呼吸內(nèi)科指南

1、目 錄慢性阻塞性肺疾病 第1頁(yè)社區(qū)獲得性肺炎 第19頁(yè)支氣管擴(kuò)張癥 第24頁(yè) 支氣管哮喘 第34頁(yè)自發(fā)性氣胸 第44頁(yè)急性肺血栓栓塞癥 第45頁(yè)危重急并發(fā)癥的處理 第55頁(yè)慢性阻塞性肺疾病 一、定義慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary crease，簡(jiǎn)稱慢阻肺)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì) 煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。 慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。慢阻肺可存在多種合并癥。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。肺功能檢査對(duì)確定氣流受限

2、有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV/FVC <70%表明存在持續(xù)氣流受限。慢性咳嗽、咳痰常早于氣流受限許多年存在，但非所有具有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會(huì)發(fā)展為慢阻肺，部分患者可僅有持續(xù)氣流受限改變，而無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。通常，慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上者。肺氣腫則是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫患者的肺功能檢査出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則能診斷為慢阻肺;如患者僅有“慢性支氣管炎”和(或）“肺氣腫”， 而

3、無(wú)持續(xù)氣流受限，則不能診斷為慢阻肺。雖然支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘）與慢阻肺都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)及對(duì)治療的反應(yīng)性也有明顯差別。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，這是其不同于慢阻肺的一個(gè)關(guān)鍵特征。但是，部 分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一位患者，且由于二者都是常見(jiàn)病、多發(fā)病，這種概率并不低。一些已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限疾病， 如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎和閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于慢阻肺。二、危險(xiǎn)因素引起慢阻肺的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素和

4、環(huán)境因素， 兩者相互影響。(一)個(gè)體因素某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病的危險(xiǎn)性，即慢阻肺有遺傳易感性。已知的遺傳因素為-抗胰蛋白酶缺乏，重度抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)，迄今我 國(guó)尚未見(jiàn)抗胰蛋白酶缺乏引起肺氣腫的正式報(bào)道。哮喘和氣道高反應(yīng)性是慢阻肺的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。(二）環(huán)境因素吸煙：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境發(fā)病因素。吸煙者的肺功能異常率較高，F(xiàn)EV1年下降率較快，吸煙者死于慢阻肺的入數(shù)多于非吸煙者。被動(dòng)吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀及慢阻肺的發(fā)生。孕婦吸煙可能會(huì)影響胎兒肺臟的生長(zhǎng)及其在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對(duì)胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響?？諝馕廴荆夯瘜W(xué)氣

5、體(氯、氧化氮和二氧化硫等）對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。空氣中的煙塵或二氧化硫明顯增加時(shí)，慢阻肺急性發(fā)作顯著增多。其他粉塵也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。大氣中直徑2.5 10 |jun的顆粒物，即PM ( particulate matter)2. 5和PM 10可能與慢阻肺的發(fā)生有一定關(guān)系。職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵(二氧化硅、煤 塵、棉塵和蔗塵等）及化學(xué)物質(zhì)（煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣和室內(nèi)空氣污染等）的濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)久，均可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。接觸某些特殊物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過(guò)敏原也可使氣道反應(yīng)性增加。生物燃料煙霧：生物燃料是指柴草、

6、木頭、木炭、莊稼桿和動(dòng)物糞便等，其煙霧的主要有害成分包括碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃燒完全的碳?xì)浠衔镱w粒與多環(huán)有機(jī)化合物等。使用生物燃料烹飪時(shí)產(chǎn)生的大量煙霧可能是不吸煙婦女發(fā)生慢阻肺的重要原因。生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染與吸煙具有協(xié)同作用。感染：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素，病毒和（或）細(xì)菌感染是慢阻肺急性加重的常見(jiàn)原因。兒童期重度下呼吸道感染與成年時(shí)肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關(guān)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)，室內(nèi)外空氣污染程度不同、營(yíng)養(yǎng)狀況等與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差異也許有一定內(nèi)在聯(lián)系；低體重指數(shù)也與慢阻肺的發(fā)病有關(guān)，體重指數(shù)越低，慢阻肺的患病

7、率越高。吸煙和體重指數(shù)對(duì)慢阻肺存在交互作用。三、臨床表現(xiàn)1、癥狀：慢阻肺的特征性癥狀是慢性和進(jìn)行性加重的呼吸困難，咳嗽和咳痰。慢性咳嗽和咳痰常先于氣流受限多年而存在，然而有些患者也可以無(wú)慢性咳嗽和咳痰的癥狀。常見(jiàn)癥狀：（1）呼吸困難：這是慢阻肺最重要的癥狀，也是患者體能喪失和焦慮不安的主要原因?；颊叱Ｃ枋鰹闅舛?、氣喘和呼吸費(fèi)力等。早期僅在勞力時(shí)出現(xiàn)，之后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短；（2）慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀，初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著，少數(shù)病例咳嗽不伴有咳痰，也有少數(shù)病例雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀；（3）咳痰：咳嗽后通常咳少量黏

8、液性痰，部分患者在清晨較多，合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰；（4）喘息和胸悶：這不是慢阻肺的特異性癥狀，部分患者特別是重癥患者有明顯的喘息，聽(tīng)診有廣泛的吸氣相或呼氣相哮鳴音，胸部緊悶感常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力和肋間肌收縮有關(guān)。臨床上如果聽(tīng)診未聞及哮鳴音，并不能排除慢阻肺的診斷，也不能由于存在上述癥 狀而確定哮喘的診斷；（5）其他癥狀：在慢阻肺的臨床過(guò)程中，特別是程度較重的患者可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等，長(zhǎng)時(shí)間的劇烈咳嗽可導(dǎo)致咳嗽性暈厥，合并感染時(shí)可咯血痰。2、病史:（1）危險(xiǎn)因素：吸煙史、職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史；（2）既往史

9、：包括哮喘史、過(guò)敏史、兒童時(shí)期呼吸道感染及其他呼吸系統(tǒng)疾??；（3）家族史：慢阻肺有家族聚集傾向；（4）發(fā)病年齡和好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史，隨著病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁；（5）合并癥：心臟病、骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等；（6）慢阻肺對(duì)患者生命質(zhì)量的影響：多為活動(dòng)能力受限、勞動(dòng)力喪失、抑郁和焦慮等；（7）慢性肺原性心臟病史：慢阻肺后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可合并慢性肺原性心臟病和右心衰竭。3、體征：慢阻肺的早期體征可不明顯，隨著疾病進(jìn)展，常出現(xiàn)以下體征:（1）視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，如胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下

10、角（腹上角）增寬和腹部膨凸等，常見(jiàn)呼吸變淺、頻率增快、輔助呼吸肌（如斜角肌和胸鎖乳突肌)參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥患者可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，患者不時(shí)用縮唇呼吸以增加呼出氣量，呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位，低氧血癥患者可出現(xiàn)黏膜和皮膚發(fā)紺，伴有右心衰竭的患者可見(jiàn)下肢水腫和肝臟增大；（2）叩診：肺過(guò)度充氣可使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過(guò)度清音；（3）聽(tīng)診：雙肺呼吸音可減低，呼氣延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞及干性啰音，雙肺底或其他肺野可聞及濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。四、實(shí)驗(yàn)室檢査及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)1 、肺功能檢査：肺功能檢査是判斷氣流受限的重復(fù)性較好的客觀指標(biāo)，對(duì)慢阻肺的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展

11、、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以FEV1和 FEV/FVC降低來(lái)確定的。FEV/FVC是慢阻肺的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEV占預(yù)計(jì)值是評(píng)價(jià)中、重 度氣流受限的良好指標(biāo)，因其變異性小，易于操作，應(yīng)作為慢阻肺的肺功能檢査基本項(xiàng)目?；颊呶胫夤苁鎻垊┖蟮?FEV/FVC <70%，可以確定為持續(xù)存在氣流受限。目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，正常情況下隨著年齡的增長(zhǎng)，肺容積和氣流可能受到影響，應(yīng)用FEV/FVC <70%這個(gè)固定比值可能導(dǎo)致某些健康老年入被診斷為輕度慢阻肺，也會(huì)對(duì)<45歲的成年入造成慢阻肺的診斷不足。因此，目前很難科學(xué)地確定用哪項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)診斷慢阻肺更合適。應(yīng)用固

12、定比值造成個(gè)別患者產(chǎn)生慢阻肺的誤診和診斷過(guò)度，其風(fēng)險(xiǎn)有限。因?yàn)榉喂δ軆H僅是確立慢阻肺臨床診斷的一項(xiàng)參數(shù)，其他參數(shù)包括癥狀和危險(xiǎn)因素。氣流受限可導(dǎo)致肺過(guò)度充氣，使肺總量、功能殘氣量和殘氣容積增高，肺活量減低。肺總量增加不及殘氣容積增加的程度大，故殘氣容積與肺總量之比增高。肺泡隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損，D,C0降低，D,CO與肺泡通氣量之比較單純D,C0更敏感。深吸氣量是潮氣量與補(bǔ)吸氣量之和，深吸氣量與肺總量之比是反映肺過(guò)度膨脹的指標(biāo)，在反映慢阻肺呼吸困難程度甚至預(yù)測(cè)慢阻肺生存率方面具有意義。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)作為輔助檢査，不論是用支氣管舒張劑還是口服糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）進(jìn)行支氣管舒

13、張?jiān)囼?yàn)，患者在不同的時(shí)間進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，其結(jié)果可能并不相同。因此，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)不能預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展，也不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)。目前氣流受限的可逆程度沒(méi)有作為慢阻肺的診斷條件，也未用于哮喘和慢阻肺的鑒別診 斷。2、胸部X線檢査：X線檢査對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別具有重要意義。慢阻肺早期X線胸片可無(wú)明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多和紊亂等非特征性改變；主要X線征象為肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見(jiàn)肺大皰形成。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病

14、時(shí)，除右心增大的X線特征外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門(mén)血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬等。3、胸部CT檢査：CT檢査一般不作為常規(guī)檢査。但是在鑒別診斷時(shí)，CT檢査有益，高分辨率CT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。4、脈搏氧飽和度（SP02)監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治觯郝璺畏€(wěn)定期患者如果FEV占預(yù)計(jì)值 <40%，或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)SP02。如果SP02 <92%， 應(yīng)該進(jìn)行血?dú)夥治鰴z査。呼吸衰竭的血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面呼吸空氣時(shí)Pa02 <60 mm Hg ( 1

15、mm Hg = 0. 133 kPa)，伴或不伴有 PaC02 >50 mm Hg。5、其他實(shí)驗(yàn)室檢査：低氧血癥（Pa02<55 mm Hg)時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞可以增高，血細(xì)胞比容>0. 55可診斷為紅細(xì)胞增多癥，有些患者表現(xiàn)為貧血。患者合并感染時(shí)，痰涂片中可見(jiàn)大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌。五、診斷與鑒別診斷1、全面采集病史進(jìn)行評(píng)估：診斷慢阻肺時(shí)，首先應(yīng)全面采集病史，包括癥狀、接觸史、既往史和系統(tǒng)回顧。癥狀包括慢性咳嗽、咳痰和氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應(yīng)注意：童年時(shí)期有無(wú)哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其他呼吸道疾病(如肺結(jié)核），慢阻肺和呼吸系統(tǒng)疾病家族史，慢阻肺急性加重和

16、住院治療病史，有相同危險(xiǎn)因素（吸煙）的其他疾?。ㄈ缧呐K、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?，不能解釋的體重下降，其他非特異性癥狀（喘息、胸悶、胸痛和晨起頭痛，還要注意吸煙史 (以包年計(jì)算)及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史等。2、診斷：慢阻肺的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢査等資料，綜合分析確定。任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危險(xiǎn)因素病史的患者，臨床上需要考慮慢阻肺的診斷。診斷慢阻肺需要進(jìn)行肺功能檢査，吸入支氣管舒張劑后FEV/FVC <70%即明確存在持續(xù)的氣流受限，除外其他疾病后可確診為慢阻肺。因此，持續(xù)存在的氣流受限是診斷慢阻肺的必備條件。肺功能檢査是診斷慢阻肺的金標(biāo)

17、準(zhǔn)。凡具有吸煙史和（或）環(huán)境職業(yè)污染及生物燃料接觸史，臨床上有呼吸困難或咳嗽、咳痰病史者，均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢査。慢阻肺患者早期輕度氣流受限時(shí) 可有或無(wú)臨床癥狀。胸部X線檢査有助于確定肺過(guò)度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。3、鑒別診斷：慢阻肺應(yīng)與哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等相鑒別（表1），尤 其要注意與哮喘進(jìn)行鑒別。慢阻肺多于中年后起病，而哮喘則多在兒童或青少年期起?。郝璺伟Y狀緩慢進(jìn)展，逐漸加重，而哮喘則癥狀起伏較大：慢阻肺多有長(zhǎng)期吸煙史和（或）有害氣體和顆粒接觸史，而哮喘常伴有過(guò)敏體質(zhì)、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹等，部分患者有哮喘家族史。然而，應(yīng)用目前的影像學(xué)和

18、生理測(cè)定技術(shù)對(duì)某些慢性哮喘與慢阻肺患者進(jìn)行明確的鑒別診斷是不可能的，這兩種疾病可同時(shí)在少數(shù)患者中重疊存在，應(yīng)個(gè)體化應(yīng)用抗炎藥物和其他各種治療方法。其余可能潛在的疾病，通常容易與慢阻肺相鑒別。 六、慢阻肺的綜合評(píng)估慢阻肺評(píng)估是根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況進(jìn)行綜合評(píng)估，其目的是確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度，患者的健康狀況和未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)程度，最終目的是指導(dǎo)治療。 1、癥狀評(píng)估：采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷 (breathlessness measurement using the modified British Medical Re

19、seach Council，mMRC)對(duì)呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估（表2），或采用慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test, CAT）問(wèn)卷(表3)進(jìn)行評(píng)估。 2、肺功能評(píng)估：應(yīng)用氣流受限的程度進(jìn)行肺功能評(píng)估，即以FEV1占預(yù)計(jì)值為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。慢阻肺患者氣流受限的肺功能分級(jí)分為4級(jí)。3、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：上一年發(fā)生>2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大。 4、慢阻肺的綜合評(píng)估：臨床醫(yī)生要了解慢阻肺病情對(duì)患者的影響，應(yīng)綜合癥狀評(píng)估、肺功能分級(jí)和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，綜合評(píng)估（圖1，表5）的目的是改善慢阻肺的疾病管理。目前臨床上采用mMR

20、C分級(jí)或CAT評(píng)分作為癥狀評(píng)估方法， mMRC分級(jí)為2級(jí)或CAT評(píng)分為10分表明癥狀較重，通常沒(méi)有必要同時(shí)使用2種評(píng)估方法。臨床上評(píng)估慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)也有2種方法：（1）常用的是應(yīng)用氣流受限分級(jí)的肺功能評(píng)估法，氣流受限分級(jí)III級(jí)或IV級(jí)表明具有高風(fēng)險(xiǎn)； （2）根據(jù)患者急性加重的病史進(jìn)行判斷，在過(guò)去1年中急性加重次數(shù)>2次或上一年因急性加重住院>1次，表明具有高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)肺功能評(píng)估得出的風(fēng)險(xiǎn)分類與急性加重史獲得的結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)以評(píng)估得到的風(fēng)險(xiǎn)最高結(jié)果為準(zhǔn)，即就高不就低。慢阻肺的病程可分為：（1）急性加重期：患者呼吸道癥狀超過(guò)日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案，在疾病過(guò)程

21、中，患者常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)；（1）穩(wěn)定期：患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。七、慢阻肺穩(wěn)定期的管理管理目標(biāo)：（1）減輕當(dāng)前癥狀：包括緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善健康狀況；（2）降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)：包括防止疾病進(jìn)展、防止和治療急性加重和減少病死率。（一）教育與管理通過(guò)教育與管理可以提高患者和有關(guān)入員對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)及自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強(qiáng)預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生命質(zhì)量。主要內(nèi)容包括：（1）教育與督促患者戒煙；（2）使患者了解慢阻肺的病理生理與

22、臨床基礎(chǔ)知識(shí)；（3）掌握一般和某些特殊的管理方法；（4）學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；（5）了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；（6）社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。（二）控制職業(yè)性或環(huán)境污染避免或防止吸入粉塵、煙霧及有害氣體。（三）藥物治療藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如沒(méi)有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情惡化，則應(yīng)在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療。根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。1、支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，

23、長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能使所有患者的FEV1得到改善。與口服藥物相比，吸入劑的不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物作用及患者的治療反應(yīng)選用。定期使用短效支氣管舒張劑價(jià)格較為低廉，但不如長(zhǎng)效制劑使用方便。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物可以增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少不良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和（或）茶堿，可以進(jìn)一步改善患者的肺功能與健康狀況。2受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇和特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，1530 min達(dá)到峰值，療效持續(xù)45 h，每次劑量100200µ

24、g(每噴100µg) ,24 h內(nèi)不超過(guò)812噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。福莫特羅 (formoterol)為長(zhǎng)效定量吸入劑，作用持續(xù)12 h以上，較短效2受體激動(dòng)劑更有效且使用方便，吸入福莫特羅后13 min起效，常用劑量為4.59 µg，每日2次?？鼓憠A藥：主要品種有異丙托溴銨（ipratropium)氣霧劑，可阻斷M膽堿受體，定量吸入時(shí)開(kāi)始作用時(shí)間較沙丁胺醇等短效2受體激動(dòng)劑慢，但其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，3090 min達(dá)最大效果，可維持68 h，使用劑量為4080µg(每噴20µg)，每日34次，該藥不良反應(yīng)小，長(zhǎng)期吸入可改善慢阻肺患者的健康狀況。噻托

25、溴銨（tiotropium)是長(zhǎng)效抗膽堿藥，可以選擇性作用于M3和Ml受體，作用長(zhǎng)達(dá)24 h以上， 吸入劑量為18 µg，每日1次，長(zhǎng)期使用可增加深吸氣量，減低呼氣末肺容積，進(jìn)而改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣，在治療慢阻肺中應(yīng)用廣泛。該藥還有改善心搏出量、舒張全身和肺血管、增加水鹽排出、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。但總的來(lái)看，在一般治療劑量的血濃度下，茶堿的其他多方面作用不很突出。緩釋型或控釋型茶堿每日口服 12次可以達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)治療慢阻肺有一定效果。監(jiān)測(cè)茶堿的血濃度對(duì)估計(jì)療效和不良反應(yīng)有一定

26、意義，血液中茶堿濃度> 5 mg/L即有治療作用；> 15 mg/L時(shí)不良反應(yīng)明顯增加。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥和利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，老年入、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能損害較重者，以及同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)醋類藥物（紅霉素等）、氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星等）和口服避孕藥等均可增加茶堿的血濃度。2、激素：慢阻肺穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用吸入激素治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢(shì)。長(zhǎng)期規(guī)律的吸入激素適用于FEV1占預(yù)計(jì)值 <50% ( III級(jí)和IV級(jí)）且有臨床癥狀及反復(fù)加重的慢阻肺患者。吸入激素和2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用較分別單用的效果好，目前已有氟地卡松/沙美特羅、布地

27、奈德/福莫特羅兩種聯(lián)合制劑。FEV1占預(yù)計(jì)值 <60%的患者規(guī)律吸入激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑，能改善癥狀和肺功能，提高生命質(zhì)量，減少急性加重頻率。不推薦對(duì)慢阻肺患者采用長(zhǎng)期口服激素及單一吸入激素治療。3、磷酸二酯酶4( PDE4 )抑制劑：PDE4抑制劑的主要作用是通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來(lái)減輕炎癥。該類藥物中羅氟司特（roflumilast)已在某些國(guó)家被批準(zhǔn)使用，我國(guó)尚未批準(zhǔn)。其他藥物:（1）祛痰藥（黏液溶解劑）：慢阻肺患者的氣道內(nèi)產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使其繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣功能，但其效果并不確切，僅對(duì)少數(shù)有黏痰的患者有效。常

28、用藥物有鹽酸氨溴索（ambrmol)、乙酰半胱氨酸等；（2）抗氧化劑：慢阻肺患者的氣道炎癥導(dǎo)致氧化負(fù)荷加重，促使其病理生理變化。應(yīng)用抗氧化劑（N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等）可降低疾病反復(fù)加重的頻率；（3）免疫調(diào)節(jié)劑：該類藥物對(duì)降低慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度可能具有一定作用，但尚未得到確證，不推薦作為常規(guī)使用；（4）疫苗：流行性感冒（流感）疫苗有滅活疫苗和減毒活疫苗，應(yīng)根據(jù)每年預(yù)測(cè)的流感病毒種類制備，該疫苗可降低慢阻肺患者的嚴(yán)重程度和病死率，可每年接種1次(秋季）或2次（秋、冬季）。肺炎球菌疫苗含有23種肺炎球菌莢膜多糖，雖已用于慢阻肺患者，但尚缺乏有力的臨床觀察資料；（5）中醫(yī)治療：對(duì)慢阻肺患者

29、也應(yīng)根據(jù)辨證施治的中醫(yī)治療原則，某些中藥具有祛痰、支氣管舒 張和免疫調(diào)節(jié)等作用，值得深入研究。（四）氧療長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平靜息狀態(tài)下達(dá)到Pa02 >60 mm Hg和（或）使Sa02升至90%，這樣才可維持重要器官的功能，保證周?chē)M織的氧氣供應(yīng)。慢阻肺穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療，可以提高有慢性呼吸衰竭患者的生存率，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)在極重度慢肺患者中應(yīng)用，具體指征：（1）Pa02<55 mm Hg或Sa02 <88%，有或無(wú)高碳酸血癥；（2）Pa02為55 60 mm Hg或Sa02 <

30、89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0. 55)。長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1. 0 2. 0 L/min,每日吸氧持續(xù)時(shí)間> 15 h。（五）通氣支持無(wú)創(chuàng)通氣已廣泛用于極重度慢阻肺穩(wěn)定期患者。無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合長(zhǎng)期氧療對(duì)某些患者，尤其是在日間有明顯高碳酸血癥的患者或許有一定益處。無(wú)創(chuàng)通氣可以改善生存率但不能改善生命質(zhì)量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，應(yīng)用持續(xù)正壓通氣在改善生存率和住院率方面有明確益處。（六）康復(fù)治療康復(fù)治療對(duì)進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的慢阻肺患者，可以改善其活動(dòng)能力，提高生命質(zhì)量，這是慢阻肺患者一項(xiàng)重要的

31、治療措施?？祻?fù)治療包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療和教育等多方面措施。呼吸生理治療包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸及避免快速淺表呼吸，以幫助患者克服急性呼吸困難等措施。肌肉訓(xùn)練有全身性運(yùn)動(dòng)和呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車(chē)等，后者有腹式呼吸鍛煉等。營(yíng)養(yǎng)支持的要求應(yīng)達(dá)到理想體重，同時(shí)避免攝入高碳水化合物和高熱量飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳。（七）外科治療1 、肺大皰切除術(shù)：該手術(shù)對(duì)有指征的患者可減輕呼吸困難程度和改善肺功能，因此，術(shù)前胸部CT檢査、動(dòng)脈血?dú)夥治黾叭嬖u(píng)價(jià)呼吸功能對(duì)決定是否手術(shù)非常重要。2、肺減容術(shù):該手術(shù)通過(guò)切除部分肺組織，減

32、少肺過(guò)度充氣，改善呼吸肌做功，可以提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況，但不能延長(zhǎng)壽命，主要適用于上葉明顯非均質(zhì)肺氣腫，康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)能力無(wú)改善的部分患者，但其費(fèi)用較高，屬于試驗(yàn)性、姑息性外科手術(shù)的一種，不建議廣泛應(yīng)用。總之，慢阻肺穩(wěn)定期的處理原則根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同，選擇的治療方法也有所不同。慢阻肺分級(jí)治療藥物推薦方案見(jiàn)表6。八、慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過(guò)日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要組 成部分，因?yàn)榧毙约又乜山档突颊叩纳|(zhì)量，使癥狀加重、肺功能惡化，數(shù)周才能恢復(fù)，加快患者肺功能下降速率

33、，特別是與住院患者的病死率增加相關(guān)，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 （一）慢阻肺急性加重的原因慢阻肺急性加重可由多種原因所致，最常見(jiàn)的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染。部分病例急性加重的原因難以確定，一些患者表現(xiàn)出急性加重的易感性，每年急性加重>2次，被定義為頻繁急性加重。環(huán)境、理化因素改變，穩(wěn)定期治療不規(guī)范等均可導(dǎo)致急性加重。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液和肺血栓栓塞癥等的癥狀酷似慢阻肺急性發(fā)作，需要仔細(xì)加以鑒別。 （二）慢阻肺急性加重的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)慢阻肺急性加重的診斷主要依靠患者急性起病的臨床過(guò)程，其特征是呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間的變異，并由此需要改變其藥物治療。主

34、要表現(xiàn)有氣促加重，常伴有喘息、 胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識(shí)不清等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部影像學(xué)異常時(shí)也可能為慢阻肺急性加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示有細(xì)菌感染。慢阻肺急性加重的評(píng)價(jià)基于患者的病史、反映嚴(yán)重程度的體征及實(shí)驗(yàn)室檢査。病史包括慢阻肺氣流受限的嚴(yán)重程度、癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時(shí)間、既往急性加重次數(shù)（總 數(shù)/住院次數(shù)）、合并癥、目前治療方法和既往機(jī)械通氣使用情況。與急性加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果和其他實(shí)驗(yàn)室檢査指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，對(duì)判斷慢阻肺急

35、性加重及其嚴(yán)重程度評(píng)估甚為重要。對(duì)于嚴(yán)重慢阻肺患者，意識(shí)變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時(shí)送醫(yī)院救治。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象，也有助于判定慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度。肺功能測(cè)定：急性加重期間不推薦進(jìn)行肺功能檢査，因?yàn)榛颊邿o(wú)法配合且檢査結(jié)果不夠準(zhǔn)確。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯红o息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，Pa02 <60 mm Hg 和（或）PaC02 >50 mm Hg,提示有呼吸衰竭。如 Pa02 < 50 mm Hg，PaC02 >70 mm Hg，pH 值 < 7. 30 提示病情嚴(yán)重，

36、需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。胸部影像學(xué)和心電圖檢査：胸部X線檢査有助于鑒別慢阻肺急性加重與其他具有類似癥狀的疾病，心電圖對(duì)診斷心律失常、心肌缺血和右心室肥厚有所幫助。增強(qiáng)CT肺動(dòng)脈血管成像對(duì)診斷肺栓塞有重要價(jià)值，血漿D-二聚體陰性有助于排除低危患者的急性肺動(dòng)脈栓塞。低血壓或高流量吸氧后Sa02不能升至60 mm Hg以上則提示可能存在肺栓塞，如果臨床上高度懷疑慢阻肺急性加重合并肺栓塞而檢査條件受限時(shí)，則應(yīng)同時(shí)處理慢阻肺急性加重和肺栓塞。其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容有助于了解有無(wú)紅細(xì)胞增多癥或貧血、出血。部分患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及中性粒細(xì)胞核左移可為氣道感染提

37、供佐證，但通常慢阻肺急性加重患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)并無(wú)明顯改變。當(dāng)慢阻肺患者癥狀加重、有膿性痰時(shí)，應(yīng)給予抗生素治療，若患者對(duì)初始抗生素治療反應(yīng)不佳，則應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)。降鈣素原III是細(xì)菌感染的特異性標(biāo)志物，可能有助于決定是否使用抗生素。此外，血液生化檢查有助于確定引起慢阻肺急性加重的其他因素，如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等）、糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良等，也可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。（三）治療慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)為最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。根據(jù)慢阻肺急性加重和（或）伴隨疾病的嚴(yán)重程度，患者可以院外治療或住院治療， 多數(shù)患者可以使用支氣管舒張劑、激素和

38、抗生素在院外治療。慢阻肺急性加重可以預(yù)防，減少急性加重及住院次數(shù)的措施有戒煙，接種流感和肺炎疫苗，掌握吸入裝置用法等與 治療有關(guān)的知識(shí)，吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入激素，使用PDE4抑制劑。1、院外治療：慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度，單一吸入短效2-受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入短效2-受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿藥物。對(duì)較嚴(yán)重的病例可給予較大劑量霧化治療數(shù)日，如沙丁胺醇2500 µg、異丙托溴銨 500µg，或沙丁胺醇1000 µg加用異丙托溴銨250

39、 500µg霧化吸入，每日2 4次。急性加重患者全身使用激素和抗生素對(duì)治療有益，可促進(jìn)病情緩解，縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能和動(dòng)脈血?dú)?。癥狀較重及有頻繁急性加重史的患者除使用支氣管舒張劑外，還可考慮口服激素，潑尼松龍每日30-40 mg，連用10 14 d, 也可用激素聯(lián)合SABA霧化吸入治療。慢阻肺癥狀加重，特別是有膿性痰液時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療?？股氐倪x擇應(yīng)依據(jù)患者急性加重的嚴(yán)重程度及常見(jiàn)的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥菌的流行情況，選擇敏感的抗生素， 療程為5 -10 d。2、住院治療：病情嚴(yán)重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到醫(yī)院就醫(yī)或住院治療的指征：（1）癥狀明顯加重

40、，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；（2）重度慢阻肺；（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識(shí)改變和外周水腫）；（4）有嚴(yán)重的伴隨疾?。ㄈ缧牧λソ呋蛐陆l(fā)生的心律失常）；（5）初始治療方案失??；（6）高齡；（7）診斷不明確；（7）院外治療無(wú)效或條件欠佳。慢阻肺急性加重患者收入ICU的指征：（1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；（2）意識(shí)障礙（如嗜睡、昏迷等）；經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣低氧血癥（Pa02 <50 mm Hg)仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaC02 >70 mm Hg)無(wú)緩解甚至惡化，和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH值<7.30）無(wú)緩解，甚至惡化。主要

41、治療原則：根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、血?dú)夥治龊托夭坑跋駥W(xué)等指標(biāo)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的治療措施。氧療：氧療是治療慢阻肺急性加重期住院患者的一個(gè)重要部分，氧流量調(diào)節(jié)以改善患者的低氧血癥、保證88% 92%氧飽和度為目標(biāo)，氧療30 -60 min后應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)?分析，以確定氧合滿意而無(wú)二氧化碳潴留或酸中毒，Venhm 面罩（高流量裝置）較鼻導(dǎo)管提供的氧流量更準(zhǔn)確，但患者難以耐受?？咕幬铮弘m然導(dǎo)致急性加重的病原體可能是病毒或細(xì)菌，但急性加重期是否應(yīng)用抗菌藥物仍存在爭(zhēng)議。目前推薦抗菌藥物治療的指征：（1）呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀;（2）包括膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀；（3）

42、需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。臨床上應(yīng)用何種類型的抗菌藥物要根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇，對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重、嚴(yán)重氣流受限和（或）需要機(jī)械通氣的患者應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌（如假單孢菌屬或其他耐藥菌株）感染并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。住院的慢阻肺急性加重患者在病原學(xué)檢査時(shí)，痰培養(yǎng)或氣管吸取物（機(jī)械通氣患者）可以替代支氣管鏡用于評(píng)價(jià)細(xì)菌負(fù)荷和潛在的致病微生物。藥物治療途徑（口服或靜脈給藥）取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，最好給予口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5 10 d。臨床上選擇抗生素要考慮有無(wú)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素：（1）近期

43、住院史；（2）經(jīng)常（>4次/ 年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史；（3）病情嚴(yán)重 (FEV1占預(yù)計(jì)值 <30%)；（4）應(yīng)用口服類固醇激素（近2 周服用潑尼松> 10 mg/d)。初始抗菌治療的建議：（1）對(duì)無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素者，主要依據(jù)急性加重嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費(fèi)用和潛在的依從性選擇藥物，病情較輕者推薦使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、第1代或第2代頭孢菌素類抗生素，一般可口服給藥，病情較重者可用-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類；（2）有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素者如能口服，則可選用環(huán)丙沙星，需要靜脈

44、用藥時(shí)可選擇環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類，不加或加用酶抑制劑，同時(shí)可加用氨基糖苷類藥物；（3）應(yīng)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥，靜脈用藥3 d以上，如病情穩(wěn)定可以改為口服。支氣管舒張劑：短效支氣管舒張劑霧化吸入治療較適用于慢阻肺急性加重期的治療，對(duì)于病情較嚴(yán)重者可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，由于茶堿類藥物的血藥濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)評(píng)估療效和避免發(fā)生不良反應(yīng)都有一定意義。由于2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物的作用機(jī)制及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同級(jí)別的氣道，所以聯(lián)合用藥的支氣管舒張作用更強(qiáng)。激素：住院的慢阻肺急性加重

45、患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素，激素劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松30 -40 mg/d，連續(xù)用10 14 d后停藥，對(duì)個(gè)別患者視情況逐漸減量停藥；也可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg，每日1次，3 5 d后改為口服。輔助治療：在監(jiān)測(cè)出入量和血電解質(zhì)的情況下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，注意維持液體和電解質(zhì)平衡，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)；對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。此外，還應(yīng)注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流和濕化氣道等），識(shí)別及治療合并癥（如冠

46、心病、糖尿病和高血壓等）及其并發(fā)癥（如休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等）。機(jī)械通氣：可通過(guò)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)方式實(shí)施機(jī)械通氣，無(wú)論何種方式都只是生命支持的一種手段，在此條件下，通過(guò)藥物治療消除慢阻肺急性加重的原因，使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。進(jìn)行機(jī)械通氣的患者應(yīng)有動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。（1）無(wú)創(chuàng)通氣：根據(jù)病情需要可首選此方法，慢阻肺急性加重期患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣可降低PaC02，降低呼吸頻率、呼吸困難程度，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥和住院時(shí)間，更重要的是降低病死率和插管率。使用無(wú)創(chuàng)通氣要掌握合理的操作方法，提高患者的依從性，避免漏氣，通氣壓力應(yīng)從低水平開(kāi)始逐漸升至適當(dāng)水平，還應(yīng)采取其他有利于降低PaC02的方法

47、，提高無(wú)創(chuàng)通氣效果，具體應(yīng)用指征見(jiàn)表7。（2）有創(chuàng)通氣：在積極的藥物和無(wú)創(chuàng)通氣治療后，患者的呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和（或）意識(shí)改變時(shí)，宜用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，待病情好轉(zhuǎn)后，可根據(jù)情況采用無(wú)創(chuàng)通氣進(jìn)行序貫治療，具體應(yīng)用指征見(jiàn)表8。在決定終末期慢阻肺患者是否使用機(jī)械通氣時(shí)，還須充分考慮到病情好轉(zhuǎn)的可能性， 患者本人及家屬的意愿，以及強(qiáng)化治療條件是否許可。使用最廣泛的3種通氣模式包括同步持續(xù)指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV）和SIMV與PSV聯(lián)合模式。由于慢阻肺患者廣泛存在內(nèi)源性呼氣末正壓，導(dǎo)致吸氣功耗增加和人機(jī)不協(xié)調(diào)，因此，可常規(guī)加用適度的外源性呼氣末正壓 (PEEP

48、)，壓力約為內(nèi)源性呼氣末正壓的70% 80%。慢阻肺患者的撤機(jī)過(guò)程可能會(huì)遇到困難，需設(shè)計(jì)和實(shí)施周密的撤機(jī)方案。無(wú)創(chuàng)通氣也被用于幫助早期撤機(jī)，并取得初步的良好效果。九、慢阻肺與合并癥慢阻肺常與其他疾病合并存在，最常見(jiàn)的是心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松，這些合并癥可發(fā)生在輕、中、重度及嚴(yán)重氣流受限的患者中，對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生顯著影響，對(duì)住院率和病死率也有影響。例如，同時(shí)患有慢阻肺和心力衰竭的患者，則心力衰竭惡化可影響慢阻肺急性加重。因此，應(yīng)努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛Ｖ委熀喜Y應(yīng)依據(jù)各種疾病指南，治療方法與未合并慢阻肺者相同，一般情況下，不應(yīng)因?yàn)榛加泻喜Y而改變慢阻肺的治療方法。心血管疾?。哼@

49、是慢阻肺最常見(jiàn)和最重要的合并癥，可能與慢阻肺共同存在，常見(jiàn)的有：（1）缺血性心臟?。郝璺位颊吆喜⑷毖孕呐K病較為常見(jiàn)，但慢阻肺患者發(fā)生心肌損傷易被忽略，因而缺血性心臟病在慢阻肺患者中常診斷不足。治療此類患者的缺血性心臟病應(yīng)按照缺血性心臟病指南進(jìn)行。無(wú)論是治療心絞痛或是心肌梗死，應(yīng)用選擇性- 受體阻滯劑治療是安全的，如有應(yīng)用指征，則益處多于潛在風(fēng)險(xiǎn)，即使重癥慢阻肺患者也是如此。治療此類患者的慢阻肺應(yīng)按照慢阻肺的常規(guī)治療進(jìn)行。合并不穩(wěn)定心絞痛時(shí)應(yīng)避免使用高劑量受體激動(dòng)劑。（2）心力衰竭：這也是常見(jiàn)的慢阻肺合并癥，約有30%的慢阻肺穩(wěn)定期患者合并不同程度的心力衰竭，心力衰竭惡化要與慢阻肺急性加重進(jìn)

50、行鑒別診斷。此外，約有30%的心力衰竭患者合并慢阻肺，合并慢阻肺常是急性心力衰竭患者住院的原因。心力衰竭、慢阻肺和哮喘是患者呼吸困難的常見(jiàn)原因，易被混淆。臨床上處理上述合并癥時(shí)需要格外小心。治療此類患者的心力衰竭應(yīng)按照心力衰竭指南進(jìn)行，選擇性-受體阻滯劑可顯著改善心力衰竭患者的生存率，一般而言，也是安全的。通常選擇性-受體阻滯劑優(yōu)于非選擇性受體阻滯劑，選擇性-受體阻滯劑治療心力衰竭的優(yōu)越性明顯高于潛在風(fēng)險(xiǎn)；患者的慢阻肺治療應(yīng)按照慢阻肺指南進(jìn)行，但對(duì)重癥心力衰竭患者進(jìn)行慢阻肺治療時(shí)需密切隨診。（3）心房顫動(dòng)：這是最常見(jiàn)的心律失常，慢阻肺患者中心房顫動(dòng)的發(fā)生率增加。由于疾病共同存在，造成明顯的呼吸

51、困難和活動(dòng)能力下降。治療心房顫動(dòng)應(yīng)按照常規(guī)心房顫動(dòng)指南進(jìn)行，如應(yīng)用受體阻滯劑，應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用選擇性-受體阻滯劑；慢阻肺的治療應(yīng)按照慢阻肺常規(guī)進(jìn)行，但應(yīng)用大劑量受體激動(dòng)劑治療時(shí)應(yīng)格外小心。（4）高血壓：高血壓是慢阻肺患者最常見(jiàn)的 合并癥，對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生很大影響。治療慢阻肺患者的高血壓應(yīng)按照高血壓指南進(jìn)行，可選用選擇性-受體阻滯劑；治療此類患者的慢阻肺應(yīng)按照慢阻肺常規(guī)進(jìn)行?？傊壳吧袩o(wú)證據(jù)表明，慢阻肺與上述4種心血管疾病同時(shí)存在時(shí)，心血管疾病的治療或慢阻肺的治療與常規(guī)治療會(huì)有所不同。2、骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松是慢阻肺的主要合并癥，多見(jiàn)于肺氣腫患者。在體重指數(shù)下降和無(wú)脂體重降低的慢阻肺患者中，骨質(zhì)疏松也

52、較為多見(jiàn)。慢阻肺患者合并骨質(zhì)疏松時(shí)，應(yīng)按照骨質(zhì)疏松常規(guī)指南治療骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)疏松患者合并慢阻肺時(shí)，其穩(wěn)定期治療與常規(guī)治療相同。全身應(yīng)用激素治療顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免在慢阻肺急性加重時(shí)反復(fù)使用激素治療。3、焦慮和抑郁：常發(fā)生于較年輕、女性、吸煙、FEV1較低、咳嗽、圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分較高及合并心血管疾病的患者，應(yīng)分別按照焦慮和抑郁及慢阻肺指南進(jìn)行常規(guī)治療，要重視肺康復(fù)對(duì)這類患者的潛在效應(yīng)，體育活動(dòng)對(duì)抑郁患者通常有一定的療效。4、肺癌：肺癌是輕度慢阻肺患者死亡的最常見(jiàn)原因。慢阻肺患者合并肺癌的治療應(yīng)按照肺癌指南進(jìn)行，但由于慢阻肺患者的肺功能明顯降低，肺癌的外科手術(shù)常受到一定限制；肺癌患者合

53、并慢阻肺的治療與慢阻肺常規(guī)治療相同。5、感染：重癥感染，尤其是呼吸道感染在慢阻肺患者中常見(jiàn)。慢阻肺患者合并感染時(shí)，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療可增加茶堿的血濃度，反復(fù)應(yīng)用抗生素可能增加抗生素耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。如慢阻肺患者在吸入激素治療時(shí)反復(fù)發(fā)生肺炎，則應(yīng)停止吸入激素治療，以便觀察是否為吸入激素導(dǎo)致的肺炎。6、代謝綜合征和糖尿病:慢阻肺患者合并代謝綜合征和糖尿病較為常見(jiàn)，且糖尿病對(duì)疾病進(jìn)展有一定影響。治療此類患者的糖尿病應(yīng)按照糖尿病常規(guī)指南進(jìn)行，糖尿病患者合并慢阻肺時(shí)的治療也與慢阻肺常規(guī)相同。社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染

54、性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。一、CAP的臨床診斷依據(jù)1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 2發(fā)熱。 3肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性噦音。 4WBC>10 X 10 L或<4 X 10 L，伴或不伴細(xì)胞核左移。 5胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。二、CAP的病原學(xué)診斷 1痰細(xì)菌學(xué)檢查

55、標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理：痰是最方便且無(wú)創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本，但痰易被口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量的好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何將直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范：(1)采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選。對(duì)于厭氧菌、肺孢子菌，采用支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本進(jìn)行檢查的陽(yáng)性率可能更高。(2)送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2 h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此

56、列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在24 h內(nèi)處理。(3)實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)低倍視野，多核白細(xì)胞>25個(gè)低倍視野，或二者比例<1：25)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)g區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見(jiàn)到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。 2血清學(xué)標(biāo)本的采集：采集間隔24周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定-34。 3檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷：(1)確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌； 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的

57、標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度lO cFUTrIl(半定量培養(yǎng)+ +)，BALF標(biāo)本10 CFUml(+ 一+)，防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本10 CFUml(+)； 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時(shí)肺炎支原體抗體滴度(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn))1：64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗(yàn))1：32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度(間接熒光抗體法)1：128 ¨； 嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)(酶聯(lián)免疫測(cè)定法)陽(yáng)性-8 ；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低) ；肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)(免疫層析法)陽(yáng)性(兒童除外)。(2)有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)( +)；合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、