乙肝防治指南解讀圖文

1、 11/15/20212 言之有據(jù)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則 重視預(yù)防，強(qiáng)調(diào)新生兒的接種 接軌國(guó)際，突出抗病毒的治療 博采眾議，個(gè)別內(nèi)容尚存爭(zhēng)議 通俗易懂，文字力求規(guī)范簡(jiǎn)潔 幫助決策，并非強(qiáng)制防治標(biāo)準(zhǔn)11/15/20213級(jí)別定 義隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)-1非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)-2隊(duì)列或病例對(duì)照分析研究-3 多時(shí)點(diǎn)病例系列分析，結(jié)果明顯的非對(duì)照試驗(yàn)權(quán)威的觀點(diǎn)及描述流行病學(xué)研究strader db,et al. hepatology,2004,39:1147-117111/15/20214hbv病毒結(jié)構(gòu)示意圖電鏡下hbv顆粒11/15/20215hbv感染過程cccdna-共價(jià)閉合環(huán)狀dna11/15/20216hbv

2、基因組結(jié)構(gòu)11/15/20217 hbv含4個(gè)部分重疊的開放讀碼框(orf)，即：前s/s區(qū)、前c/c區(qū)、p區(qū)和x區(qū) 前c區(qū)和基本核心啟動(dòng)子(bcp)的變異可產(chǎn)生hbeag陰性變異株 p基因變異主要見于pol/rt基因片段。在lam治療中，最常見的是ymdd變異為yidd或yvdd s基因變異可導(dǎo)致隱匿性hbv感染,hbsag陰性11/15/20218 根據(jù)hbv全基因序列差異8%或s區(qū)基因序列差異4%，目前hbv分為a-h八個(gè)基因型。各基因型又可分為不同亞型。我國(guó)主要是b和c ifn治療hbv應(yīng)答率：ad，bc，a、db、c基因型是否影響核苷類似物的療效尚未確定 準(zhǔn)種：以一優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突

3、變株病毒群 6510h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活hbv11/15/20219 全球20億曾感染hbv，慢性hbv感染者3.5億 我國(guó)屬 hbv 感染高流行區(qū)，一般人群 hbsag陽性率為9.09%，接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的hbsag陽性率分別為4.51%和9.51% hbv 主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播；日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳染 hbv ；經(jīng)吸血昆蟲傳播未證實(shí)11/15/202110hbvhbv攜帶者攜帶者h(yuǎn)beag(+)/抗-hbe(-)hbv dna +alt 肝活檢 -hbeag(+)hbeag(+)慢乙肝慢乙肝hbeag(+)/抗-hbe(-

4、)hbv dna + alt/ast + 肝活檢 +hbeag(-)hbeag(-)慢乙肝慢乙肝hbeag(-)/抗-hbe(+)hbv dna +alt + 肝活檢 +非活動(dòng)狀態(tài)非活動(dòng)狀態(tài)hbsaghbsag攜帶者攜帶者h(yuǎn)beag(-)/抗-hbe(+)hbv dna -alt/ast - 肝活檢 -11/15/2021115年病死率70-86%5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%嬰幼兒期11/15/202112 發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、hbeag持續(xù)陽性、alt水平高或反復(fù)地波動(dòng)、嗜酒、合并hcv、hdv或hiv感染等。hb

5、eag陽性患者的肝硬化發(fā)生率要高于 hbeag 陰性者 hbv感染是hcc的重要相關(guān)因素。肝硬化患者發(fā)生hcc高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并hcv或hdv感染、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù)hbeag陽性及hbv dna持續(xù)高水平等11/15/202113 乙型肝炎疫苗預(yù)防 - 自2005年6月，我國(guó)新生兒hbv疫苗接種完全免費(fèi) - 乙肝疫苗接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒 和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個(gè)月程序 - 新生兒要求在出生后24hr內(nèi)接種。單用疫苗阻斷 母嬰傳播保護(hù)率87.8%，聯(lián)合 hbig 保護(hù)率95-97% - 接種后有抗體應(yīng)答者保護(hù)效果一般至少持續(xù)12年11/

6、15/202114 衛(wèi)生部2006年1月28日正式印發(fā)2006-2010年全國(guó)乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃衛(wèi)疾控發(fā)(2006)39號(hào) 采取免疫預(yù)防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群，有效遏制乙肝的高流行狀態(tài)：1、5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率降至1%以下2、全人群乙肝表面抗原攜帶率降至7%以下3、全人群乙肝表面抗原攜帶率已低于7%的省份在原乙肝表面抗原攜帶率基礎(chǔ)上降低1個(gè)以上百分點(diǎn)介紹：2006-2010年全國(guó)乙型肝炎防治規(guī)劃11/15/202115 傳播途徑預(yù)防 - 大力推廣安全注射(包括針刺的針具)，對(duì)牙科器 械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒；嚴(yán)格防止醫(yī)源 性傳播；理發(fā)、刮臉、修腳、

7、穿刺和紋身等用具 應(yīng)嚴(yán)格消毒；注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙 具等用品；進(jìn)行正確性教育；對(duì)hbsag陽性孕婦， 應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤 的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)11/15/202116 意外暴露hbv后預(yù)防 - 血清學(xué)檢測(cè)：立即檢測(cè)hbsag、抗-hbs、alt等， 并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查 - 主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過乙肝疫苗，且已知 抗-hbs10miu/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。如未 接種過疫苗或雖接種過疫苗但抗-hbs10miu/ml 或抗-hbs水平不詳，應(yīng)立即注射hbig200-400iu， 并同時(shí)在不同部位接種第1針乙肝疫苗20g，于1 和6個(gè)月

8、后分別接種第2針和3針乙肝疫苗各20g11/15/202117 對(duì)患者和攜帶者的管理 - 醫(yī)務(wù)人員診斷急性或慢性乙肝患者時(shí)，應(yīng)按照傳 染病防治法及時(shí)向疾病預(yù)防控制中心 (cdc) 報(bào)告 - 對(duì)慢性hbv攜帶者及hbsag攜帶者，除不能獻(xiàn)血和 國(guó)家法律規(guī)定不能從事的特殊職業(yè)(如服兵役等) 以外，可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強(qiáng)隨訪 - 乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中 hbv dna水平，與血清alt/ast或膽紅素水平無關(guān)11/15/202118 乙肝或hbsag陽性史超過6個(gè)月，現(xiàn)hbsag和/或hbv dna仍陽性者，可診斷為慢性hbv感染慢性慢性乙型肝炎乙型肝炎隱匿性隱匿性慢性

9、乙肝慢性乙肝乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化攜帶者攜帶者 慢性hbv攜帶(耐受)非活動(dòng)性hbsag攜帶hbeag(+)hbeag(-)慢性慢性hbvhbv感染感染代償期失代償期hbsag(-)，hbv nda(+)根據(jù)肝功能損害程度分為輕度/中度/重度分為活動(dòng)期/靜止期alt正常11/15/202119 慢性乙型肝炎 - hbeag陽性慢性乙型肝炎： 血清hbsag、hbv dna 和hbeag陽性，抗-hbe陰性，血清alt持續(xù)或反復(fù) 升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變 - hbeag陰性慢性乙型肝炎： 血清hbsag和hbv dna 陽性，hbeag持續(xù)陰性，抗-hbe陽性或陰性，血清 alt持續(xù)

10、或反復(fù)異常,或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變11/15/202120 乙型肝炎肝硬化 彌漫性纖維化 + 假小葉形成 - 代償期肝硬化： 一般屬child-pugh a級(jí)。 可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，alt和ast 可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn) - 失代償期肝硬化： 一般屬child-pugh b、c級(jí)。 患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦 病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯肝功能失代償11/15/202121 攜帶者 - 慢性hbv攜帶者： 血清hbsag和hbv dna為陽性， hbeag或抗-hbe陽性，但 1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上 alt和ast均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無

11、異常 - 非活動(dòng)性hbsag攜帶者： 血清hbsag陽性、hbeag 陰性、抗-hbe陽性或陰性，hbv dna檢測(cè)不到或低 于最低檢測(cè)限，1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上 alt 均在 正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示 knodell 肝炎活動(dòng) 指數(shù)(hai)4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微 11/15/202122 隱匿性慢性乙型肝炎 - 血清hbsag陰性，但血清和(或)肝組織中hbv dna 陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂?有血清抗-hbs、抗-hbe和(或)抗-hbc陽性 - 另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除hbv dna陽性 外，其余hbv血清學(xué)標(biāo)志均為陰性 - 診斷需排除其他

12、病毒及非病毒因素引起的肝損傷 11/15/202123 生化學(xué)檢查 - alt、ast：一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最常用 - 血清膽紅素(bil)：通常與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān) - 凝血酶原時(shí)間(pt)：反映肝臟凝血因子合成功能 - 膽堿酯酶(che)：反映肝臟合成功能，可作參考 - 白蛋白(alb)：反映肝臟合成功能，a/g可作參考 - 甲胎蛋白(afp)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生hcc11/15/202124：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅1-2項(xiàng)輕度異常者：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查在輕度和重度之間：有明顯或持續(xù)肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛

13、痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清alt反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或a/g比例異常、丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白32g/l，膽紅素85.5mol/l、凝血酶原活動(dòng)度60% - 40%三項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度介紹：慢性病毒性肝炎的臨床分型11/15/202125介紹：乙肝實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)3uln3-10uln10uln17.1-34.234.2-85.585.53533-34321.5-1.31.2-1.00.92122-252679-7170-6160-4011/15/202126 hbv血清學(xué)檢測(cè) - hbv血清學(xué)標(biāo)志包括：hbsag、抗-

14、hbs、 hbeag、抗-hbe、抗-hbc和抗-hbc igm - hbv血清學(xué)標(biāo)志檢測(cè)：酶免疫法(eia)、放射免疫 法(ria)、微粒子酶免分析法(meia)、化學(xué)發(fā)光法 - hbsag血清學(xué)轉(zhuǎn)換：hbsag轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗-hbs轉(zhuǎn)陽 - hbeag血清學(xué)轉(zhuǎn)換：hbeag轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗-hbe轉(zhuǎn)陽11/15/202127 hbv dna、基因型和變異檢測(cè) - hbv dna定性和定量檢測(cè)：反映病毒復(fù)制的情況 - hbv基因分型：基因型特異性引物pcr法、限制性 片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、線性探針反向雜交法、 pcr微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、基因序列測(cè)定法 - hbsag耐藥突變株檢測(cè)：hbv聚合

15、酶區(qū)基因序列分 析法、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、熒光實(shí)時(shí) pcr法、線性探針反向雜交法等11/15/202128 可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行 b 超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描 (ct) 和磁共振成像 (mri) 等檢查 影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏷cc等11/15/202129 慢性乙型肝炎肝組織病理學(xué)特點(diǎn)是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死(pn) 肝細(xì)胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊

16、亂，形成假小葉并進(jìn)展為肝硬化11/15/202130 免疫組化法檢測(cè)可顯示肝細(xì)胞中有無hbsag和hbcag表達(dá)。hbsag胞漿彌漫型和胞膜型，以及hbcag胞漿型和胞膜型表達(dá)提示hbv復(fù)制活躍；hbsag包涵體型和周邊型及hbcag核型表達(dá)則提示肝細(xì)胞內(nèi)存在hbv 慢性乙肝肝組織炎癥壞死分級(jí)(g)、纖維化程度分期(s)，可參照2000年；國(guó)際上常用knodell hai評(píng)分系統(tǒng)11/15/202131介紹：h & e染色病理切片肝腺泡內(nèi)炎癥較明顯，界面炎癥向腺泡內(nèi)發(fā)展成p-p橋和p-v-p橋肝小葉p pp pv v中央靜脈肝細(xì)胞索門管區(qū)11/15/202132介紹：慢性肝炎炎癥活動(dòng)度

17、(g)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)無炎癥 無炎癥 0匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)壞死灶1-3輕度碎屑樣壞死變性，點(diǎn)、灶狀壞死4-8中度碎屑樣壞死變性，壞死重，或見橋形壞死9-12重度碎屑樣壞死橋形壞死范圍廣累及多個(gè)小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常13-1811/15/202133介紹：慢性肝炎纖維化程度(s)分期標(biāo)準(zhǔn)無 0匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化1匯管區(qū)周圍纖維化或纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留2纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化3肝硬化 411/15/202134 慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除 hbv ，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 hcc 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善

18、生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間 慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，抗病毒是關(guān)鍵11/15/202135 抗病毒治療的一般適應(yīng)證： 具有并有或患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)hbv dna陽性且alt異常也應(yīng)考慮抗病毒治療11/15/202136 單項(xiàng)應(yīng)答 - 病毒學(xué)應(yīng)答：指血清hbv dna檢測(cè)不到(pcr法)或 低于檢測(cè)下限，或較基線下降2log10 - 血清學(xué)應(yīng)答：指血清hbeag轉(zhuǎn)陰或hbeag血清學(xué)轉(zhuǎn) 換，或hbsag轉(zhuǎn)陰或hbsag血清學(xué)轉(zhuǎn)換 - 生化學(xué)應(yīng)答：指血清alt和ast水平恢復(fù)正常 - 組織學(xué)應(yīng)答：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維

19、化程 度改善達(dá)到某一規(guī)定值11/15/202137 時(shí)間順序應(yīng)答 - 初始或早期應(yīng)答：治療12周時(shí)的應(yīng)答 - 治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答：治療結(jié)束時(shí)的應(yīng)答 - 持久應(yīng)答：治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月或12個(gè)月以上， 療效維持不變，無復(fù)發(fā) - 維持應(yīng)答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為hbv dna檢 測(cè)不到(pcr法)或低于檢測(cè)下限，或alt正常11/15/202138 時(shí)間順序應(yīng)答 - 反彈：達(dá)到初始應(yīng)答，但在未更改治療情況下， hbv dna 水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽 性，可有或無 alt 升高。有時(shí)也指alt和ast復(fù)常 后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除 由其他因素引起的alt和ast升高 - 復(fù)

20、發(fā)：達(dá)到治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答，但停藥后 hbv dna 重新升高或陽轉(zhuǎn)，有時(shí)亦指alt和ast在停藥后再 度升高，但應(yīng)排除其他因素引起的alt和ast升高11/15/202139 聯(lián)合應(yīng)答 - 完全應(yīng)答(cr)： hbeag陽性慢性乙肝患者-治療后alt恢復(fù)正常， hbv dna檢測(cè)不出(pcr法)和hbeag血清學(xué)轉(zhuǎn)換 hbeag陰性慢性乙肝患者-治療后alt恢復(fù)正常， hbv dna檢測(cè)不出(pcr法) - 部分應(yīng)答(pr)：介于完全應(yīng)答與無應(yīng)答之間 - 無應(yīng)答(nr)：未達(dá)到以上應(yīng)答者11/15/202140 干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素 - 有下列因素可取得較好療效：治療前高 alt 水 平；

21、hbv dna2108拷貝/ml；女性；病程短；非母嬰傳播；肝纖維化程度輕；對(duì) 治療依從性好；無hcv、hdv或hiv合并感染者。 其中，治療前hbv dna、alt水平及患者的性別是 預(yù)測(cè)療效的主要因素 - 治療12周的早期病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)預(yù)測(cè)療效也很重要11/15/202141：ifn1b、ifn2a、ifn2b：c-ifn(非人體自然產(chǎn)生的生物合成ifn)：pegifn-2a、(pegifn-2b) - 聚乙二醇化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)以減少抗體、阻止 蛋白降解、降低給藥頻率、延長(zhǎng)藥物半衰期 - 派羅欣 (40kd)：有限分布，固定單一劑量給藥 佩樂能 (12kd)：廣泛分布，需按體重調(diào)節(jié)劑量介紹

22、：用于慢性乙型肝炎治療的干擾素11/15/202142 干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪 - 治療前應(yīng)檢查：生化學(xué)指標(biāo)，包括alt、ast、 膽紅素、白蛋白及腎功能；血常規(guī)、甲狀腺功 能、血糖及尿常規(guī)；病毒學(xué)標(biāo)志，包括hbsag、 hbeag、抗-hbe和hbv dna的基線狀態(tài)或者水平； 對(duì)中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測(cè)血壓； 排除自身免疫性疾??；尿人絨毛膜促性腺激 素(hcg)檢測(cè)以排除妊娠11/15/202143 干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪 - 治療過程中應(yīng)檢查：開始治療后的第一個(gè)月應(yīng) 每1-2周檢查 1 次血常規(guī)，以后每月檢查 1 次直至 治療結(jié)束；生化學(xué)指標(biāo)，包括alt、ast等，治 療開始后每

23、月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可 每 3 個(gè)月 1 次；病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每 3 個(gè) 月檢測(cè)1次hbsag、hbeag、抗-hbe和hbv dna； 其他，每3個(gè)月檢測(cè)1次甲狀腺功能、血糖和尿常 規(guī)等指標(biāo)；應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)11/15/202144 干擾素的不良反應(yīng)及其處理 - 流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等 - 一過性骨髓抑制：外周血中白細(xì)胞和血小板減少 如neu絕對(duì)計(jì)數(shù)0.75109/l，plt30109/l，應(yīng)停藥 - 精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等癥狀 - 干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病 - 其他少見不良反應(yīng)：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等11/15/2

24、02145 干擾素治療的禁忌證 - 絕對(duì)禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、 未戒斷的酗酒 / 吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性 疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療 前neu計(jì)數(shù)1.0109/l和plt計(jì)數(shù)50109/l - 相對(duì)禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、 既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血 壓、tbil51mol/l特別是以間接膽紅素為主者11/15/202146 拉米夫定(lamivudine) - 隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高 阿德福韋酯(adefovir dipivoxil) - 在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要為血清肌酐升 高和血磷下降；每日10

25、mg影響較小，應(yīng)定期監(jiān)測(cè) 恩替卡韋(entecavir) - 研究表明對(duì)初治患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為011/15/202147 應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪 - 治療前：alt、ast、bil、alb等；hbeag、 抗-hbe和 hbv dna基線狀態(tài)或水平；根據(jù)病情 需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 - 治療中：生化學(xué)指標(biāo)治療開始后每月一次連續(xù) 3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月一次；病毒學(xué) 指標(biāo)治療開始后每3個(gè)月檢測(cè)一次hbsag、hbeag、 抗-hbe 和 hbv dna；根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常 規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等11/15/202148 應(yīng)用核苷(酸)

26、類似物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪 - 無論治療前hbeag陽性或陰性患者，于治療1年時(shí) 仍可檢測(cè)到hbv dna，或hbv dna下降2log10者， 應(yīng)改用其他抗病毒藥治療(可先重疊用藥1-3月) - 但對(duì)肝硬化或肝功能失代償患者， 不可輕易停藥 11/15/202149 免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療重要手段之一，但目前缺乏乙肝特異性免疫治療方法 胸腺肽1可增強(qiáng)非特異性免疫功能，不良反應(yīng)小，使用安全。對(duì)于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個(gè)月11/15/202150 我國(guó)臨床研究表明，苦參素(氧化苦參堿)

27、具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗hbv作用。但其抗hbv確切療效尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)行嚴(yán)格多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證 中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國(guó)的應(yīng)用廣泛，但多數(shù)藥物缺乏嚴(yán)格隨機(jī)、對(duì)照研究，其抗病毒療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證11/15/202151：在肝，傷于脾腎，兼及心肺：毒、濕、熱、瘀：正虛邪留、肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝血瘀阻：祛濕解毒、疏肝理氣、健脾益腎：小柴胡湯、茵陳蒿湯、強(qiáng)肝湯介紹：中醫(yī)對(duì)慢性病毒性肝炎治療的認(rèn)識(shí)11/15/202152 不推薦干擾素聯(lián)合拉米夫定治療 hbeag 陽性或陰性慢性乙型肝炎；序貫治療效果需研究 不推薦拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯用于初治或未發(fā)生拉米夫

28、定耐藥突變慢性乙型肝炎患者 已有研究報(bào)道，拉米夫定和胸腺肽1的聯(lián)合治療可提高持久應(yīng)答率，但尚需進(jìn)一步證實(shí) 干擾素或拉米夫定與其他藥物(包括中草藥)聯(lián)合治療慢性乙型肝炎的療效需進(jìn)一步證實(shí)11/15/202153 慢性hbv攜帶者和非活動(dòng)性hbsag攜帶者 - 慢性 hbv 攜帶者：如肝組織學(xué)knodell hai4或 g2炎癥壞死者，需進(jìn)行抗病毒治療；如肝炎病 變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不治療 - 非活動(dòng)性hbsag攜帶者：一般不需治療 - 攜帶者應(yīng)每 3-6 個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎 蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)alt2uln且同時(shí) hbv dna陽性，可用ifn或核苷(酸)類似物

29、治療11/15/202154 hbeag陽性慢性乙型肝炎患者 - 對(duì)于hbv dna1105拷貝/ml，alt2uln者， 或alt2uln但肝組織學(xué)顯示knodell hai4， 或g2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療?？蛇x用 ifn(應(yīng)alt10uln)或核苷(酸)類似物治療 - 對(duì)hbv dna陽性但低于1105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測(cè) 病情 3 個(gè)月，hbv dna仍未轉(zhuǎn)陰且alt異常，則應(yīng) 抗病毒治療11/15/202155 hbeag陽性慢性乙型肝炎患者 - 普通ifn：5mu，每周3次或隔日1次，皮下或肌 肉內(nèi)注射，一般療程為6個(gè)月。如有應(yīng)答，為提 高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)，應(yīng)注意

30、劑量 及療程的個(gè)體化；如治療6個(gè)月無應(yīng)答者，可改 用其他抗病毒藥物 - pegifn-2a：180g，每周1次，皮下注射，療程 1年。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定11/15/202156 hbeag陽性慢性乙型肝炎患者 - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。治療1年時(shí)如 hbv dna檢測(cè)不到(pcr法)或低于檢測(cè)下限，alt 復(fù)常，hbeag轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-hbe者，建議繼續(xù) 用藥，直至hbeag血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)2次(每次 至少間隔6個(gè)月)仍保持不變者可以停藥 - 阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程參照lam - 恩替卡韋：0.5mg，每日1次口服。療程參照lam11/15/20

31、2157 hbeag陰性慢性乙型肝炎患者 - 對(duì)于hbv dna1104拷貝/ml，alt2uln者， 或alt2uln但肝組織學(xué)顯示knodell hai4， 或g2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。治療至 檢測(cè)不出hbv dna(pcr法)，alt復(fù)常。此類患者復(fù) 發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)，至少為1年 - 對(duì)達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持 續(xù)hbv dna陽性且alt異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療11/15/202158 hbeag陰性慢性乙型肝炎患者 - 普通ifn：5 mu，每周3次或隔日1次，皮下或肌 肉內(nèi)注射，療程至少1年 - pegifn-2a：180g，每周1次，皮下注射，療程 至少1

32、年 - 阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程至少1年 - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。療程至少1年 - 恩替卡韋：0.5mg(對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)， 每日1次口服。療程可參照阿德福韋酯11/15/202159 代償期乙型肝炎肝硬化患者 - hbeag陽性者治療指征為hbv dna105 拷貝/ml， hbeag陰性者為hbv dna104 拷貝/ml，alt 正常 或升高。目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和hcc - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。無固定療程 - 阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。無固定療程 - 干擾素：因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可 能，應(yīng)十分慎重

33、。如認(rèn)為有必要宜從小劑量開始11/15/202160 失代償期乙型肝炎肝硬化患者 - 治療指征為hbv dna陽性，alt正?；蛏?。治療 目標(biāo)是通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩 或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病 進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局 - 干擾素治療肝硬化可導(dǎo)致肝衰竭，因此屬禁忌證 - 對(duì)于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的失代償期肝硬化 患者，在其知情同意基礎(chǔ)上可給予拉米夫定治療11/15/202161 應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者 - 對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑 ( 特別 是腎上腺糖皮質(zhì)激素)治療的hbsag陽性者，即使 hbv dna陰性和alt正常

34、也應(yīng)在治療前 1 周開始服 用拉米夫定，每日100mg，化療和免疫抑制劑治療 停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時(shí)間 - 對(duì)拉米夫定耐藥者，可改用其他已批準(zhǔn)的能治療 耐藥變異的核苷(酸)類似物。核苷(酸)類似物停 用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)十分注意！11/15/202162 肝移植患者 - 應(yīng)于肝移植術(shù)前1-3個(gè)月開始服用拉米夫定，每 日100mg口服，術(shù)中無肝期加用hbig，術(shù)后長(zhǎng)期 使用拉米夫定和小劑量hbig(第 1 周每日800iu， 以后每周800iu)，并根據(jù)抗-hbs水平調(diào)整hbig劑 量和用藥間隔，但理想的療程有待進(jìn)一步確定 - 對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者, 可選用其他已

35、批準(zhǔn)的 能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物11/15/202163 其他特殊情況的處理 - 普通ifn治療無應(yīng)答患者：經(jīng)過規(guī)范的普通ifn 治療無應(yīng)答患者，再次應(yīng)用普通ifn治療的療效 很低?？稍囉胮egifn-2a或核苷(酸)類似物治療 - 強(qiáng)化治療：指在治療初始階段每日應(yīng)用普通ifn 連續(xù)2-3周后改為隔日或每周3次的治療。目前對(duì) 此療法意見不一，因此不予推薦11/15/202164 其他特殊情況的處理 - 應(yīng)用核苷(酸)類似物發(fā)生耐藥突變后的治療：拉 米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變出現(xiàn)反彈，建議 加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類 似物并重疊1-3個(gè)月，或根據(jù)hbv dna檢測(cè)陰性

36、后 撤換拉米夫定；也可使用ifn(建議重疊1-3個(gè)月) - 停用核苷(酸)類似物后復(fù)發(fā)者的治療：如停藥前 無拉米夫定耐藥可再用拉米夫定治療，或其他核 苷(酸)類似物治療。如無禁忌證亦可用ifn治療11/15/202165 兒童患者 - 12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通ifn治療的 適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為 3-6 mu/m2，最大劑量不超過10mu/m2 - 在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的 劑量和療程用拉米夫定治療 11/15/202166 肝臟炎癥壞死及其所致肝纖維化是疾病進(jìn)展主要病理學(xué)基礎(chǔ)，如有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化發(fā)展 甘草酸制劑、水飛薊素

37、類等制劑活性成分比較明確，有不同程度抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用。聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶特別是 alt 水平11/15/202167 抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對(duì)于 alt 明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎和保肝藥物 不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用引起不良效應(yīng)11/15/202168 抗乙型肝炎病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ) 根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證范疇，對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補(bǔ)肝腎 應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，重視肝組織學(xué)檢查，進(jìn)一步驗(yàn)證各種中藥方劑的抗肝纖維化療效 11/15/202169：反映肝內(nèi)型膠原合成，血清含量與肝纖程度一致，與血清球蛋白水平明顯相關(guān)：反映基底膜膠原更新率，含量增高可較靈敏反映出肝纖過程，是肝纖早期標(biāo)志之一：為基底膜中特有的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白，與肝纖維化活動(dòng)程度及門靜脈壓