臨床藥師專(zhuān)科化實(shí)踐模式探討

1、臨床藥師臨床藥師專(zhuān)科化實(shí)踐模式探討專(zhuān)科化實(shí)踐模式探討 楊楊 勇勇 四川省人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室四川省人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室 主要內(nèi)容n1、背景介紹。、背景介紹。n2、臨床藥師專(zhuān)科化實(shí)踐內(nèi)容、臨床藥師專(zhuān)科化實(shí)踐內(nèi)容n（1）針對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)）針對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)n（2）為醫(yī)師提供專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)服務(wù)）為醫(yī)師提供專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)服務(wù)n（3）新藥選擇推薦）新藥選擇推薦n（4）協(xié)助解決與用藥有關(guān)的矛盾）協(xié)助解決與用藥有關(guān)的矛盾n3、討論和總結(jié)、討論和總結(jié)1、背景介紹n1 1、國(guó)外臨床藥師現(xiàn)狀、國(guó)外臨床藥師現(xiàn)狀n2 2、國(guó)內(nèi)臨床藥師現(xiàn)狀、國(guó)內(nèi)臨床藥師現(xiàn)狀n3 3、國(guó)內(nèi)臨床藥師最新動(dòng)態(tài)、國(guó)內(nèi)臨床藥師最新動(dòng)態(tài) 建立一

2、套完整的臨床藥師建立一套完整的臨床藥師實(shí)踐模式的必要性和重要性實(shí)踐模式的必要性和重要性2、臨床藥師專(zhuān)科化實(shí)踐內(nèi)容、臨床藥師專(zhuān)科化實(shí)踐內(nèi)容n（1）針對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)）針對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)n（2）為醫(yī)師提供的藥學(xué)服務(wù)）為醫(yī)師提供的藥學(xué)服務(wù)n（3）新藥選擇推薦）新藥選擇推薦n（4）協(xié)助解決與用藥有關(guān)的矛盾）協(xié)助解決與用藥有關(guān)的矛盾n n 臨床藥學(xué)思維的建立! n臨床思維n藥學(xué)思維n臨床藥學(xué)思維（1）針對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)）針對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)n典型案例分析案例一n患者，女，38歲n入院診斷：支氣管哮喘；肺炎；早妊（59d）n臨床藥師工作案例二n患者，女，65歲，因“咳嗽、咳痰、胸悶、氣緊伴發(fā)熱3d”入院n入

3、院診斷：肺炎n自訴青霉素過(guò)敏n入院治療方案：莫西沙星0.4g ivgtt qd抗感染，化痰、改善通氣等對(duì)癥治療。n完善相關(guān)檢查案例二n第2日：x光片提示：左上肺尖后段陰影，考慮結(jié)核可能性大，做ppd試驗(yàn)。n第3日，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰有所好轉(zhuǎn)。n第5日，ppt試驗(yàn)（）案例二n莫西沙星對(duì)結(jié)核診斷有干擾,醫(yī)生準(zhǔn)備換用頭孢類(lèi)抗菌藥物，患者堅(jiān)決不同意，說(shuō)自己青霉素過(guò)敏，以前醫(yī)生都不給我用頭孢。n醫(yī)生咨詢(xún)臨床藥師n和患者溝通n結(jié)果總結(jié)：n1、藥師應(yīng)明白疾病發(fā)生的機(jī)制。n2、有效溝通n3、掌握相關(guān)藥物（1）針對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)）針對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)n患者用藥史采集、入院用藥教育n藥學(xué)查房，4r法。nr

4、ight drug；right dosage；right route of administration；right timen參與患者的藥物治療工作n出院患者用藥教育，對(duì)部分出院患者進(jìn)行回訪，并接受患者門(mén)診咨詢(xún) 臨床藥師病房工作標(biāo)準(zhǔn)操臨床藥師病房工作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程記錄作規(guī)程記錄.doc .doc 藥師咨詢(xún)單藥師咨詢(xún)單.doc.doc 藥物咨詢(xún)?nèi)账幬镒稍?xún)?nèi)罩局?doc.doc（2）為醫(yī)師提供專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)服務(wù)為醫(yī)師提供專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)服務(wù)n典型案例分析案例三n患者，女，22歲，住院病歷號(hào)：791550n患者因“反復(fù)咯血10年，復(fù)發(fā)加重1天”于2008年3月20日以支氣管擴(kuò)張病收入我院呼吸科，入院后立即給予

5、止血、抗感染等治療并積極完善相關(guān)檢查近半月，患者咯血癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。n病史：nct檢查案例三n2008年4月3日主任查房n高度懷疑患者合并曲霉菌感染，結(jié)合患者情況，可給予兩性霉素b治療。n咨詢(xún)臨床藥師案例三n主管醫(yī)生向臨床藥師咨詢(xún)：n 兩性霉素b是否可以局部給藥？n 采取哪種局部給藥方式較好？n 選用什么制劑比較好？n 用什么作為溶媒？n 需注意哪些方面的不良反應(yīng)？n 怎樣預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生？ 案例三n臨床藥師針對(duì)臨床醫(yī)生提出的問(wèn)題，一一作答：n1、兩性霉素b可以局部使用，sfda標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明書(shū)上有相關(guān)說(shuō)明。但局部給藥有誘導(dǎo)真菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，而全身給藥時(shí)，兩性霉素b對(duì)肝腎功能損傷較大，且不易在局部達(dá)

6、到有效的抗菌濃度，因此可考慮全身給藥結(jié)合局部給藥的模式。此患者病變部位較局限，可考慮局部使用。案例三n2、肺部局部給藥可選用氣溶吸入或超聲霧化吸入兩種方式，而氣溶吸入更容易使藥物達(dá)到靶組織，有利于發(fā)揮藥物作用。n3、兩性霉素b現(xiàn)在臨床使用的主要有脂質(zhì)體和普通劑型，局部氣溶吸入應(yīng)選用普通劑型，一方面脂質(zhì)體價(jià)格高，但更重要的是氣溶吸入時(shí)脂質(zhì)體會(huì)被破壞。超聲霧化器 氣動(dòng)霧化器n聲音小聲音小n體積大，壽命短體積大，壽命短n有些藥物可被超聲波或加熱破壞（皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類(lèi)）（皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類(lèi)）n部件不易清洗消毒部件不易清洗消毒n霧化容積大霧化容積大(50ml)(50ml)用藥量大，用藥量大，濃度低濃度

7、低n顆粒大小無(wú)選擇性顆粒大小無(wú)選擇性n氣霧密度高，增加氣道阻力氣霧密度高，增加氣道阻力n病人耐受性差病人耐受性差n有壓縮機(jī)噪音n體積小，耐用n能吸入各種藥液（雞尾酒）n部件容易清洗消毒n霧化容積小(5ml)用藥量少，濃度高n顆粒大小選擇性強(qiáng)（霧粒直徑顆粒大小選擇性強(qiáng)（霧粒直徑在在0.5-50.5-5 m),在下呼吸道沉積的濃度在下呼吸道沉積的濃度高高n不增加氣道阻力不增加氣道阻力n病人耐受性好病人耐受性好案例三n4、溶媒選擇上，應(yīng)選用注射用水。因?yàn)閮尚悦顾豣可在注射用水中充分溶解，同時(shí)注射用水為低滲透壓狀態(tài)，氣溶吸入后使藥物更易被氣管、支氣管和肺泡組織吸收，有益于藥效發(fā)揮。n5、兩性霉素b使用

8、過(guò)程中或使用后發(fā)生寒顫、高熱、嚴(yán)重頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐，有時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、眩暈等不良反應(yīng)。過(guò)敏性休克、皮疹等變態(tài)反應(yīng)偶有發(fā)生。案例三n6、為減少本品的不良反應(yīng)，給藥前可給解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥，如吲哚美辛和異丙嗪等，同時(shí)給予地塞米松25mg一同氣溶吸入。案例三n結(jié)果：n 3d后咯血減少，5d后咯血停止，14d后患者患者出院。n出院建議：繼續(xù)在社區(qū)醫(yī)院霧化治療。（3）新藥選擇推薦）新藥選擇推薦n案例四案例四n患者，男，78歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶、氣緊30年，加重伴呼吸困難、發(fā)燒3天”入院。入院日期2008年3月20日。n入院診斷：雙下肺肺炎；ards；copd；呼吸功能不全。n完善相

9、關(guān)檢查，并送痰培養(yǎng)nt ：38；腎功：cr：156，bun:8.3；wbc：12.7010e9/l，中性 0.862 案例四案例四n治療經(jīng)過(guò)：n3月203月24：n頭孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bidn3月24日查房：患者體溫38.5 、呼吸功能未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)結(jié)果提示：mrsan抗感染方案改為：頭孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid；萬(wàn)古霉素0.5 ivgtt q8h。n加用bipa吸氧案例四案例四n3月254月1日n患者體溫逐漸下降到37.7,呼吸功能改善，3月29日改為鼻導(dǎo)管給氧。4月1日復(fù)查腎功：cr：176，bun:9.5；n血常規(guī)：wbc：10.5010e9/l，中性 0

10、.82n主任查訪考慮臨床有效，指示繼續(xù)此方案，監(jiān)測(cè)腎功，再送痰培養(yǎng)。案例四案例四n4月3日：患者出現(xiàn)體溫再次升高達(dá)39，并出現(xiàn)呼吸困難、少尿。立即給予速尿利尿，物理降溫，bipap給氧，并靜滴多索茶堿改善通氣。副主任醫(yī)師認(rèn)為可能合并耐藥g菌，停用頭孢派酮/舒巴坦，改為亞安培南/西司他丁0.5 ivgtt q8hn急查腎功：cr：226，bun:10.5案例四案例四n4月4日：痰培養(yǎng)結(jié)果：mrsa，主任考慮萬(wàn)古霉素已用夠療程，改萬(wàn)古霉素為替考拉寧400mg ivgtt 首日，次日改為200mg ivgtt qd。n4月4日4月7日，患者未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，全科討論，臨床藥師建議改為：利奈唑胺，被采納。n理

11、由：案例四案例四n4月8日4月11日：患者體溫逐漸降至37.3；呼吸功能逐漸改善，改為鼻導(dǎo)管給氧。腎功：cr：196，bun:8.5n4月20日：患者出院，出院時(shí)腎功：cr：166，bun:7.5萬(wàn)古霉素對(duì)mrsa的mic值高漂01020304050607080901000.1250.190.250.380.50.7511.5234萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌敏感折點(diǎn)調(diào)整2ug/ml01020304050607080901000.1250.190.250.380.50.7511.523432強(qiáng)大的體液和組織穿透性強(qiáng)大的體液和組織穿透性組織組織/體液體液利奈唑胺給藥劑量利奈唑胺給藥劑量藥物濃度藥物濃度 (m

12、g/l)血漿血漿/血清血清 組織組織/體液體液穿透率穿透率(%)上皮細(xì)胞襯液上皮細(xì)胞襯液1600 mg q12h po (6劑劑)13.425.1200炎性水泡液炎性水泡液2600 mg q12h po (5劑劑)18.316.4104骨骨3600 mg q12h iv (2劑劑)15.88.660肌肉肌肉3600 mg q12h iv (2劑劑)15.813.494腦脊液腦脊液410 mg/kg ( 600 mg) iv (4-5劑劑)10.37.571腹膜透析液腹膜透析液5600 mg po (1劑劑)11.26.961分布分布33 代謝1、利奈唑胺的主要代謝為嗎啉環(huán)的氧化，它可產(chǎn)生二個(gè)失

13、活的開(kāi)環(huán)羧酸代謝產(chǎn)物，氨基乙氧基乙酸代謝物（a）和羥乙基氨基乙酸代謝物（b）。2、試驗(yàn)證明利奈唑胺不能通過(guò)人細(xì)胞色素酶p450代謝，也不能抑制在人類(lèi)臨床上有重要意義的細(xì)胞色素同工酶（1a2，2c9；2c19，2d6，2e1和 3a4）的活性。 1、以原形藥物的形式經(jīng)腎臟消除約30。2、體內(nèi)代謝約占利奈唑胺總清除率的65。排泄 34 腎功能不全n在各種程度的腎功能不全患者的體內(nèi)，原形藥物在各種程度的腎功能不全患者的體內(nèi)，原形藥物利奈唑胺的經(jīng)腎排泄不發(fā)生改變。利奈唑胺的經(jīng)腎排泄不發(fā)生改變。因此無(wú)須對(duì)腎因此無(wú)須對(duì)腎功能不全的患者調(diào)整劑量。功能不全的患者調(diào)整劑量。n利奈唑胺及其二種代謝產(chǎn)物都可通過(guò)透析

14、清除。利奈唑胺及其二種代謝產(chǎn)物都可通過(guò)透析清除。 n利奈唑胺給藥后利奈唑胺給藥后3 3小時(shí)開(kāi)始透析，在大約小時(shí)開(kāi)始透析，在大約3 3小時(shí)的小時(shí)的透析期內(nèi)約透析期內(nèi)約3030的劑量可清除。的劑量可清除。因此，利奈唑胺因此，利奈唑胺應(yīng)在血透結(jié)束后給藥。應(yīng)在血透結(jié)束后給藥。 n典型案例分析（4）協(xié)助解決與用藥有關(guān)的矛盾）協(xié)助解決與用藥有關(guān)的矛盾案例五n協(xié)助醫(yī)務(wù)處解決哺乳期患者使用左氧氟沙星所產(chǎn)生的矛盾案例3、值得討論的幾個(gè)問(wèn)題n（1）怎樣樹(shù)立臨床藥學(xué)思維？n（2）怎樣提高臨床知識(shí)？ n（3）怎樣強(qiáng)化藥學(xué)知識(shí)？ n（4）藥師在臨床應(yīng)為醫(yī)生分擔(dān)哪些責(zé)任？n（5）怎樣樹(shù)立臨床藥師團(tuán)隊(duì)協(xié)作和服務(wù)意識(shí)？n（6）臨