醫(yī)院新技術(shù)、新項目申報表

1、XX縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目申報表項目名稱 申請科室 申報負(fù)責(zé)人 申報日期 XX縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制填 寫 說 明一、 本院內(nèi)凡申請新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用的科室，均應(yīng)如實填報本表。二、 項目名稱一項應(yīng)填寫符合ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)化全稱。三、 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。四、 申報科室應(yīng)如實填寫，不夠可另附頁。五、 本表一式兩份，一份由科室留存，一份由醫(yī)務(wù)科留存。XX縣 人 民 醫(yī) 院新 技 術(shù) 申 請 表科 室申請日期批準(zhǔn)日期實施日期項目名稱性質(zhì)（）1、填補(bǔ)國內(nèi)空白2、填補(bǔ)省內(nèi)空白3、填補(bǔ)市內(nèi)空白4、填補(bǔ)院內(nèi)空白關(guān)鍵詞項目完成人技術(shù)原理（包括技術(shù)方面所采用儀器設(shè)備及技術(shù)的先進(jìn)性、科

2、學(xué)性等）本項目國內(nèi)、外、省內(nèi)及縣內(nèi)狀況，關(guān)鍵問題及價值（包括該項技術(shù)應(yīng)用時間、范圍、經(jīng)濟(jì)性等）可行性論證報告技術(shù)項目風(fēng)險性技術(shù)、項目防范措施及應(yīng)急預(yù)案學(xué)科、人員及設(shè)備、設(shè)施條件（包括開展該項的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及應(yīng)用該項技術(shù)有關(guān)人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等）申請開展該項新技術(shù)的科室的承諾該項新技術(shù)、新項目如獲準(zhǔn)在本科室進(jìn)行臨床使用，本科室鄭重承諾：1、嚴(yán)格按照（XX縣人民醫(yī)院新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度）的有關(guān)規(guī)定，保證開展新技術(shù)、新項目科室人員符合資質(zhì)條件，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、做好患者的知情同意告知和簽署知情同意書等相關(guān)事宜。3、注意病例

3、資料的整理和分析，及時總結(jié)臨床試用信息，按階段性規(guī)劃接受評估。4、擁有該項技術(shù)臨床運用應(yīng)有的應(yīng)急措施及預(yù)案。5、如臨床應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意外并發(fā)癥，要積極采取措施并做好善后工作，立即暫停臨床試用并上報醫(yī)務(wù)科，提交管理委員會再次審核。 科室負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日申請科室意見：科主任簽名： 年 月 日管理委員會審核意見：委員會主任簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科審核意見：醫(yī)務(wù)科科長簽名： 年 月 日院領(lǐng)導(dǎo)審核意見：院領(lǐng)導(dǎo)簽名： 年 月 日六、需提供的材料1.知情同意書。2.國內(nèi)外、省內(nèi)、縣內(nèi)有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的報告及技術(shù)材料。3.如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。XX人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目全程追蹤管理表新技術(shù)新項目名稱申報科室項目負(fù)責(zé)人申報日期： 年 月 日實施時間： 年 月 日實施方法及內(nèi)容目前情況新技術(shù)新項目的醫(yī)療安全性很好好一般差新技術(shù)新項目的醫(yī)療質(zhì)量很好好一般差完成病例數(shù)住院號姓名性別年齡療效費用存在問題改進(jìn)措施評價指標(biāo)評價結(jié)果 填報時間： 年 月 日XX縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目轉(zhuǎn)為成熟技術(shù)申請表項目名稱起始時間 年 月 日已實施時間 個月申請科室申請日期負(fù)責(zé)人職稱職務(wù)填補(bǔ)空白國家級省級縣級院級實施例數(shù)安全性成功例數(shù)實