腦出血教學查房ppt課件

1、病例特點總結定位診斷定性診斷、鑒別診斷 定位：1.上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（關注丘腦）。 2.皮質(zhì)腦干束 3.皮質(zhì)脊髓束 4.皮質(zhì)側視中樞 定性診斷：腦出血 腦出血的診斷與評估包括：病史與體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷及病因分型等。推薦意見：（1）對疑似腦卒中患者應盡快行ct或mri檢查以明確診斷（i級推薦，a級證據(jù)）。（2）盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學檢查（i級推薦，c級證據(jù)）。在病情和條件許可時，應進行必要檢查以明確病因（i級推薦，c級證據(jù)）。（3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)重

2、癥監(jiān)護病房（i級推薦，a級證據(jù)）。 （4）腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經(jīng)功能損傷，應密切監(jiān)測（i級推薦，a級證據(jù)）。cta和增強ct的“點樣征”（spot sign）有助于預測血腫擴大風險，必要時可行有關評估（級推薦，b級證據(jù)）。 （5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行cta、ctv、增強ct、增強mri、mra、mrv或dsa檢查，以明確診斷（級推薦，b級證據(jù)）。 （6）可應用gcs或nihss量表等評估病情嚴重程度（級推薦，c級證據(jù)）。 1部位分型：(1)基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血；尾狀核頭出血。(2)丘腦出血。(3)腦葉出血：額葉出血；頂葉出血；顳葉出血；枕葉出血。

3、(4)腦干出血：腦橋出血；中腦出血；延髓出血。(5)垂體出血。(6)小腦出血。(7)腦室出血。 2病因分型： (1)原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血(占80以上)，少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。 (2)繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血，如血管畸形、動脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。出血量的計算？腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術適應證者，則應該進行外科治療。（一）血壓管理 推薦意見：（

4、1）應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療（i級推薦，c級證據(jù)）。（2）當急性腦出血患者收縮壓220 mmhg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓180 mmhg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mmhg可作為參考的降壓目標值（級推薦，c級證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證（級推薦，b級證據(jù)）。（3）在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔515分鐘進行1次血壓監(jiān)測（i級推薦，c級證據(jù)）。二）血糖管理推薦意見：血糖值可控制在7.710.0 mmol/l的范圍內(nèi)

5、。應加強血糖監(jiān)測并相應處理：（1）血糖超過10 mmol/l時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3 mmol/l時，可給予10一20葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。二）血糖管理推薦意見：血糖值可控制在7.710.0 mmol/l的范圍內(nèi)。應加強血糖監(jiān)測并相應處理：（1）血糖超過10 mmol/l時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3 mmol/l時，可給予10一20葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。（三）藥物治療推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用（i級推薦，a級證據(jù)）。神經(jīng)保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開

6、展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（級推薦，c級證據(jù)）。 （四）病因治療推薦意見：（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應立即停藥（i級推薦，b級證據(jù)）。（2）對口服抗凝藥物（華法林）相關腦出血，靜脈應用維生素k（i級推薦，c級證據(jù)）、新鮮凍干血漿和pcc（級推薦，b級證據(jù)）各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。（3）不推薦rfviia單藥治療口服抗凝藥相關腦出血（iv級推薦，d級證據(jù)）。（4）對普通肝素相關腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（級推薦，c級證據(jù)）。（5）對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（級推薦，

7、b級證據(jù)）。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關的腦出血。（6）對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估，權衡利弊，結合患者具體情況決定（級推薦，c級證據(jù)）。 1.顱內(nèi)壓增高的處理推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征（i級推薦，c級證據(jù)）。需要脫水除顱壓時，應給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定（i級推薦，c級證據(jù)）。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（級推薦，b級證據(jù)）。2.癇性發(fā)作推薦意見：（1）有癲癇發(fā)作者應給予抗癲癇藥物治療（i級推薦，a級證據(jù)）。（2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應考慮持續(xù)腦電

8、圖監(jiān)測（級推薦，b級證據(jù)）。如監(jiān)測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療（級推薦，c級證據(jù)）。（3）不推薦預防性應用抗癲癇藥物（級推薦，b級證據(jù)）。（4）腦卒中后23個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（級推薦，d級證據(jù)）。3.深靜脈血栓形成（dvt）和肺栓塞的防治推薦意見：（1）臥床患者應注意預防深靜脈血栓形成（i級推薦，c級證據(jù)）。如疑似患者，可進行d-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（i級推薦，c級證據(jù)）。（2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體（iv級推薦，d級證據(jù)）。（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預防深靜脈血栓及相關栓塞事件（級推

9、薦，b級證據(jù)）。（4）對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險（級推薦，b級證據(jù)）。 （一）腦實質(zhì)出血 推薦意見：對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術（級推薦，b級證據(jù)）。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術或微創(chuàng)手術治療： （1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應盡快手術清除血腫（級推薦，b級證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除（11級推薦，c級證據(jù)）。 （2）對于腦葉出血超過30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標準開顱術清除幕上血腫（級推薦，b級證據(jù)）或微創(chuàng)手術清除血腫（級推薦，d級證據(jù)）。 （3）發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積2040 ml、gcs9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴格選擇后可應用微創(chuàng)手術聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（級推薦，b級證據(jù)）。 （4）40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術清除血腫（級推薦，d級證據(jù)）。 （5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術前應行血管相關檢查（cta/mra/dsa）排除血