臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（4）2 2丘腦出血丘腦出血 v 約占腦出血的20%25%v 幾乎都有眼球運(yùn)動(dòng)障礙v 丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（5） 3 3腦葉出血腦葉出血v 約占腦出血的13%18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)v 意識(shí)障礙少而輕臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（6）4 4小腦出血小腦出血 v 約占10%，好發(fā)于一側(cè)小

10、腦半球齒狀核部位v 多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（7）5 5原發(fā)性腦干出血原發(fā)性腦干出血 v 90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（8） 6 6 腦室出血腦室出血v 原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀v 繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時(shí)伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)（1）患者年齡多在患者年齡多在50歲以上，既往有歲以上，既往有高血壓動(dòng)脈硬化史高血壓動(dòng)脈硬化史多在情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病多在情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、起病突然，發(fā)病后

11、出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識(shí)惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識(shí)障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)（2）可有明顯定位體征，如偏癱、可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征腦膜刺激征發(fā)病后血壓明顯升高發(fā)病后血壓明顯升高ct掃描及掃描及mri可見(jiàn)出血灶，腦可見(jiàn)出血灶，腦脊液可呈血性脊液可呈血性應(yīng)用應(yīng)用ct檢查可直接明確有無(wú)腦出血檢查可直接明確有無(wú)腦出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性體征，腦脊液呈血性病程長(zhǎng)，增強(qiáng)的頭顱病程長(zhǎng)，增強(qiáng)的頭顱ct和和mri

12、對(duì)腫瘤出血對(duì)腫瘤出血具有診斷價(jià)值具有診斷價(jià)值鑒別診斷鑒別診斷腦梗死腦梗死 蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔出血下腔出血 顱內(nèi)腫顱內(nèi)腫瘤出血瘤出血高血壓腦出血的鑒別診斷高血壓腦出血的鑒別診斷 輔輔 助助 檢檢 查查輔輔 助助檢檢 查查顱顱 腦腦 mri腰腰椎椎穿穿刺刺顱腦顱腦ct掃描掃描腦血管造影腦血管造影及時(shí)清除口腔及時(shí)清除口腔呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要時(shí)必要時(shí)氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)人工通氣人工通氣 內(nèi)科治療內(nèi)科治療維持生命指征維持生命指征1止血和防止再出血止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫減輕和控制腦水腫3預(yù)防和治療各種并發(fā)癥預(yù)防和治療各種并發(fā)癥4特 殊 治 療急性期血壓的處理急性期血壓的處理控制腦水腫、降低

13、顱內(nèi)壓控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓 止血藥物的應(yīng)用止血藥物的應(yīng)用腦保護(hù)劑與低溫療法腦保護(hù)劑與低溫療法特殊治療特殊治療急診手術(shù)相關(guān)因素急診手術(shù)相關(guān)因素 殼核出血?dú)ず顺鲅?0ml、丘腦出血、丘腦出血14ml、小腦半球出血、小腦半球出血15ml出血量、部位、手術(shù)距離出血的出血量、部位、手術(shù)距離出血的時(shí)間、患者年齡和全身情況時(shí)間、患者年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)急診手術(shù)手手 術(shù)術(shù) 方方 法法神經(jīng)內(nèi)鏡神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向立體定向抽吸術(shù)抽吸術(shù)微創(chuàng)置管微創(chuàng)置管引流術(shù)引流術(shù)開(kāi)顱血腫開(kāi)顱血腫清除術(shù)清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)置管引流術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù)并 發(fā) 癥消化道出血消化道出血肺部感染肺部感染泌尿道感染泌尿道感染褥褥 瘡瘡腎

14、功能衰竭腎功能衰竭 常常 見(jiàn)見(jiàn) 并并 發(fā)發(fā) 癥癥第三節(jié)第三節(jié) 腦梗死腦梗死第十二章第十二章 急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙概 念 腦血栓形成腦血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死腦栓塞腦栓塞腦梗死腦梗死（cerebral infarction）又稱(chēng)缺血性卒中又稱(chēng)缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化限性腦組織壞死或軟化一、腦血栓形成腦血栓形成 腦血栓形成是指由于腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 最常見(jiàn)的病因

15、最常見(jiàn)的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬為動(dòng)脈粥樣硬化化腦血栓形成腦血栓形成腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致缺血超過(guò)缺血超過(guò) 5分鐘分鐘可發(fā)生腦梗死可發(fā)生腦梗死臨床特點(diǎn)起病方式起病方式 多在安靜狀態(tài)或多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，病，逐漸加重，常于發(fā)病后常于發(fā)病后10余余小時(shí)或小時(shí)或12日達(dá)日達(dá)高峰高峰發(fā)病年齡發(fā)病年齡中老年人多見(jiàn)，中老年人多見(jiàn)，病前多有腦梗死病前多有腦梗死的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱偏身包括面部痛覺(jué)減退偏身包括面部痛覺(jué)減退同向偏盲同向偏盲雙眼向病灶側(cè)凝視雙眼向病灶側(cè)凝視頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈 系系 統(tǒng)統(tǒng)臨床表現(xiàn)椎椎- -

16、基底動(dòng)脈系統(tǒng)基底動(dòng)脈系統(tǒng)延髓背外側(cè)綜合征延髓背外側(cè)綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征腦腦 橋橋 梗梗 死死各種類(lèi)型的交叉癱各種類(lèi)型的交叉癱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出血的原發(fā)動(dòng)脈出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度腦實(shí)質(zhì)破壞的程度有否破入腦室有否破入腦室出血量出血量頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈 系系 統(tǒng)統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)及影像檢查發(fā)病發(fā)病 1小時(shí)小時(shí)后可發(fā)現(xiàn)新后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶發(fā)病灶神經(jīng)系統(tǒng)查神經(jīng)系統(tǒng)查體局灶性神體局灶性神經(jīng)受損體征經(jīng)受損體征發(fā)病發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不小時(shí)內(nèi)不能顯示梗死灶但能顯示梗死灶但可以除外腦出血可以除外腦出血及顱內(nèi)腫瘤及顱內(nèi)腫瘤查查 體體 mrict鑒別診斷鑒別診斷鑒鑒別別診診斷斷

17、腦出血腦出血 有高血壓病史，活動(dòng)中有一過(guò)性血壓升高誘因，顱腦ct可見(jiàn)腦出血病灶 低血糖癥低血糖癥 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無(wú)力等表現(xiàn)，血糖濃度2.5mmol/l，經(jīng)高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉(zhuǎn) 占位病變占位病變 經(jīng)ct或mri檢查可以確診治治 療療抗凝治療抗凝治療抗血小板抗血小板治治療療早期溶栓早期溶栓中藥治療中藥治療降纖治療降纖治療神經(jīng)保神經(jīng)保護(hù)治療護(hù)治療 急性期血急性期血壓的控制壓的控制 腦栓塞腦栓塞 腦栓塞（腦栓塞（cerebral embolismcerebral embolism） 系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈

18、，使管腔急性閉塞，造成子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙能障礙我國(guó)腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%病病 因因腦腦 栓栓 塞塞 心源性心源性非心源性非心源性來(lái)源不明來(lái)源不明臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病急驟，在起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，是所達(dá)高峰，是所有腦血管病中有腦血管病中發(fā)病最快者發(fā)病最快者 腦腦 栓栓 塞塞少數(shù)患者起病時(shí)少數(shù)患者起病時(shí)可伴有一過(guò)性意可伴有一過(guò)性意識(shí)障礙，當(dāng)頸內(nèi)識(shí)障礙，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干或動(dòng)脈系統(tǒng)主干或椎椎基底動(dòng)脈栓基底動(dòng)脈栓塞時(shí)可發(fā)生昏迷塞時(shí)可發(fā)生昏迷診診 斷斷表現(xiàn)為偏

19、癱、偏身表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲感覺(jué)障礙和偏盲 起病急驟起病急驟有栓子來(lái)源有栓子來(lái)源 栓子多來(lái)源于心臟栓子多來(lái)源于心臟 其他部位栓塞其他部位栓塞的癥狀、體征的癥狀、體征 鑒別診斷鑒別診斷 輔助檢查輔助檢查 診斷診斷ct 、mridsa、腰穿 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成治治 療療腦栓塞治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治治 療療原發(fā)病治療根除栓子來(lái)源第四節(jié)第四節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒第十二章 急性意識(shí)障礙病病 因因高高血血糖糖高高酮酮血血癥癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（dka）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加

20、，引起糖和脂肪代謝紊亂嚴(yán)嚴(yán)重重脫脫水水酮酮 尿尿 體體水水電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂酸酸 中中 毒毒臨床特征臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 神神 志志 狀狀 態(tài)態(tài)早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷dmdm癥狀癥狀加加 重重?zé)┛?，尿量增多，疲倦乏力等，但無(wú)明顯多食煩渴，尿量增多，疲倦乏力等，但無(wú)明顯多食 消消 化化系系 統(tǒng)統(tǒng)食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 出血的原發(fā)動(dòng)脈出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度腦實(shí)質(zhì)破壞的程度

21、有否破入腦室有否破入腦室出血量出血量臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)呼呼 吸吸系系 統(tǒng)統(tǒng)酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈kussmaul呼吸，呼吸，可有爛蘋(píng)果味可有爛蘋(píng)果味 腹腹 痛痛廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥被誤診為急腹癥臨床體征臨床體征表現(xiàn)為皮膚干表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、燥、彈性差、眼球下陷、脈眼球下陷、脈搏加快等搏加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血、四肢濕冷、血壓下降，甚至休壓下降，甚至休克克因腦細(xì)胞脫水出因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷，各種反射昏迷，各種反射遲鈍或消失遲

22、鈍或消失 輕輕 癥癥嚴(yán)嚴(yán) 重重加加 重重輔助檢查輔助檢查中重度患者中重度患者血糖血糖16mmoll尿糖尿糖(+)，尿中，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽(yáng)性尿酮體陽(yáng)性 血酮體血酮體5mmoll 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?其他檢查其他檢查腎前性氮質(zhì)血癥，腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高氮輕、中度升高輔輔 助助檢檢 查查鑒別診斷鑒別診斷 臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽(yáng)性，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽(yáng)性，同時(shí)血糖增高，血同時(shí)血糖增高，血ph降低者，無(wú)論有無(wú)糖降低者，無(wú)論有無(wú)糖尿病史均可診斷尿

23、病史均可診斷dka dka的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷 疾病疾病起病起病病史、癥狀病史、癥狀服藥史服藥史體征體征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查酮癥酸中毒124h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/l尿糖（+）尿酮（+）ph和co2cp 高滲性高血糖狀態(tài)114d多為老年，有缺水和感染史，40可無(wú)糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖33.3mmol/l尿糖（+）尿酮（）血滲透壓330mmol/l低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識(shí)障礙、癲癇胰島素或其他

24、降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/l尿糖（-）并發(fā)癥并發(fā)癥1疾病過(guò)程中疾病過(guò)程中可能發(fā)生的可能發(fā)生的并發(fā)癥并發(fā)癥2治療過(guò)程中治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并發(fā)癥3危重程度評(píng)估危重程度評(píng)估治療原則治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療發(fā)病誘因治治療療原原則則急診處理急診處理胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治誘因和并發(fā)癥防治急診處理急診處理補(bǔ)補(bǔ) 液

25、液流程圖流程圖第五節(jié)第五節(jié) 高滲性高血糖狀態(tài)高滲性高血糖狀態(tài)第十二章 急性意識(shí)障礙是一種少見(jiàn)的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂是一種少見(jiàn)的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂1多見(jiàn)于老年人，好發(fā)年齡為多見(jiàn)于老年人，好發(fā)年齡為5070歲歲 2男女發(fā)病率大致相同男女發(fā)病率大致相同3 4 hhs死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)155概 述超過(guò)超過(guò)2/3的患者發(fā)病前無(wú)糖尿病史的患者發(fā)病前無(wú)糖尿病史臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 典型期典型期 前驅(qū)期前驅(qū)期起病隱匿，在出起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前多和進(jìn)入昏迷前多有前驅(qū)癥狀有前驅(qū)癥狀此期主要表現(xiàn)為此期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體

26、征和體征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)實(shí)室室血糖血糖33.3mmoll，尿糖尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體尿酮體陰性/弱陽(yáng)性尿蛋白尿蛋白陽(yáng)性血漿滲透壓血漿滲透壓340mmoll血鈉血鈉155mmol/l血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)10109l血肌酐/尿素氮 多有增高，平均為393 moll和18mmoll，ph正?；蜉p度下降實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診診 斷斷血糖血糖33mmol33mmoll l血鈉血鈉155mmol155mmoll l血漿滲透壓血漿滲透壓350mmol350mmoll l尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿比重高，酮體弱陽(yáng)性尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿比重高，酮體弱陽(yáng)性血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高鑒別診斷對(duì)昏迷老年人，對(duì)

27、昏迷老年人，脫水伴有糖尿或脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高高血糖者，應(yīng)高度警惕患有高滲度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的性高血糖狀態(tài)的可能可能鑒鑒 別別診診 斷斷各種原因各種原因引起的昏迷引起的昏迷糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別 危重程度評(píng)估血漿高滲透狀態(tài)于血漿高滲透狀態(tài)于48小時(shí)內(nèi)未能糾正小時(shí)內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢小時(shí)尚未恢復(fù)復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低持續(xù)增高不降低合并革蘭陰合并革蘭陰性菌感染性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性和病理反射征陽(yáng)

28、性預(yù)預(yù) 后后不不 良良急診處理一般處理一般處理急診處理補(bǔ)液、糾正補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂第六節(jié)第六節(jié) 低血糖癥低血糖癥第十二章第十二章 急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙一、概一、概 述述低 血糖 癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至2.8mmol/l，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏 迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱(chēng)為低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡 低血糖癥分類(lèi)1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類(lèi)臨床特點(diǎn)及診斷（臨床特點(diǎn)及診斷（1 1）自主神經(jīng)和交感神經(jīng)自主神經(jīng)和交感神經(jīng)

29、興奮過(guò)度癥狀興奮過(guò)度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動(dòng)過(guò)速等 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細(xì)動(dòng)作障礙等臨床特點(diǎn)及診斷（臨床特點(diǎn)及診斷（2 2）血血 糖糖 輕度低血糖癥血糖 2.8mmol/l中度低血糖癥血糖 2.2mmol/l重度低血糖癥血糖 1.11mmol/lc c肽肽c肽超過(guò)正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過(guò)多所致c肽低于正常，則為其他原因所致實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別低血糖的原因，對(duì)診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價(jià)值whipplewhipple三聯(lián)征三聯(lián)征低血糖癥狀低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖2.8mmol/l靜脈補(bǔ)糖癥靜

30、脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解狀迅速緩解臨床特點(diǎn)及診斷（臨床特點(diǎn)及診斷（3 3）臨床特點(diǎn)及診斷（臨床特點(diǎn)及診斷（4 4）腦血管疾病腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測(cè)定等全面分析 鑒鑒 別別 診診 斷斷 低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)鑒別急診處理急診處理補(bǔ)充葡萄糖補(bǔ)充葡萄糖測(cè)血糖和血胰島素測(cè)血糖和血胰島素病因治療病因治療靜滴葡萄糖同時(shí)，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖急 診處 理第七節(jié)第七節(jié) 中毒性昏迷中毒性昏迷第十二章 急性意識(shí)障礙毒物通過(guò)血

31、腦屏障的能力毒物通過(guò)血腦屏障的能力毒物與組織的親和力毒物與組織的親和力毒物與血漿蛋白的結(jié)合能力毒物與血漿蛋白的結(jié)合能力概 述昏昏迷迷 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) 機(jī)機(jī) 理理機(jī) 理毒物直接作用毒物直接作用 缺缺 氧氧 酶系統(tǒng)和細(xì)胞膜酶系統(tǒng)和細(xì)胞膜或細(xì)胞器損害或細(xì)胞器損害診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 接觸毒物史接觸毒物史 毒物檢驗(yàn)毒物檢驗(yàn) 伴隨癥狀及伴隨癥狀及體征體征伴隨癥狀及體征伴隨癥狀及體征 如鎮(zhèn)靜安眠藥和鴉片類(lèi)中毒瞳孔縮??；有機(jī)磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震顫；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈櫻桃紅色等急診處理（急診處理（1 1） 保持呼吸道通保持呼吸道通暢，治療呼吸暢，治療呼吸抑制或衰竭抑制或衰竭 昏迷、抽搐

32、的處理昏迷、抽搐的處理 防治抽搐防治抽搐 納洛酮、醒腦納洛酮、醒腦靜等促醒藥物靜等促醒藥物和保護(hù)腦細(xì)胞和保護(hù)腦細(xì)胞的藥物的藥物急診處理（急診處理（2）維持循環(huán)功能維持循環(huán)功能治療休克治療休克保護(hù)臟器功能保護(hù)臟器功能盡快排出毒物，減少毒物吸收等，包括脫離環(huán)境、洗胃、催吐、使用活性炭等處理昏迷、抽搐病因治療病因治療急急 診診處處 理理急診處理急診處理 對(duì)對(duì) 癥癥 處處 理理促進(jìn)毒物排泄促進(jìn)毒物排泄利利 尿尿血液灌流血液灌流特效解毒劑特效解毒劑血液透析血液透析急診處理急診處理第八節(jié)第八節(jié) 暈暈 厥厥第十二章 急性意識(shí)障礙 暈厥（暈厥（syncopesyncope） 是由于一過(guò)性腦是由于一過(guò)性腦缺血導(dǎo)

33、致大腦抑制缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意短暫、自限性的意識(shí)喪失和身體失控，識(shí)喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù)自行恢復(fù)暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)正常，老年人可有逆行性健忘復(fù)正常，老年人可有逆行性健忘典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過(guò)典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過(guò)2030秒，少數(shù)可持續(xù)秒，少數(shù)可持續(xù)23分鐘分鐘概 述暈厥的分類(lèi)和可能引起暈厥的原因暈厥的分類(lèi)和可能引起暈厥的原因（1）暈暈厥厥分分類(lèi)類(lèi)神經(jīng)介導(dǎo)神經(jīng)介導(dǎo)的反射性的反射性暈厥綜合暈厥綜合征征直立性暈直立性暈厥（體位厥（體位性低血壓）性低血壓）心律失常心

34、律失常性暈厥性暈厥器質(zhì)性心器質(zhì)性心肺疾病肺疾病暈厥分類(lèi)暈厥分類(lèi)暈厥的分類(lèi)和可能引起暈厥的原因暈厥的分類(lèi)和可能引起暈厥的原因（2）暈暈厥厥分分類(lèi)類(lèi)腦腦 源源 性性 暈暈 厥厥血血 源源 性性 暈暈 厥厥藥藥 源源 性性 暈暈 厥厥暈厥分類(lèi)暈厥分類(lèi)神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（1 1） 血管迷走神經(jīng)性血管迷走神經(jīng)性 頸頸 動(dòng)脈竇性動(dòng)脈竇性 情景性情景性 排尿性排尿性 運(yùn)動(dòng)后暈厥運(yùn)動(dòng)后暈厥 急性出血急性出血 咳咳 嗽嗽 打噴嚏打噴嚏 胃腸道刺激胃腸道刺激神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（2 2）暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因（1）藥物

35、和酒精藥物和酒精繼發(fā)性自主神經(jīng)繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征調(diào)節(jié)紊亂綜合征 低血容量低血容量原發(fā)性自主神經(jīng)原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征調(diào)節(jié)紊亂綜合征直立性直立性 暈暈 厥厥 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂腦部疾病如腦萎縮腦部疾病如腦萎縮 parkinson病病糖尿病性神經(jīng)病變糖尿病性神經(jīng)病變淀粉樣變神經(jīng)病變淀粉樣變神經(jīng)病變暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因（2）快速房顫、心房撲動(dòng)快速房顫、心房撲動(dòng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變心室纖顫心室纖顫陣發(fā)性室上性陣發(fā)性室上性室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速q-t 延長(zhǎng)綜合征延長(zhǎng)綜合征藥物致心律失常藥物致心律失常心律失常性暈厥病態(tài)竇房結(jié)綜合征

36、病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度或三度房室阻滯二度或三度房室阻滯束支阻滯等束支阻滯等各種心臟瓣膜病1ami或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤4主動(dòng)脈夾層5附錄附錄2 2：腦死亡指標(biāo)：腦死亡指標(biāo)（1 1） 器質(zhì)性心、肺疾病器質(zhì)性心、肺疾病心臟壓塞心臟壓塞6肺栓塞肺栓塞7肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓8張力性氣胸張力性氣胸9二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂10附錄附錄2 2：腦死亡指標(biāo)：腦死亡指標(biāo)（2 2）暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因（1）一過(guò)性腦供血不足鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征癲癲 癇癇偏頭痛腦外傷腦外傷癔 癥腦源性暈 厥暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因（2）低血糖低血糖 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血過(guò)度換氣過(guò)度換氣綜合征綜合征 低氧血癥低氧血癥血源性暈 厥暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因（3 3）受體阻滯劑受體阻滯劑洋地黃洋地黃酚噻嗪類(lèi)酚噻嗪類(lèi)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥奎尼丁奎尼丁普魯卡因胺普魯卡因胺藥源性藥源性暈暈 厥厥突然出現(xiàn)意識(shí)喪失可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗等意識(shí)渾濁、健忘狀態(tài)，甚至嘔吐和大小便失禁，顏面蒼白和出汗二、臨床表現(xiàn)及診斷二、臨床表現(xiàn)及診斷前驅(qū)期發(fā)作期恢復(fù)期臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)病史特點(diǎn)病史特點(diǎn) 伴隨癥狀伴隨癥狀發(fā)作前體位發(fā)作前體位發(fā)作結(jié)束發(fā)作結(jié)束時(shí)情況時(shí)情況發(fā)作頻率發(fā)作頻率發(fā)作間隔