宮帥肺部菌感染

1、四川省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 宮帥 侵襲性肺部真菌感染因素*廣譜抗生素的使用*免疫抑制劑使用和大劑量化療藥物的應(yīng)用*腫瘤 aids*器官移植*留置靜脈導(dǎo)管2002. 免疫缺陷患者侵襲性真菌感染的診斷免疫缺陷患者侵襲性真菌感染的診斷和治療原則和治療原則 歐歐美美2005 . 血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案 ） 中國(guó)中國(guó)2006. 侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則（草案）療原則（草案） 中國(guó)中國(guó)2011. ats成人呼吸及成人呼吸及icu患者真菌感染治患者真菌感染治療指南療指南 臨

2、床ipfi時(shí)要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病外周血中性粒細(xì)胞減少，外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.50.5109/l,109/l,且持續(xù)且持續(xù) 10 d 10 d；體溫體溫3838或或3636，并伴有以下情況之一：，并伴有以下情況之一：之前之前60d60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（10d10d）；）；之前之前30d30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；有侵襲性真菌感染病史；有侵襲性真菌感染病史；患有艾滋??；患有艾滋?。淮嬖谝浦参锟顾拗鞑〉陌Y狀和體征；存在移植物抗宿主病的癥狀

3、和體征；持續(xù)應(yīng)用類固醇激素持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3 3周以上；周以上；有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住icuicu，長(zhǎng)期使用機(jī)械，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等。等。主要特征：侵襲性肺曲霉感染的胸部x線和ct影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；肺孢子菌肺炎的胸部ct影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學(xué)

4、出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影；(3)持續(xù)發(fā)熱96 h，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效。肺曲霉病肺曲霉病 ct肺曲霉菌胸片合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡(jiǎn)稱gm）（elisa）檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性；血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-d葡聚糖（g試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性。血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷經(jīng)皮肺穿刺活檢開胸肺活

5、檢 胸腔鏡經(jīng)支氣管粘膜或肺活檢病理組織學(xué)證據(jù)具有確診價(jià)值至少一項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征以及下列微生物學(xué)與組織病理學(xué)依據(jù)至少1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)或2主要或2項(xiàng)次要臨床特征1項(xiàng)微生物檢查依據(jù) 至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)需結(jié)合臨床，要排除標(biāo)本污染。酵母菌肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌

6、培養(yǎng)陽(yáng)性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。注：原發(fā)性者可無(wú)宿主因素，肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）擬診擬診ipfi臨床診斷臨床診斷ipfi確診確診ipfi1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療原發(fā)性ipfi多見于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過程相對(duì)緩和，兇險(xiǎn)程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發(fā)性ipfi大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)行擬診治療（經(jīng)驗(yàn)治療）或臨床診斷治

7、療。根據(jù)危險(xiǎn)因素、病情嚴(yán)重程度與緩急推薦處理程序見圖1。一般預(yù)防靶向預(yù)防擬診治療臨床診斷治療確診治療高?；颊叻乐拐婢?jīng)呼吸道傳播無(wú)發(fā)病時(shí)保護(hù)環(huán)境發(fā)病時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)，加強(qiáng)保護(hù)環(huán)境。室內(nèi)消毒。當(dāng)艾滋病患者外周血cd4200/l后3個(gè)月。當(dāng)外周血cd4200/l，則可停止氟康唑二級(jí)預(yù)防。疾病表現(xiàn)： cns或播散性疾病推薦治療 ：兩性霉素b（0.71.0mg/kg/d）氟胞嘧啶*（100mg/kg/d）2周，隨后氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治療8周，隨后維持治療 或者 兩性霉素b（0.71.0mg/kg/d）氟胞嘧啶*（100mg/kg/d）治療610周，隨后維持治療維持治療（二級(jí)預(yù)防） 氟康

8、唑（200mg/d） 如經(jīng)過haart治療后疾病治愈且cd4200/l，則可停止氟康唑二級(jí)預(yù)防*除非血小板或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少導(dǎo)致氟胞嘧啶使用禁忌。如果療效不徹底可能需要延長(zhǎng)治療。如靜脈haart治療后疾病緩解且cd4計(jì)數(shù)200/l時(shí)，可停止氟康唑二級(jí)預(yù)防（維持）治療。隱球菌病患者有顱內(nèi)壓升高，ct或mri未發(fā)現(xiàn)明確的顱內(nèi)占位者，推薦行腦脊液（csf）引流。指南建議有顱內(nèi)壓升高的隱球菌病患者，應(yīng)該由治療cns隱球菌病方面有一定專業(yè)知識(shí)的臨床醫(yī)生聯(lián)合處理。在顱內(nèi)壓升高的隱球菌病患者中不推薦使用乙酰唑胺和利尿治療。絕大部分有顱內(nèi)壓升高的隱球菌感染都不需使用全身糖皮質(zhì)激素。irs以腦膜炎加重、胸腔內(nèi)

9、淋巴結(jié)腫大、空洞性肺炎或肺內(nèi)滲出惡化為特點(diǎn)，可發(fā)生在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療時(shí)、器官移植，甚至正常人中。這些患者組織病理學(xué)檢查對(duì)這些患者指南推薦可以考慮輔助性使用全身糖皮質(zhì)激素治療。推薦劑量為潑尼松4060mg/d（或等量）治療12周。多烯類：對(duì)于重癥真菌感染，脫氧膽酸兩性霉素b仍是治療首選，其脂質(zhì)制劑（脂質(zhì)體兩性霉素b和兩性霉素b脂質(zhì)復(fù)合物）腎毒性較?。╝），推薦用于腎功能不全或同時(shí)應(yīng)用多種腎毒性藥物患者（d）。三唑類：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，因易與其他藥物發(fā)生相互作用，故對(duì)于接受該類藥物治療患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度（a），且對(duì)于腎功能不全患者，氟康唑劑量減半（b棘白菌素類：為

10、全新的抗真菌藥物，主要通過抑制1,3-葡聚糖合成酶活性進(jìn)而破壞真菌細(xì)胞壁而起效。目前臨床可用的包括卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈。對(duì)于免疫健全者，不推薦對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)和多數(shù)支氣管結(jié)石行抗真菌治療（di和b），若合并咯血等可行支氣管鏡或手術(shù)干預(yù)（b）；對(duì)于患纖維化性縱隔炎者，可予伊曲康唑（200 mg，bid）治療12周（c），若有改善，可延長(zhǎng)治療至12個(gè)月（c），不推薦予抗纖維化藥物或全身性糖皮質(zhì)激素（d），若有并發(fā)癥建議放置血管內(nèi)支架（b）、行支氣管成形術(shù)和（或）放置支氣管內(nèi)支架（b）。對(duì)于免疫缺陷宿主，輕中度患者予伊曲康唑（200 mg，tid），3天后改為200 mg，bid,治療12個(gè)月（c

11、i）；重度進(jìn)展播散性患者，予兩性霉素b 0.71.0 mg/（kgd）至癥狀好轉(zhuǎn)或累積劑量達(dá)2 g（b），其后予伊曲康唑（200 mg，bid）12個(gè)月（ci）。對(duì)于伴進(jìn)展播散性組織胞漿菌病的艾滋病患者，在12個(gè)月伊曲康唑治療后，繼續(xù)伊曲康唑（200 mg，bid）至有效免疫重建（cd4 細(xì)胞200個(gè)/l）（c），并每年多次檢測(cè)尿及血組織胞漿菌多糖抗原水平（b）。對(duì)輕至中度患者，基于肺部影像學(xué)及氧合情況，予伊曲康唑（200 mg，bid）治療36個(gè)月（b）；對(duì)重癥患者予兩性霉素b 0.7 mg/（kgd）至好轉(zhuǎn)或累積劑量達(dá)2 g，其后予伊曲康唑（200 mg，bid）治療36個(gè)月（b）。對(duì)于輕

12、中度患者，予口服伊曲康唑（200 mg，bid），免疫健全者療程6個(gè)月（a），免疫缺陷者12個(gè)月。對(duì)于重度患者，予兩性霉素b 0.71.0 mg/（kgd）至癥狀改善（b），其后予伊曲康唑（200 mg，bid）治療，免疫健全者療程6個(gè)月（b），免疫缺陷者療程12 個(gè)月。腎功能衰竭患者，首選兩性霉素b脂質(zhì)制劑。對(duì)于侵犯骨骼患者，建議伊曲康唑療程延長(zhǎng)至12個(gè)月（c）；對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者，無(wú)論免疫健全或缺陷，均不建議予三唑類藥物單藥治療（d），前者予兩性霉素b 0.7 mg/（kgd）至其累積劑量達(dá)2 g（b），后者予兩性霉素b 0.7mg/（kgd）聯(lián)合靜脈或口服氟康唑400800 mg/

13、d治療至癥狀改善（b），其后繼續(xù)使用氟康唑12個(gè)月（b）；艾滋病患者應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期口服氟康唑（400 mg，qd）至免疫重建（a）。對(duì)于多數(shù)免疫健全患者，若無(wú)其他播散性感染危險(xiǎn)因素，不建議抗真菌治療（b）；對(duì)于有中到重度臨床癥狀或癥狀持續(xù)6周不緩解者，建議予三唑類藥物抗真菌治療36個(gè)月，若無(wú)好轉(zhuǎn)可延長(zhǎng)療程（b）。對(duì)于免疫功能缺陷者，在免疫抑制較顯著時(shí)期（化療、全身性糖皮質(zhì)激素治療、cd4細(xì)胞250個(gè)/l）可予氟康唑（400 mg/d）或伊曲康唑（400 mg/d）治療（c）。播散性患者，不論免疫功能如何，均需治療。對(duì)于無(wú)腦膜受累者，建議予氟康唑（400 mg/d）或伊曲康唑（400 mg/d）治療1年，至臨床改善并穩(wěn)定（b）；骨骼受累者首選伊曲康唑；對(duì)于嚴(yán)重或難治患者，可予脂質(zhì)體兩性霉素b5 mg/（kgd