中醫(yī)內(nèi)科課件濕阻

1、 濕阻是指濕邪阻滯中焦，運(yùn)化功能減弱，以脘腹?jié)M悶，肢體困重，納食呆滯等為主要臨床特征的外感病。 古代又稱(chēng)為“濕證”、“濕病”、“傷濕”。 濕阻之病，在江南、沿海等潮濕地區(qū)，尤其是在夏令梅雨季節(jié)較為常見(jiàn)，因其身困食少，影響患者的工作和生活，中醫(yī)藥對(duì)濕阻病的治療有較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)，可以取得理想的效果。 素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論素問(wèn)生氣通天論素問(wèn)六元正紀(jì)大論等許多篇章對(duì)濕病的病因、臨床特征都有所討論，指出外濕“感則害人皮肉筋脈”，困阻中焦等。 漢金匱要略痙濕暍病脈證并治專(zhuān)門(mén)討論了內(nèi)、外濕病，尤其是外濕致病的種種表現(xiàn)以及治療法。并提出了治濕病的三項(xiàng)禁忌。 宋重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方，諸濕門(mén)指出治濕病“唯當(dāng)利其小便”。 明景岳全

2、書(shū)雜證謨，濕證對(duì)濕證的病因有出于天氣者、有出于地氣者、有由于飲食者進(jìn)行了論述，提出“辨治之法其要惟二，則一曰濕熱，一曰寒濕”。 清代溫病學(xué)派對(duì)濕邪致病的病因、病理、治法、方藥都有較大的發(fā)展和補(bǔ)充。如臨證指南醫(yī)案濕中，從外濕、內(nèi)濕兩方面闡述濕邪致病的機(jī)理，以及由于感邪和體質(zhì)不同，其病理屬性的轉(zhuǎn)歸亦有區(qū)別。又如溫病條辨，中焦重點(diǎn)敘述濕邪與中焦脾胃的發(fā)病關(guān)系及濕病的病理轉(zhuǎn)化。 濕阻為病，可見(jiàn)于許多疾病的過(guò)程之中，由于濕邪阻滯的部位不同，臨床的病理反應(yīng)亦不一致，如有濕阻經(jīng)絡(luò)、濕阻三焦、濕阻募原、濕阻氣分、濕阻脾胃等，本節(jié)濕阻討論僅涉及濕阻中焦脾胃，其他各種病證，均不屬本節(jié)的討論范圍。西醫(yī)學(xué)中的胃腸功能

3、紊亂等，可參照本節(jié)辨證論治。 1感受濕邪：長(zhǎng)期陰雨，空氣潮濕，或久居卑濕之地，或涉水作業(yè)，或工作于潮濕之處，或冒雨露霧濕，濕邪則易襲人而病。我國(guó)長(zhǎng)江流域，沿海等地，每到夏令梅雨季節(jié)，雨量集中、空氣潮濕，持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)，這段時(shí)期稍有不慎，即可感濕而病。 2脾虛生濕：生活不節(jié)，如嗜食生冷酒醴肥甘，或饑飽不勻，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職，津液不得運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，停聚而生濕。 病因：有外濕與內(nèi)濕之分。 侵入途徑：就外感而言，是從體表、肌膚而入。至于內(nèi)生濕邪，是因脾胃功能失職，運(yùn)化失常而生。 外濕與內(nèi)濕在發(fā)病過(guò)程中又常相互影響。外濕發(fā)病；多犯脾胃，致脾失健運(yùn)，濕從內(nèi)生；而脾失健運(yùn)，又容易招致外濕的侵襲。 濕阻的病

4、位：在脾，因脾為濕土，不論外濕、內(nèi)濕傷人，必同氣相求，故濕必歸脾而害脾。 濕阻的基本病機(jī)：是濕邪阻滯中焦，升降失常，運(yùn)化障礙。 脾為濕土，其性喜燥惡濕，濕為陰邪，其性粘膩重濁，濕邪阻滯中焦脾胃，則脾為濕困，脾不能升清，胃不能降濁，脾胃運(yùn)化失職。水谷既不能運(yùn)化，則脘痞納呆，腹脹，大便不爽等；水津亦不能轉(zhuǎn)輸，脾主肌肉，濕困肌膚則頭身困重。濕性粘膩，故病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)。 在疾病的過(guò)程中，有濕邪從寒而化，亦有從熱而化的病理變化趨向。 形成濕邪寒化和熱化的不同病理變化的主要條件：（1）感邪性質(zhì)或環(huán)境。如在高溫高濕的環(huán)境，或天暑地蒸，或嗜食酒酪所致，濕邪多從熱化；或居于陰冷卑濕之地，或嗜食生冷所致，濕邪

5、多從寒化。 （2）體質(zhì)差異。凡面白陽(yáng)虛之人，一旦感受濕邪，濕易從寒化，成為寒濕之證；面赤陰虛之人，一旦感受濕邪，易從熱化，成為濕熱證。 （3）脾胃狀態(tài)。素體脾胃虛弱者，感濕易從寒而化；平素胃中積熱火盛者，感受濕邪易于熱化。 （4）治療用藥。若過(guò)用寒涼之品，濕邪易于寒化；妄用燥熱之劑，濕邪易于熱化。 濕從寒化，多易損傷脾陽(yáng)；濕從熱化，多易損傷胃陰，這又是濕邪寒化或熱化后的病理發(fā)展趨勢(shì)。 但濕為陰邪，性粘滯重濁，濕勝則陽(yáng)微，濕從寒化，乃是濕邪致病的主要發(fā)展趨勢(shì)，故濕阻在臨床表現(xiàn)上，寒化者多于熱化。 濕阻病起病緩慢，遷延時(shí)間較長(zhǎng)。 一般入夏發(fā)病，至秋漸緩。 典型的臨床表現(xiàn)是重、悶、呆、膩、濡。 重為

6、肢體困重； 悶為脘腹痞悶； 呆指納食乏味呆滯； 膩指口粘苔膩：自覺(jué)口中粘膩不適，口淡無(wú)味，或口中有甜味，一般不渴，亦有口干口苦者，但必渴不欲飲，或但欲漱水而不欲咽?？傄?jiàn)苔膩，或白膩，或黃膩，或黃白相兼而膩； 濡為脈象濡。 1發(fā)病于江南、沿海等潮濕地區(qū)，發(fā)病于夏令梅雨季節(jié)。 2起病緩慢，病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)。病位固定不移。 3以肢體困重，脘腹?jié)M悶，飲食呆滯，舌苔膩濁，脈濡等為主癥。 4實(shí)驗(yàn)室理化檢查，各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)大致在正常范圍內(nèi)，多無(wú)器質(zhì)性改變依據(jù)。 濕阻病與濕溫病相鑒別，二者是不同的病變。 相似之處：二者感受病邪濕邪、發(fā)病季節(jié)、臨床癥狀、病勢(shì)纏綿等都有相似之處。 濕溫病屬溫病范疇，病邪以暑濕、濕

7、熱為主，其病狀發(fā)熱甚且稽留不退，病變始留戀于氣分；進(jìn)而會(huì)向營(yíng)血傳變，變證較多而病情較重。 濕阻病病因以濕邪為主，癥狀以脾胃功能障礙為主，發(fā)熱不甚、甚至無(wú)發(fā)熱，病情遠(yuǎn)較濕溫病為輕，一般不會(huì)發(fā)生傳變和變證。 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn) 濕阻的辨證要點(diǎn)在于分清寒熱，即寒濕證與濕熱證。 兩者的共同表現(xiàn)有脘悶，身重，納呆，苔膩，脈濡等，兩者的鑒別則可從體溫、口味、舌苔、脈象等方面進(jìn)行比較。 寒濕證身重而惡寒，脘腹痞悶，喜揉按，口中淡而無(wú)味，或有甜味，便溏，舌苔白膩，脈濡緩； 濕熱證身重而有熱，脘痞似痛，不喜揉按，口中苦而粘膩，尿赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。 治療本病，一是祛濕，一是運(yùn)脾。 祛濕即是祛邪，祛除困阻脾胃之因

8、； 運(yùn)脾即是恢復(fù)被困之脾胃功能。 祛濕有助于運(yùn)脾，運(yùn)脾也有助于祛濕。 1祛濕：本草綱目十劑有“風(fēng)藥可以勝濕，燥藥可以除濕，淡藥可以滲濕，濕而有熱，苦寒之劑燥之；濕而有寒，辛熱之劑燥之?！钡挠涊d?？梢?jiàn)其主張用風(fēng)藥、燥藥、利藥以祛濕。 臨床根據(jù)濕是否寒化、熱化，最常采用芳香化濕、苦溫燥濕、苦寒燥濕治法，不論寒化、熱化，均須佐以淡滲之品，有時(shí)亦佐以風(fēng)藥以勝濕。 2運(yùn)脾：運(yùn)脾泛指運(yùn)脾、健脾、醒脾等法以健運(yùn)脾胃，恢復(fù)脾之運(yùn)化水濕之功能，故證治匯補(bǔ)濕癥說(shuō)：“治濕不知理脾，非其治也?！?脾虛生濕為主者，治以健脾，佐以化濕； 濕困而脾運(yùn)呆頓者，治以醒脾、運(yùn)脾為治，兼以化濕。 濕從寒化，傷及脾陽(yáng)者，除苦溫燥濕外

9、，還應(yīng)配合溫運(yùn)脾陽(yáng)之法。 濕從熱化，傷及脾陰者，又當(dāng)化濕養(yǎng)陰并治，清熱化濕而不傷陰，生津養(yǎng)陰而不助濕。 總之；治療濕阻，方藥應(yīng)以輕疏靈動(dòng)為貴。 輕指劑量宜輕，輕可去實(shí)； 疏指應(yīng)疏利氣機(jī)，順其脾胃升降； 靈指方藥有效，結(jié)構(gòu)靈活； 動(dòng)指方藥不宜呆滯，忌用膩滯之品。 輕疏靈動(dòng)，一則可使?jié)裥暗靡酝高_(dá)，再則可使脾運(yùn)得以健旺。 正如臨證指南醫(yī)案濕說(shuō)：“總以苦辛寒治濕熱，苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之，或再加風(fēng)藥，甘酸膩濁，在所不用?！?濕困脾胃（寒濕證） 癥狀：肢體困倦而重，或頭重如裹，胸悶腹脹，納食不香，口中粘膩無(wú)味，便溏，或有形寒，舌苔白膩，脈搏濡滑。 治法：芳香化濕。 方藥：藿香正氣散。 方中以藿香、紫

10、蘇、陳皮、白芷芳香化濕； 厚樸、法夏、白術(shù)苦溫燥濕； 大腹皮、茯苓淡滲利濕。 集芳香、苦溫、淡滲于一方，并配合桔梗宣通肺氣，甘草甘緩和中，共奏溫化寒濕之效。 若口有甜味者，加佩蘭以加強(qiáng)芳香化濁之力。 若兼見(jiàn)食滯噯腐吞酸者，加用山楂、神曲、雞內(nèi)金消食化滯。 若腹脹便溏者，合用平胃散，以增強(qiáng)健脾燥濕的作用。 若兼有表證寒熱者，加荊芥、防風(fēng)辛散表邪。 濕熱中阻 癥狀：脘痞悶似痛，納呆，大便不爽，口中苦而粘膩，渴不欲飲，四肢困重，或有身熱不揚(yáng)，汗出而熱不退，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。 治法：清熱化濕。 方藥：王氏連樸飲。 本方以黃連、山梔苦寒清熱燥濕； 法夏、厚樸運(yùn)脾化濕除滿(mǎn)； 石菖蒲、蘆根、香豉和中清熱，醒

11、脾除濕。 亦可加滑石、鮮荷葉、薏苡仁清利滲濕。脘連腹脹，加陳皮、大腹皮理氣寬滿(mǎn)。 身重痛者，加木防己除濕通絡(luò)止痛。 本證又可吞服甘露消毒丹，每服5-10g，日服2次，以清熱利濕，芳香化濁。 脾虛濕滯 癥狀：四肢困乏，脘腹痞悶，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厭食油膩，舌苔薄膩或舌質(zhì)胖淡。 治法：健脾化濕。 方藥：香砂六君子湯。 本方以黨參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣； 法半夏、陳皮理氣化濕； 木香、砂仁和胃醒脾。 可加葛根、藿香升清化濕。 如面浮肢腫者，加黃芪、扁豆、苡仁益氣利濕消腫。 濕阻病中，尚有部分患者，在盛夏季節(jié)； 出現(xiàn)心煩口渴，無(wú)汗或出汗較少，發(fā)熱不退，胸悶，納呆，神疲乏力，舌苔膩，脈數(shù)；

12、 此乃暑濕外襲，又名“疰夏”； 可用鮮藿香、鮮荷葉、羌活、薄荷、板藍(lán)根、六一散等清化暑濕，每能獲效。 本病病情變化較少，患者預(yù)后良好，多能痊愈。 初起濕困脾胃，正氣未傷，及時(shí)治療，濕邪易去，脾胃功能易于恢復(fù)。 若治療不力，因濕傷陽(yáng)而脾陽(yáng)受損，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停而成腫脹； 或因濕郁化熱而成濕熱中阻證。 濕熱交阻，若誤用苦溫燥濕而助熱，或過(guò)用化濕利濕而傷陰，則轉(zhuǎn)化為濕熱夾陰虛證，化濕則傷陰，養(yǎng)陰則礙濕，治療雖難，精心調(diào)治下亦能治愈。 若病勢(shì)遷延失治，脾氣虛弱，濕邪留戀，脾不運(yùn)化水濕，祛濕更難，易致病勢(shì)纏綿，稍感外濕或飲食不當(dāng)，又可發(fā)作或加重。 預(yù)防方面注意改善工作、生活的潮濕環(huán)境，涉水冒雨后及時(shí)更換干衣； 梅雨季節(jié)取鮮藿香、鮮佩蘭及焦麥芽之類(lèi)，水煎代茶飲，以芳香醒脾，和中化濕； 夏季注意勿過(guò)于勞累，以免降低抗?jié)衲芰Αo(wú)論是預(yù)防或調(diào)攝，飲食上慎食滋膩食品。 濕阻是濕邪阻滯中焦，脾胃功能運(yùn)化障礙的病證。病因以感受外濕