新第八章 臟器功能衰竭

1、第八章 臟器功能衰竭綜合教研室 馬小芳20032003年年8421例全球臨床報告病例中國內(nèi)地報告病例5328例死亡784例死亡340例大部分死于mods學習目標學習目標掌握掌握各種器官功能衰竭的定義、救治原則及護理措施熟悉熟悉各種器官功能衰竭的病情評估要點了解了解各種器官功能衰竭的病因誘因和發(fā)病機制重點重點:各種器官功能衰竭的救治原則及護理措施難點難點是各器官功能衰竭的病情評估和救治原則第一節(jié)第一節(jié) 急性心力衰竭急性心力衰竭 心力衰竭心力衰竭：心排血量絕對或相對不足，不能滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài) 分類分類v病情發(fā)展速度分類：急性和慢性心力衰竭 v發(fā)生部位分類：左心衰竭、右心衰竭、全心

2、衰竭 v功能改變分類：收縮性和舒張性心力衰竭 一、病因和誘因一、病因和誘因v急性心肌嚴重損害v后負荷過重v前負荷過重v心室充盈受限v惡性心律失常二、病情評估二、病情評估（一）臨床表現(xiàn)一）臨床表現(xiàn)：主要為急性肺水腫和心排出量降低表現(xiàn)v急性肺水腫的典型表現(xiàn)急性肺水腫的典型表現(xiàn)：突然發(fā)生的呼吸困難，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，rr增快，大汗淋漓，頻繁咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫痰v心排出量降低表現(xiàn)心排出量降低表現(xiàn)：bp降低，出現(xiàn)休克癥狀，重要臟器缺血缺氧昏迷或少尿，夜間陣發(fā)性呼吸困難（二）輔助檢查（二）輔助檢查v胸片v動脈血氣分析v血流動力學監(jiān)測v心電圖v心臟彩超（三）病情判斷（三）病情判斷v支氣管哮喘支氣

3、管哮喘：白色粘痰、無濕羅音v慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作：咳嗽伴喘息，粘液痰v急性肺栓塞急性肺栓塞：呼吸困難、胸痛、咯血，胸片及血氣分析無異常，確診靠肺動脈造影、核磁共振成像v急性急性ards：頑固性低氧血癥，pao235次/分或rr300300226226300300 15115122522576761501507575腎腎(crmol/o)(crmol/o) 100100 101101200200 201201350350351351500500500500肝肝(brmol/o)(brmol/o) 2020212160606161120120121121240240240240

4、心心(parmmhg)(parmmhg)101010.110.11515 15.115.1202020.120.130303030血血(pc/l)(pc/l)120120818112012051518080212150502020 mods的預后1 功能障礙的臟器數(shù)目越多，預后越差2 腦及腎功能恢復性較小，尤以腦功能最差3 原發(fā)病或原發(fā)因素祛除或控制得越早，臟器功能恢復的可能性越大三、救治與護理三、救治與護理（一）監(jiān)測（一）監(jiān)測v氧代謝和組織氧合的監(jiān)測v動脈乳酸的監(jiān)測v混合靜脈spo2監(jiān)測v胃腸粘膜內(nèi)ph值監(jiān)測（二）防治（二）防治1 早期復蘇，提高復蘇質(zhì)量早期復蘇，提高復蘇質(zhì)量 糾正“顯形失代

5、償性休克” 警惕“隱形失代償性休克” 對低容量性休克不應使用血管活性藥物 2 清除氧自由基清除氧自由基，防止再灌注損傷：盡早防止再灌注損傷：盡早足量足量 使用抗氧化劑使用抗氧化劑3 控制感染控制感染4 4 增加氧輸送增加氧輸送5 5 盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng)盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng)6 6 中醫(yī)藥支持中醫(yī)藥支持 1）盡量減少侵入性診療操作）盡量減少侵入性診療操作 2）加強病房管理）加強病房管理 3）改善病人的免疫功能）改善病人的免疫功能 4）合理使用抗生素）合理使用抗生素 5）外科處理）外科處理 6）選擇性消化道去污染（）選擇性消化道去污染（sdd）怎樣控制感染？怎樣控制感染？（三）護理要點（三

6、）護理要點v了解了解mods的發(fā)生病因的發(fā)生病因v了解各系統(tǒng)臟器衰竭的典型表現(xiàn)和非典型表了解各系統(tǒng)臟器衰竭的典型表現(xiàn)和非典型表現(xiàn)現(xiàn)v加強病情觀察加強病情觀察v保證營養(yǎng)和熱量的攝入保證營養(yǎng)和熱量的攝入v防止感染防止感染患者患者, ,男男, ,43歲歲。因飲酒后腹脹因飲酒后腹脹1天天, ,急劇上腹痛急劇上腹痛3小時入院小時入院查體查體:t36.1, , p86次次/分分, , r19次次/分分, , bp128/94mmhg。心肺未見異常心肺未見異常。腹部平軟腹部平軟, ,左左上腹明顯壓痛上腹明顯壓痛, ,輕度反跳痛輕度反跳痛。移動性濁音移動性濁音(-)輔助檢查輔助檢查: 血胰淀粉酶血胰淀粉酶19

7、70u/l。血糖血糖8.2mmol/l 。血常規(guī)血常規(guī):wbc10109/l, , n70%, , l28%。b超超:急性胰腺炎急性胰腺炎診斷為急性胰腺炎診斷為急性胰腺炎, ,給予抑制腺體分泌給予抑制腺體分泌、抗感染抗感染、補液補液及及對癥治療對癥治療, ,病情未見好轉(zhuǎn)病情未見好轉(zhuǎn)clinical example兩天后上腹疼痛加重兩天后上腹疼痛加重, ,伴發(fā)熱心慌和呼吸急促伴發(fā)熱心慌和呼吸急促, ,給予高流量氧不能緩解給予高流量氧不能緩解, ,動脈動脈血氧飽和度血氧飽和度87% , ,持續(xù)下降持續(xù)下降。尿少尿少, , 24 小時小時180毫升毫升查體查體: : t38.3, , p123次次/

8、分分, , r42次次/分分, , bp103/72mmhg。神志恍惚神志恍惚。雙肺呼吸音粗雙肺呼吸音粗, ,可可聞及散在濕羅音聞及散在濕羅音。心音低心音低。腹部明顯膨隆腹部明顯膨隆, ,腹肌腹肌緊張緊張, ,全腹壓痛全腹壓痛, ,反跳痛反跳痛, ,左上腹為重左上腹為重。移動性濁移動性濁音音(+)。腸鳴音消失腸鳴音消失總膽紅素總膽紅素57.1mol /l, ,直接膽紅素直接膽紅素39.30mol/l, , 尿素氮尿素氮19.29mmol/l, ,肌酐肌酐206.3mol/l, ,血糖血糖16.1mmol/l, ,淀粉酶淀粉酶350.10u/l, ,脂肪酶脂肪酶1847.40u/l。尿淀粉酶尿淀

9、粉酶457.5u/l血常規(guī)血常規(guī): : wbc13.1109/l, , n80.6%, , l13%。血氣分析血氣分析: : ph7.436, , pao258mmhg, , paco228.7mmhg, , hco3- 19mmol/l, , be - 5mmol/l。胸片胸片: :雙肺透光度減低雙肺透光度減低, ,肺紋理增多肺紋理增多, ,邊緣模糊邊緣模糊。ecg: : st-t下移下移3mm。question1.除胰腺外除胰腺外, ,患者還有哪些器官受到了影患者還有哪些器官受到了影響？響？2.應如何診斷？應如何診斷？患者合并患者合并ards、arf、急性肝臟損害急性肝臟損害, ,急性心肌急性心肌損傷損傷, ,為重癥急性胰腺炎合并為重癥急性胰腺炎合并mods。立即氣管插管立即氣管插管, , 呼吸機輔助呼吸呼吸機輔助呼吸, ,行剖腹探查術行剖腹探查術。術后繼續(xù)呼吸機正壓通氣術后繼續(xù)呼吸機正壓通氣, ,抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌, ,廣廣譜譜抗生素控制感染