腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)與臨床

1、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)與臨床http:/www.bio-  應(yīng)用實(shí)例  2004年8月19日在腫瘤的研究和臨床實(shí)踐中，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是關(guān)鍵。腫瘤標(biāo)志物（Tumor   Marker   TM）在腫瘤普查、診斷、判斷預(yù)后和轉(zhuǎn)歸、評(píng)價(jià)治療療效和高危人群隨訪觀察等方面都具有較大的實(shí)用價(jià)值。自80年代以來(lái)，隨著應(yīng)用B淋巴細(xì)胞雜交瘤制備腫瘤單克隆技術(shù)的不斷成熟，出現(xiàn)了大量的抗腫瘤的單克隆抗體，并與同時(shí)出現(xiàn)且日新月異的免疫學(xué)檢測(cè)技術(shù)（RIA、IRMA、ELISA、CLIA、IFA、TRFIA等）相結(jié)合，發(fā)展了眾多的腫瘤標(biāo)

2、志物檢測(cè)項(xiàng)目并不斷地應(yīng)用于臨床，已成為腫瘤患者的一個(gè)重要檢查指標(biāo)。1、   概述           1.1   一般而論，腫瘤標(biāo)志物主要是指癌細(xì)胞分泌或脫落到體液或組織中的物質(zhì)，或是縮主對(duì)體內(nèi)新生物反應(yīng)而產(chǎn)生并進(jìn)入到體液或組織中的物質(zhì)。這些物質(zhì)有的不存在于正常人體內(nèi)只見(jiàn)于胚胎中，有的在腫瘤病人體內(nèi)含量超過(guò)正常人體內(nèi)含量。通過(guò)測(cè)定其存在或含量可輔助診斷腫瘤、分析病程、指導(dǎo)治療、監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、判斷預(yù)后，這類(lèi)TM稱(chēng)為體液TM。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，從分子水平發(fā)現(xiàn)基因結(jié)構(gòu)或功

3、能的改變以及具有一定生物學(xué)功能的基因產(chǎn)物的非正常表達(dá)均與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，所以測(cè)定癌基因、抑癌基因及其產(chǎn)物也屬TM之列。由于這些物質(zhì)存在于細(xì)胞膜上或細(xì)胞內(nèi)如激素受體、生長(zhǎng)因子受體、白血病表型、分子基因等，故把這類(lèi)物質(zhì)稱(chēng)為細(xì)胞TM。由于腫瘤發(fā)生發(fā)展的原因至今不明，因此，TM的定義還有待于進(jìn)一步的完善。           1.2   "理想"的腫瘤標(biāo)志物的特點(diǎn)：所謂"理想"的腫瘤標(biāo)志物，一般認(rèn)為應(yīng)具有下列特點(diǎn)：(1)敏感性高，能早期測(cè)出所有腫瘤患者；

4、(2)特異性好，鑒別腫瘤和非腫瘤患者應(yīng)100準(zhǔn)確；(3)有器官特異性，能對(duì)腫瘤定位；(4)血清中濃度與瘤體大小、臨床分期相關(guān)，可用以判斷預(yù)后；(5)半衰期短，能反映腫瘤的動(dòng)態(tài)變化，監(jiān)測(cè)治療效果、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；(6)測(cè)定方法精密度、準(zhǔn)確性高，操作簡(jiǎn)便，試劑盒價(jià)廉。但至今為止，尚無(wú)一種"理想"的TM。由于腫瘤基因的復(fù)雜性，沒(méi)有一種腫瘤是單一類(lèi)型的，故發(fā)現(xiàn)"理想"的TM就十分困難。2、   腫瘤標(biāo)志物的分類(lèi)及臨床應(yīng)用腫瘤標(biāo)志物用于臨床診斷的有許多種，粗粗分類(lèi)有癌胚抗原類(lèi)、酶類(lèi)、激素類(lèi)、糖蛋白類(lèi)、癌基因類(lèi)和細(xì)胞表面腫瘤抗原類(lèi)等6大類(lèi)。前4類(lèi)稱(chēng)為

5、血清腫瘤標(biāo)志物，后兩類(lèi)稱(chēng)細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物，目前大都已可用于臨床檢測(cè)。           2.1   血清腫瘤標(biāo)志物           2.1.1   胚胎性蛋白           甲胎蛋白(AFP)：           

6、AFP在胚胎期是功能蛋白，合成于卵黃囊、肝和小腸，臍帶血含量為10005000g/L，1年內(nèi)降為成人水平40g/L，終生不變。AFP在臨床上用于以下輔助診斷：(1)產(chǎn)前診斷胎兒宮內(nèi)死亡、神經(jīng)管畸形、無(wú)腦兒和脊柱裂。(2)急慢性肝炎，在1100例肝炎患者測(cè)定中發(fā)現(xiàn)167%AFP20-90g/L，8790-400g/L，28400-1000g/L，其中1例維持1000g/L以上達(dá)6周，后逐步下降。(3)原發(fā)性肝細(xì)胞癌約70以上AFP在400g/L以上，多逐漸升高，亦有不高于400g/L，甚至在正常水平的患者。          

7、 AFP異質(zhì)體，是指肝細(xì)胞癌產(chǎn)生的AFP與新生肝合成的在糖基鏈的量上有區(qū)別，因此可用Con-A(刀豆凝集素-A)來(lái)區(qū)別，異質(zhì)體親和力大，胚胎AFP則親和力小，可用電泳方法來(lái)區(qū)別肝細(xì)胞來(lái)源與肝癌細(xì)胞來(lái)源的AFP。           癌胚抗原(CEA)：           CEA是一種酸性糖蛋白，胚胎期在小腸、肝臟、胰腺合成，成人血清含量極低(<5g/L   ，29如吸煙者為15-20g

8、/L，65可達(dá)20-40g/L   )。   CEAl965年被發(fā)現(xiàn)時(shí)，認(rèn)為是結(jié)腸癌的標(biāo)志物(60%-90患者升高)，但以后發(fā)現(xiàn)胰腺癌(80%)、胃癌(60)、肺癌(75)和乳腺癌(60)也有較高表達(dá)。           2.1.2糖蛋白抗原           是由于細(xì)胞膜成分異常糖基化而形成的抗原。          &#

9、160;糖蛋白抗原CA50：           是一種唾液酸酯和唾液酸糖蛋白，正常組織中一般不存在，當(dāng)細(xì)胞惡變時(shí)，糖基化酶被激活，造成細(xì)胞表面糖基結(jié)構(gòu)改變而成為CA50標(biāo)志物。正常血20g/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，如666的肺癌、882的肝癌、689的胃癌、885的卵巢或子宮頸癌、944胰或膽管癌，其他如直腸癌、膀臟癌等皆有70以上是升高的。           2   .1.2. 

10、0; 2   CA125：           最初認(rèn)為是卵巢癌特異的，但深入研究，它也是一種廣譜的標(biāo)志物。正常值以35Uml為界，822卵巢癌、58胰腺癌、32肺癌，及其他非婦科腫瘤皆有不同程度的升高，但作為卵巢癌的輔助診斷是個(gè)重要的標(biāo)志物，與病程有關(guān)。              CAl5-3：        

11、  是乳腺細(xì)胞上皮表面糖蛋白的變異體，近年推出作為乳腺癌標(biāo)志物，正常40Uml哺乳期婦女或良性乳腺腫瘤皆低于此值。乳腺癌晚期100，其他   期75%此值明顯升高。同樣，該標(biāo)志物也是廣譜的，可見(jiàn)于50肝細(xì)胞癌、53肺癌、34卵巢癌患者。由于CEA在乳腺癌中也有診斷價(jià)值，如兩者聯(lián)合將可提高10陽(yáng)性率。           CA19-9：           CAl9-9為唾液酸化的乳-

12、N-巖藻戊糖II，是一種類(lèi)粘蛋白的糖蛋白成分，與Lewis血型成分有關(guān)。血清內(nèi)正常值37UmL(95)，異常升高也是在多種腫瘤出現(xiàn)，如79%胰腺癌、58%結(jié)腸癌、49肝癌、67胃癌、67如膽囊癌、肺癌、乳腺癌皆有10左右是升高的。           CA549：           CA549也是乳腺癌的標(biāo)志物，它是一種酸性糖   蛋白，大部分健康女性11Uml，異常升高者比例并不高，可見(jiàn)于50乳腺癌

13、、卵巢癌、40%前列腺癌、33肺癌患者。由此，作為乳腺癌的早期診斷，CA則還較欠缺，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用其它TM。           CA72-4：           CA72-4是一種高分子量糖蛋白，正常人血清中含量6Uml，異常升高在各種消化道腫瘤、卵巢癌均可產(chǎn)生。對(duì)于胃癌的檢測(cè)特異性較高，以6Uml為   臨界值。良性胃病僅1者升高，而胃癌升高者比例可達(dá)426，如與CAl9-9同時(shí)檢測(cè)，陽(yáng)性率可達(dá)56。

14、              鱗狀細(xì)胞相關(guān)抗原(SCC)           是由宮頸癌細(xì)胞中提純的，是宮頸癌較好的腫瘤標(biāo)志物。   SCC在正常鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)也存在，隨著鱗狀上皮細(xì)胞的增殖(惡性)而釋放入血。正常人血清水平2g/L。異常升高可見(jiàn)于宮頸鱗癌，21宮頸腺癌也有升高。肺鱗癌有較高的陽(yáng)性率，各家報(bào)告從40-100不等，而小細(xì)胞肺癌陽(yáng)性率則較低(37)。食道鱗狀上皮癌、口腔鱗狀

15、上皮癌皆有較高的陽(yáng)性率，且隨腫瘤的分期呈現(xiàn)不同變化(20-80)?？梢?jiàn)SCC是鱗狀上皮癌的重要標(biāo)志物。              CA242：           是一種粘蛋白型糖抗原，可作為胰腺癌和結(jié)腸癌校好的腫瘤標(biāo)志物，其靈敏度與CA19-9相仿，但特異性、診斷效率則優(yōu)于CA19-9。           

16、   NMP22：        系核基質(zhì)蛋白（nuclear   matrix   protein）是膀胱癌的一種新的標(biāo)志物，檢測(cè)尿NMP22可鑒別良惡性膀胱疾病。        2.1.3   蛋白質(zhì)抗原              細(xì)胞角蛋白19   （CYFR

17、A21-1）:     細(xì)胞角蛋白是細(xì)胞體的中間絲，根據(jù)其分子量和等電點(diǎn)不同可分為20種不同類(lèi)型，其中細(xì)胞角蛋白19在肺癌診斷中有很大價(jià)值，是小細(xì)胞肺癌的重要標(biāo)志物。在肺癌的血清濃度閾值為22g/L，其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為577、919和649。從組織學(xué)角度看，鱗癌的敏感性   (765)較腺癌(478)為高，也高于SCC對(duì)兩者的診斷率。細(xì)胞角蛋白19與CEA聯(lián)合應(yīng)用，診斷非小細(xì)胞肺癌符合率已可達(dá)到78。           

18、60; 2-microglobulin：           表達(dá)在大多數(shù)有核細(xì)胞表面，是HLA-A、B和-C抗原的一分子量為11800鏈。臨床上多用于證實(shí)淋巴增殖性疾病，如白血病、淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤。其水平與腫瘤細(xì)胞數(shù)量、生長(zhǎng)速率、預(yù)后及疾病活動(dòng)性有關(guān)。例如骨髓瘤2-microglobulin水平高于4O   mgL時(shí)，預(yù)示生存時(shí)間短，高于60mgL時(shí)，對(duì)化療反應(yīng)不敏感。此外，根據(jù)此水平還可為骨髓瘤患者分期。        

19、;      Ferritin：           是一種鐵結(jié)合蛋白，存在于各種組織，病理狀態(tài)下，釋放到血液增加，不是腫瘤特異的標(biāo)志，在多種癌癥患者血中均有不同程度的陽(yáng)性率，肝癌患者的陽(yáng)性率在70以上，所以可輔助肝癌診斷。此外，在進(jìn)展性乳腺癌思考Ferritin水平也有顯著升高，且與病程有關(guān)。              前列腺特異性抗原(PSA)：

20、        PSA是目前診斷前列腺癌最敏感的指標(biāo)，可用于前列腺癌的早期診斷、監(jiān)測(cè)治療及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。PSA是由前列腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種大分子糖蛋白，它具有極高的組織器官特異性。正常人體血清內(nèi)PSA   4g/L，這個(gè)正常值有隨年齡增長(zhǎng)的趨勢(shì)。50歲者一般低于40g/L，50-55歲為44g/L，60-69歲為68g/L，70歲可達(dá)77g/L，異常升高預(yù)示有患前列腺癌的可能。以   4g/L為臨界值，早期前列腺癌63-70陽(yáng)性，總陽(yáng)性率可達(dá)69-925。有報(bào)告，PSA值如為40-100g/L，特異

21、性相對(duì)較低，只有25確診前列腺癌；但10Og/L者，往往又是晚期前列腺癌，失去早期治療時(shí)機(jī)，這是個(gè)急待解決的問(wèn)題。PSA在血清中以多種形式存在，它主要與蛋白酶抑制物形成復(fù)合物。然而，另一種PSA即游離PSA(f-PSA)，不與蛋白酶抑制物結(jié)合。由于未知的原因，前列腺癌患者血清f-PSA百分比比正常人和前列腺良性疾患為低。因此，測(cè)定PSA的類(lèi)型和百分比有利于鑒定前列腺良性和惡性疾患，f-PSA百分比較低可能是前列腺癌惡性度較高。而f-PSA百分比受年齡、前列腺大小和總PSA(tPSA)水平影響，據(jù)報(bào)告，50-55歲   f-PSA臨界值應(yīng)20，60-69歲應(yīng)20，70-75歲

22、28，固定臨界值應(yīng)是25(占PSA的量).有報(bào)告773例經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的患者(379例前列腺癌，394例良性前列腺病)f-PSA在02-50g/L，百分比從20-52，而前列腺癌組為12%，良性組為18。   國(guó)內(nèi)報(bào)告，如以t-PSA42g/L為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性   為   l00%，特異性?xún)H   68%，符合率為74；如以fPSAtPSA(FT)值O11為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為85%，特異性98，符合率96；如以tPSA42g/L，同時(shí)FT011為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為86%，特異性為99，符合率97%?？梢?jiàn)，最后一

23、個(gè)指標(biāo)為最佳。           2.1.4   酶類(lèi)           神經(jīng)原特異性烯醇化酶(NSE)：           血清NSE是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性標(biāo)志，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、甲狀腺髓質(zhì)癌和小細(xì)胞肺癌(70升高)。正常人血清NSE水平125Uml目前，NSE已作為小細(xì)胞肺癌重要標(biāo)志物之一。  

24、            前列腺酸性磷酸酶（PACP）：           主要用于診斷前列腺癌，但診斷價(jià)值不及PSA。           2.1.5   激素類(lèi)              -HCG： 

25、;          是一存在于胎盤(pán)中的糖蛋白激素，分于量為45000，當(dāng)懷孕時(shí)血與尿中水平上升，正常血中只含微量。以特殊的免疫試驗(yàn)可測(cè)定HCG的亞單位。由于60以上的非精原細(xì)胞瘤患者體內(nèi)HCG上升，所以-HCG的測(cè)定可監(jiān)視非精原細(xì)胞瘤的治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)狀況，甚至有些腫瘤復(fù)發(fā)可在臨床體征出現(xiàn)前幾周或幾個(gè)月通過(guò)測(cè)定HCG查出。對(duì)于婦科惡性腫瘤，除了測(cè)定完整的HCG、游離的亞單位外，還可測(cè)定尿與血中的促性腺激素的片段，稱(chēng)之為核心(-core)。聯(lián)合測(cè)定尿中-core與血中CAl25可對(duì)臨床卵巢癌的診斷提供有意義的信息。 

26、             人胎盤(pán)催乳素(HPL)           促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)           生長(zhǎng)激素(GH)           甲狀旁腺激素(PTH)   

27、0;    2.2組織腫瘤標(biāo)志物        檢測(cè)細(xì)胞與組織內(nèi)的腫瘤標(biāo)志對(duì)于認(rèn)識(shí)腫瘤的類(lèi)型及形成治療的生物靶位均有幫助。組織腫瘤標(biāo)志可粗略分為以下4類(lèi)：(1)分化標(biāo)志：激素受體，如：唯二醇受體(ER)、孕酮受體(PR)等。(2)增殖標(biāo)志：細(xì)胞周期相關(guān)抗原(Ki67)、PCNA、生長(zhǎng)因子及其受體，周期素(cyclin)，周期素依賴(lài)的蛋白激酶(CDKs)及CDKs的抑制蛋白(CKIs)等。(3)轉(zhuǎn)移潛在性標(biāo)志：蛋白酶-脲激酶血纖維蛋白溶酶原激活劑與組織蛋白酶D，nm23基因產(chǎn)物-一種核苷酸二磷酸激酶，以及細(xì)

28、胞粘附因子等。(4)癌基因及抗癌基因：癌基因如：myc、H-ras、erbB2等，抗癌基因如：p53、bcl-2、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤克隆出的基因(Rb)及結(jié)腸癌抑癌基因(DCC)等   。雖然，這些組織腫瘤標(biāo)志將來(lái)有希望在腫瘤臨床中成為診斷、預(yù)后判斷及調(diào)整治療的工具，但絕大多數(shù)在目前還僅處于研究觀察階段。目前，正式用于臨床的只有乳腺激素受體的測(cè)定。對(duì)決定乳腺癌的治療方案具有重要意義。80年代初就有報(bào)道：ER(-)PR(-)采用   內(nèi)分泌治療有效率為9，ER(十)PR(-)為32，ER(-)PR(十)為53，ER(十)PR(十)為71，因此，測(cè)定乳腺組織中的

29、ER與PR對(duì)于預(yù)示內(nèi)分泌治療的效果、決定治療方案是極其重要的。        2.3   腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價(jià)值        2.3.1普查：        如果一種TM能滿足上述"理想TM"標(biāo)準(zhǔn)的第1、2點(diǎn)，則   該標(biāo)志物可用于普查，但實(shí)際上沒(méi)有一種TM的特異性和靈敏度均能達(dá)到   lOO，從而使TM用于普查受到限制。以癌胚抗原(

30、CEA)普查一組結(jié)腸癌為例，發(fā)病率為3710萬(wàn)，假陽(yáng)性數(shù)高達(dá)4998人，而檢出的結(jié)腸癌患者只有26人。因此，這一類(lèi)TM一般不適宜對(duì)無(wú)癥狀的人群進(jìn)行普查。但某些TM用于高危人群的普查。如在乙型肝炎表面抗原(HBsAg)攜帶者和肝硬化患者中檢測(cè)甲胎蛋白。           用IM進(jìn)行普查應(yīng)考慮下列原則：(1)應(yīng)十分清楚該腫瘤的發(fā)病率，(2)該腫瘤標(biāo)志物應(yīng)能檢測(cè)早期腫瘤，(3)該腫瘤的早期治療應(yīng)比晚期治療更經(jīng)濟(jì)有效，(4)測(cè)定方法的靈敏度、特異性和重復(fù)性良好，(5)普查所需費(fèi)用能被接受。  

31、60;       2.3.2定位：        TM基本上不能對(duì)腫瘤定位，因?yàn)榻^大多數(shù)TM無(wú)器官特異性，只有極少數(shù)的TM如前列腺特異抗原(PSA)，前列腺酸性磷酸酶(PAP)，具有器官特異性，只可惜這些指標(biāo)雖能進(jìn)行器官定位，但不具腫瘤特異性。           2.3.3確診：           由于TM無(wú)足夠的靈敏度，

32、不能排除假陰性結(jié)果，同時(shí)還有假陽(yáng)性的可能，因此，通常不能單憑TM進(jìn)行確診。但本周蛋白、AFP、-HCG)和降鈣素等有助于確診。           2.3.4分期：           大多數(shù)TM與疾病分期有關(guān)，且濃度與腫瘤大小(如結(jié)腸癌CEA濃度與腫瘤大小有關(guān))或分期(如幾乎所有的TM在腫瘤晚期時(shí)呈現(xiàn)較高的濃度)之間通常存在著關(guān)聯(lián)，但這只是總體而言。由于各期TM的濃度范圍極廣，且互相重疊，因此，并不能根據(jù)個(gè)體測(cè)得值來(lái)判斷腫瘤大小，也不

33、能以TM的濃度來(lái)精確地指示各期腫瘤。           2.3.5療效監(jiān)測(cè)：        TM最重要的價(jià)值，是能明確手術(shù)、放療或藥物治療是否有效。有的TM可反映腫瘤殘存量，這種定量關(guān)系十分重要，如用-HCG監(jiān)測(cè)絨毛膜癌的療效、檢測(cè)抗藥性和推斷"零腫瘤細(xì)胞"(檢測(cè)極限以下)，以決定何時(shí)停止治療的報(bào)道就是最好的例子。           任何標(biāo)志物半壽期顯著

34、超過(guò)"正常"半壽期，均與殘留腫瘤不斷產(chǎn)生TM有關(guān)，表示手術(shù)切除得不完全，或腫瘤抗藥，或腫瘤復(fù)發(fā)。雖然目前尚無(wú)一種能被普遍認(rèn)可的、用TM濃度來(lái)評(píng)價(jià)治療有效性的標(biāo)準(zhǔn)，但Beastall提出的方案是值得重視的，即：無(wú)效：則濃度與治療前相比下降50；改善：TM濃度與治療前相比下降50如；有效：TM濃度與治療前相比下降90；顯效：TM濃度下降至非惡性腫瘤的參考值內(nèi)。           治療中或治療后TM濃度變化有3種基本類(lèi)型：(1)濃度下降到正常水平，提示腫瘤全部除去或病情緩解；(2)濃度明顯下降但仍持

35、續(xù)在正常水平以上，或短期下降到正常水平后又重新增高，提示有腫瘤殘留和(或)腫瘤轉(zhuǎn)移；(3)濃度下降到正常水平一段時(shí)間(約數(shù)月)后，又重新增加，提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。應(yīng)注意，如化療、放療或手術(shù)后立即測(cè)定TM濃度，可能會(huì)有短暫的升高，這是由于腫瘤壞死所致。另外，化療、放療或手術(shù)后TM濃度重新恒定升高，可能表示治療無(wú)效，應(yīng)盡可能改用其他治療方式。并不是同一器官的腫瘤均表達(dá)相同的TM，為了確定何種TM適宜監(jiān)測(cè)療效，最好在手術(shù)前檢測(cè)一組TM，然后選擇升高的TM作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。但是，即使某些TM在手術(shù)前濃度并不增加，也可能可以作為預(yù)示復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。少數(shù)腫瘤也可采用組合TM來(lái)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如AFP和HCG監(jiān)測(cè)睪九癌

36、。           2.3.6預(yù)后：           術(shù)前TM濃度增加，術(shù)后濃度降低，表示這些TM對(duì)此腫瘤具有預(yù)后價(jià)值。特別在病程監(jiān)測(cè)中，TM的濃度增加或降低與疾病的預(yù)后密切相關(guān)。如睪九癌時(shí)以   HCG和AFP作為預(yù)后指標(biāo)，HCG50KUL或AFP500   ng/ml的4年生存率為96，HCG50KUL或AFP500ng/ml的4年生存率為56。另外，結(jié)腸癌時(shí)CEA濃度、非何杰金淋巴瘤

37、(特別是多發(fā)性骨髓瘤)時(shí)微球蛋白、卵巢癌時(shí)CA125等都有預(yù)后的價(jià)值。           2.3.7預(yù)測(cè)：           TM另一重要的特性就是預(yù)測(cè)價(jià)值，其依據(jù)是Bayes法則。可用陽(yáng)性預(yù)期值(PPV)和陰性預(yù)期值(NPV)來(lái)表示。PPV與NPV不僅與靈敏度與特異性有關(guān)，還與人群的患病率有關(guān)。某一TM的靈敏度、特異性、PPV、NPV不是固定不變的，而是依賴(lài)于選定的臨界值。將臨界值提高，可增加特異性，但靈敏度隨之降低；反之，將臨界

38、值降低，則靈敏度提高，但特異性下降。對(duì)TM而言，以正常參考值表示已基本無(wú)意義，通常以臨界值來(lái)表示。因?yàn)?，在?shí)際應(yīng)用中考慮的是最佳臨界值，即區(qū)分"正常的分界限。它不同于正常參考值的運(yùn)用，正常參考值來(lái)自一組對(duì)照人群，而臨界值是根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確診為患者和正常對(duì)照組兩組人群所確定的。3、   腫瘤標(biāo)志物測(cè)定方法及影響因素           3.1   TM的測(cè)定方法           3.1.1

39、   血清TM的測(cè)定方法：           RIA、IRMA、ELISA、CLIA、IFA、TRFIA。特別是CLIA的應(yīng)用，使TM的測(cè)定更加準(zhǔn)確、快速、結(jié)果穩(wěn)定。           3.1.2   細(xì)胞TM的測(cè)定方法：           免疫組織細(xì)胞化學(xué)法、流式細(xì)胞術(shù)、放射免疫顯像。特別是流式細(xì)胞術(shù)的應(yīng)用，使

40、定量檢測(cè)細(xì)胞TM方面發(fā)揮了較大的優(yōu)勢(shì)。           3   .2   TM測(cè)定的影響因素        3.2.1體內(nèi)因素：           肝、腎功能異常和膽汁淤滯等均可造成TM濃度增高，如CEA、AFP。風(fēng)濕病時(shí)CAl9-9濃度可增高，強(qiáng)烈的治療作用(手術(shù)、放療、化療)和連續(xù)的細(xì)胞死亡、腫瘤部位供血障礙等均可導(dǎo)致TM濃度變

41、化。某些藥物會(huì)影響TM的濃度，如前列腺癌抗雄激素治療可抑制PSA產(chǎn)生。另外，已發(fā)現(xiàn)屢次進(jìn)行直腸檢查后，PSA和PAP值可升高，因此采血前不應(yīng)進(jìn)行直腸檢查。           3.2.2體外因素：        血清是測(cè)定腫瘤標(biāo)志物最常用的樣品，但由于血液的稀釋作用，檢測(cè)的陽(yáng)性率有一定的局限性，若能直接收集腫瘤組織或其附近組織分泌的體液進(jìn)行測(cè)定，可提高檢測(cè)靈敏度和特異性。例如，經(jīng)內(nèi)窺鏡采集胰液測(cè)定以19-9、CA72-4含量，可明顯提高胰腺癌的檢出率。同樣

42、，如用乳汁作為CA15-3和CEA的測(cè)定樣品，則乳腺癌的陽(yáng)性檢出率也比用血樣品大大提高。   汗液、唾液和其他體液中均含有鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC)，因此，檢測(cè)SCC抗原時(shí)，如污染上述體液可造成假性升高結(jié)果。紅細(xì)胞、漿細(xì)胞和血小板中存在神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)，因此樣本在離心前放置一段時(shí)間(60-90min)，血液中NSE濃度可能增高。另外，血清保存于室溫中，PAP可因抗原不穩(wěn)定而在幾小時(shí)內(nèi)降解。有些TM如CAl5-3對(duì)蛋白酶和神經(jīng)酰胺酶很敏感，因此，血清樣本應(yīng)避免微生物污染，以免影響測(cè)定結(jié)果。        

43、;   引起假陽(yáng)性的因素（1）在良性疾病時(shí)，如炎癥性疾病會(huì)使一些腫瘤標(biāo)志表達(dá)增加。肝臟良性疾病時(shí)，   AFP、CA19-9，   CEA和腫瘤多肽抗原及腎功能衰竭的2-微球蛋白及CAl5-3、19-9、CEA和PSA水平均會(huì)升高。（2）有一些生理變化，如妊娠時(shí)   AFP、CAl25、人絨毛膜促性腺激素和月經(jīng)時(shí)CAl25也會(huì)升高。（3）在腫瘤手術(shù)治療、化療和放療過(guò)程中，由于腫瘤組織受到破壞或腫瘤壞死時(shí)某些腫瘤標(biāo)志產(chǎn)生增加，從而影響腫瘤標(biāo)志的測(cè)定，造成假陽(yáng)性。引起假陰性的因素（1）產(chǎn)生腫瘤標(biāo)志的腫瘤細(xì)胞數(shù)目少。（2

44、）細(xì)胞或細(xì)胞表面被封閉。（3）機(jī)體體液中一些抗體與腫瘤標(biāo)志(腫瘤抗原)形成免疫復(fù)合物。（4）腫瘤組織本身血循環(huán)差，其所產(chǎn)生腫瘤標(biāo)志物不能分泌到外周血中。此外，血標(biāo)本的采集，貯存不當(dāng)也會(huì)影響腫瘤標(biāo)志測(cè)定的結(jié)果。4、   腫瘤標(biāo)志物的合理應(yīng)用及注意事項(xiàng)           4.1動(dòng)態(tài)記錄IM的濃度變化：           TM測(cè)定的臨床價(jià)值在于動(dòng)態(tài)觀察，有時(shí)即使在參考值范圍內(nèi)的濃度變化，可能也是有價(jià)值的。某些腫瘤如術(shù)后

45、CEA濃度快速增高(每6個(gè)月4g/L)表示骨和肝轉(zhuǎn)移，而術(shù)后CEA濃度緩慢增加(每6個(gè)月2-4g/L)表示腦、軟組織和皮膚轉(zhuǎn)移。因此，每個(gè)患者總是最佳的自身對(duì)照。但為了保證結(jié)果的可靠性，當(dāng)測(cè)得的TM濃度增加時(shí)，應(yīng)在短期內(nèi)(14-30d)進(jìn)行重復(fù)測(cè)定。           4.2定期測(cè)定TM濃度：           應(yīng)根據(jù)不同的患者，不同的腫瘤制定不同的測(cè)定時(shí)間表。一般而言，治療前應(yīng)測(cè)定每個(gè)患者TM的原始值，治療后第1-2年，應(yīng)每月測(cè)定(測(cè)定時(shí)間應(yīng)根據(jù)TM的半衰期，通常在2-14d完成)，至則濃度明顯下降后，每3個(gè)月測(cè)定1次。第3-5年，應(yīng)每年測(cè)定1-2次。第6年起，每年1次。但每次改變治療之前、TM濃度增加或懷疑復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移時(shí)，均應(yīng)及時(shí)測(cè)定TM濃度。           4.3合理選用TM：           同一腫瘤可含有一種或多種TM，而不同或同種腫瘤的不同組織類(lèi)型既可有共