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1、劉應(yīng)良劉應(yīng)良 云南省楚雄州人民醫(yī)院骨一科云南省楚雄州人民醫(yī)院骨一科 (人民南路主院區(qū)人民南路主院區(qū))sural neuro flapintroduction腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是一個(gè)很有魅力的皮瓣,尤其是在一些基層醫(yī)院隨著顯微外科解剖的發(fā)展,認(rèn)為該皮瓣的主要血供是來自腓動(dòng)脈的外踝后上穿支,故有的文獻(xiàn)也描述為腓動(dòng)脈外踝后上穿支皮瓣由于對(duì)穿支皮瓣的認(rèn)識(shí),很多人認(rèn)為皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣過時(shí)了-經(jīng)典皮瓣我對(duì)該皮瓣的體會(huì)也通過了三個(gè)階段:我對(duì)該皮瓣的體會(huì)也通過了三個(gè)階段:崇拜崇拜否定否定經(jīng)典經(jīng)典,可以,可以說是一波三折說是一波三折我的幾個(gè)觀點(diǎn),患者說做這個(gè)講座的目的和動(dòng)因:我的幾個(gè)觀點(diǎn),患者說做這個(gè)講座的
2、目的和動(dòng)因: 1、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣為后期穿支皮瓣等的發(fā)現(xiàn)和發(fā)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣為后期穿支皮瓣等的發(fā)現(xiàn)和發(fā) 展做出了展做出了巨大的貢獻(xiàn),是經(jīng)典皮瓣;巨大的貢獻(xiàn),是經(jīng)典皮瓣; 2、和腓動(dòng)脈穿支皮瓣可以說不是一回事,這和手術(shù)理念上就可和腓動(dòng)脈穿支皮瓣可以說不是一回事,這和手術(shù)理念上就可以有本質(zhì)的區(qū)別,比如穿支皮瓣是不帶深筋膜的,所以二者不能以有本質(zhì)的區(qū)別,比如穿支皮瓣是不帶深筋膜的,所以二者不能混談或代替;混談或代替; 3、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣仍有存在的價(jià)值,尤其是在一些基層腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣仍有存在的價(jià)值,尤其是在一些基層醫(yī)院、沒有能力開展穿支皮瓣的地方,畢竟穿支皮瓣對(duì)術(shù)者有較醫(yī)院、沒有能力開
3、展穿支皮瓣的地方,畢竟穿支皮瓣對(duì)術(shù)者有較高的技術(shù)要求,所以作為一種術(shù)式的存在,包括在一些穿支皮瓣高的技術(shù)要求,所以作為一種術(shù)式的存在,包括在一些穿支皮瓣切取困難的病例中,仍然有其非常經(jīng)典的價(jià)值。切取困難的病例中,仍然有其非常經(jīng)典的價(jià)值。皮瓣的血供基礎(chǔ)皮神經(jīng)周圍有豐富的營養(yǎng)血管叢,按皮神經(jīng)的行程切取皮瓣,可以獲得軸型血供。腓腸神經(jīng)常與小隱靜脈伴行,淺靜脈周圍同樣有豐富的血管叢,可以一同切取,增加皮瓣的血供。深筋膜包含豐富的血管叢,攜帶一定的深筋膜能增加皮瓣的成活。所以近年有“腓腸神經(jīng)-小隱靜脈營養(yǎng)血管筋膜皮瓣”之稱。關(guān)于腓動(dòng)脈穿支血管腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣作為一種術(shù)式存在,是有其經(jīng)典價(jià)值的。但理解
4、上我們有必要認(rèn)識(shí)一下穿支血管。腓動(dòng)脈在行程中發(fā)出58支(不同文獻(xiàn)報(bào)道不同,個(gè)體有差異)穿支血管,穿支血管之間相互吻合行成鏈?zhǔn)窖?,成為皮瓣的軸心血供系統(tǒng)。故以最遠(yuǎn)端的穿支為蒂可以切取遠(yuǎn)端蒂皮瓣,可以逆行修復(fù)足踝部大量缺損。解剖圖解(圖片引自(圖片引自皮神經(jīng)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣?duì)I養(yǎng)血管皮瓣徐永徐永清等著)清等著)腓腸神經(jīng)的走行分布腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管解剖圖解(圖片引自(圖片引自皮神皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣徐永清等著)徐永清等著)穿支血管腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣手術(shù)設(shè)計(jì)點(diǎn):外踝后上約5cm,軸心線上(見下)線:即腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的軸心線。取外踝與后正中線連線的中點(diǎn), 與腘窩中點(diǎn)的連線即為皮瓣的軸心線
5、。和小隱靜脈走行一致,所以可以依據(jù)小隱靜脈設(shè)計(jì)。小隱靜脈周圍也有營養(yǎng)血管,故將腓腸神經(jīng)-小隱靜脈包含在里面,可以增加血供。面:皮瓣切取的面可達(dá)3010cm,但我們認(rèn)為人的肢體大小不一,僅做參考,一般小腿中下段后、外兩側(cè)都可以根據(jù)供區(qū)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣的面積應(yīng)比缺損面積稍大約20%; 皮瓣的解剖面為深筋膜深面?;。浩ぐ晷D(zhuǎn)的弧度或弧面。可逆行旋轉(zhuǎn)180度,修補(bǔ)足踝部皮膚軟組織缺損。手術(shù)步驟1、創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、止血;2、重新消毒、鋪巾,更換手套及器械,沿設(shè)計(jì)切取皮瓣:一直切到深筋膜,深筋膜深面掀起皮瓣,皮瓣邊緣以縫線間斷縫合以防深筋膜與皮瓣撕脫分離;切取約3cm寬蒂部,可帶皮膚形成皮橋或不帶皮膚切取
6、裸蒂;3、轉(zhuǎn)移:明道(切開轉(zhuǎn)移)或暗道(打隧道聯(lián)通皮瓣供區(qū)和受區(qū))轉(zhuǎn)移。;4、無張力縫合修復(fù)受區(qū);5、通暢引流。典型病例1外踝骨折,某州中醫(yī)院行鋼板內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)口未愈,鋼板外露,流膿、滲液,換藥不愈,外院行內(nèi)固定取出術(shù)后換藥仍未愈合。轉(zhuǎn)我院治療,診斷為骨髓炎,給鉆孔引流,換藥控制感染,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。手術(shù)設(shè)計(jì)(僅供參考)徹底清創(chuàng),切除周邊帖骨疤痕及壞死骨質(zhì)皮瓣切取完成,邊緣滲血良好,能輕松旋轉(zhuǎn)至受區(qū)術(shù)后水腫逐漸消退,外觀滿意皮瓣色澤紅潤(rùn),血運(yùn)良好。骨髓炎漸愈,骨折開始生長(zhǎng)典型病例2燒傷后創(chuàng)口愈合不良,流膿、滲液30余年,疤痕形成,外傷后加重,經(jīng)過換藥、“消炎針治療不愈,轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療。術(shù)前x線片:肺部未見惡性腫瘤轉(zhuǎn)移病灶;跟骨受累徹底切除瘢痕腫塊、受累骨質(zhì),快速冰凍病理檢查為良性切取皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)180皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)受區(qū),通暢引流,供區(qū)植皮修復(fù)皮瓣色澤紅潤(rùn),血運(yùn)良好切除腫塊經(jīng)石蠟病理檢查證實(shí)為瘢痕增生并感染,排除惡變術(shù)后三個(gè)月復(fù)查,能正常行走其它病例,在此不累述術(shù)中見遠(yuǎn)側(cè)穿支細(xì)小,選擇上一的穿支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)足背外傷缺損,肌腱外露跟部腫瘤手術(shù)心法要旨我們總結(jié)了一些心得,對(duì)于初學(xué)者,可能我們總結(jié)了一些心得,對(duì)于初學(xué)者,可能是比較好的建議是比較好的建議手術(shù)心法要旨3、初學(xué)者而言,皮瓣不宜
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