食管癌NCCN臨床指引

1、1概述上消化道腫瘤（指那些起源于食管、胃食管連接處和胃的）是全世界的一大健康問(wèn)題。 據(jù)估計(jì)，2004年美國(guó)大約新增36960例上消化道腫瘤病例，約有25080例死亡。在過(guò)去 15年中，美國(guó)上消化道腫瘤病例的發(fā)生位置有明顯變化。在歐洲的某些地方也觀察到上消 化道腫瘤組織學(xué)和發(fā)生位置的變化。在西半球國(guó)家，最常見(jiàn)的食管癌發(fā)生位置是食管下1/3 段，常常包括胃食管連接處。2食管癌的流行病學(xué)食管癌是全球第九大惡性疾病，在全球許多地區(qū)流行，特別是在發(fā)展中國(guó)家。食管癌 是發(fā)病率差異最大的疾病之一。高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病率相差達(dá)100倍?！笆彻馨┌l(fā) 病帶”從中國(guó)東北部延伸至中東地區(qū)，其中包括伊朗的里海地區(qū)，

2、中國(guó)北部的湖南?。ㄔ?如此，譯者注），和前蘇聯(lián)的許多加盟共和國(guó)，南非特蘭斯凱地區(qū)（南非東南部，譯者注） 也是高發(fā)區(qū)。在美國(guó)食管癌少見(jiàn)，僅僅占所有惡性疾病的1.5%和所有消化道腫瘤的7% , 發(fā)病率達(dá)到每年每100000人3.5例，2004年預(yù)計(jì)大約有14250例新病例和13300例死 亡病例。盡管在食管癌高發(fā)區(qū)鱗癌最常見(jiàn)但是在食管癌非高發(fā)區(qū)，腺癌卻是最常見(jiàn)的食管癌， 如北美洲和許多西歐國(guó)家。食管鱗癌男性多于女性，并且與吸煙、飲酒有一定關(guān)系。食管 鱗癌的病人常常有頭和頸部癌腫病史。診斷為腺癌的病人多數(shù)是白人（比鱗癌的病人多）， 并且與吸煙、飲酒的關(guān)系不大。barrett食管、胃食管反流、食管裂

3、孔疝常常與腺癌有關(guān)。3分期食管癌新的分期在ajcc（美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)）原有tnm分期基礎(chǔ)進(jìn)一步修改而來(lái) 的。病人預(yù)后與初診時(shí)的臨床分期相關(guān)。雖然隨著影像學(xué)的發(fā)展，包括eus （食管內(nèi)鏡超 聲）術(shù)前分期正確性有一定提高，但是術(shù)后病理分期仍為金標(biāo)準(zhǔn)。在西方國(guó)家（如北美和 大多西歐國(guó)家），沒(méi)有開(kāi)展早期食管癌篩選工作，食管癌一般都在晚期的才得到診斷。診 斷時(shí)，近50%的病人已經(jīng)超出腫瘤原發(fā)灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除， 近70-80%切除標(biāo)本在相關(guān)的淋巴引流區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，臨床醫(yī)生要處理的新診斷病 人往往都是相對(duì)較晚期的。tnm分期第六版（2002版）食管癌的t分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：tx：原發(fā)

4、腫瘤不能測(cè)定t0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)tis：原位癌t1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層t2：腫瘤侵及肌層t3：腫瘤侵及食管纖維膜t4：腫瘤侵及鄰近器官食管癌的n分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：nx:區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定n0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌的m分級(jí)標(biāo)準(zhǔn): mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定m0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移m1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸上段食管癌：m1a頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移m1b其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸中段食管癌：m1a沒(méi)有應(yīng)用m1b非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，和（或）其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸下段食管癌：m1a腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移m1b其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移食管癌tnm分期標(biāo)準(zhǔn)：0 期 tis no moi 期 t1 no moiia期 t2 no mo ； t3

5、no moiib期 t1 n1 mo ； t2 n1 moiii 期 t3 n1 mo ； t4 any n moiv 期 any t any n m1iva期 anyt any nm1aivb 期 anyt any nm1b4食管癌的治療4.1手術(shù)食管癌的發(fā)生率，尤其是遠(yuǎn)端腺癌的發(fā)生明顯增高。由于對(duì)食管下段腸化生進(jìn)行隨訪，早期食管癌診出率有所增加，可手術(shù)切除的病人也相應(yīng)增多。4.1.1 結(jié)果 outcomes手術(shù)治療食管主要進(jìn)展之一，就是手術(shù)相關(guān)的死亡發(fā)生率方面取得重大進(jìn)展。由于術(shù)前分期水平，病人選擇，手術(shù)相關(guān)的支持治療的發(fā)展。手術(shù)策略的選擇包括術(shù)前分期，根 治性切除和姑息性治療。手術(shù)目的是

6、盡可能達(dá)到r0切除（顯微鏡下達(dá)到完全切除）。在 那些術(shù)前明確不能完全根治的病人或晩期患者，盡可能避免姑息切除，采取非手術(shù)的綜合 治療模式。r0切除后5年存活率15-20%之間，中位生存期約18個(gè)月，術(shù)前輔助治療結(jié) 合手術(shù)與單純手術(shù)相比，對(duì)生存期沒(méi)有太大影響。長(zhǎng)期療效有賴于病人初診時(shí)的分期。i, ii和iii期病人潛在切除可能。進(jìn)一步術(shù)前分期（包 括食管超聲，pet,和分子生物學(xué)檢查）提高手術(shù)病人選擇條件，提高總生存率。選擇手術(shù) 病人包括評(píng)估他們一般情況及是否伴發(fā)其它器質(zhì)性疾病。病人同時(shí)伴有其它器質(zhì)疾病，包括 嚴(yán)亜心臟病和肺部疾病，認(rèn)為沒(méi)有手術(shù)指征，而行姑息介入能給患者帶去更多受益。然而， 大多

7、數(shù)早期病人能夠耐受手術(shù)。4.1.2術(shù)式食管癌的治療外科有多種術(shù)式，主要依據(jù)原發(fā)腫瘤的大小，部位以及外科醫(yī)生的習(xí)慣。對(duì)吻合口的最佳位置一直存在爭(zhēng)議。頸部吻合的優(yōu)點(diǎn)包括：對(duì)食管更大范圍的切除，有可 能不開(kāi)胸，較少的嚴(yán)重食管返流癥狀以及較少的吻合口痿相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。胸內(nèi)吻合的 優(yōu)點(diǎn)包括：吻合口痿和吻合口狹窄的發(fā)生率低。雖然一些外科醫(yī)生傾向于結(jié)腸間置術(shù)，但 是大多數(shù)外科醫(yī)生在食管胃切除術(shù)后用管狀胃代替食管。使用管狀胃簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，病 人滿意而且術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)腸間置術(shù)一般用于曾行胃手術(shù)或由于其他的手術(shù)操作阻斷了胃血供的病人。有多種方法可行食管胃切除術(shù)。ivor-lewis食管胃切除術(shù)經(jīng)腹和經(jīng)右胸切

8、口，于上胸 部行食管胃吻合(平或高于奇靜脈水平)。游離胃并作管狀胃時(shí)，需解剖腹腔和胃左淋巴 結(jié)，分離胃左動(dòng)脈，并保護(hù)胃網(wǎng)膜和胃右動(dòng)脈。此術(shù)式適用于胸段食管任何位置的病變， 但是當(dāng)腫塊位于中段食管時(shí)，操作空間顯得較小操作相對(duì)較困難。經(jīng)膈食管胃切除術(shù) 行腹部和左頸切口，胃的游離與上法相同。通過(guò)腹部切口將管狀胃經(jīng)縱隔上提并置于頸部 切口外行食管胃吻合。此術(shù)式適用于胸段食管任何位置的病變，但是當(dāng)腫塊巨大、位于食 管中段且靠近氣管時(shí)，操作困難而且風(fēng)險(xiǎn)很大。經(jīng)左胸腹食管胃切除術(shù)指經(jīng)第八肋間行左胸和腹部聯(lián)合切口，胃的游離同上，并經(jīng)左 胸行食管切除。雖然管狀胃行經(jīng)主動(dòng)脈弓后吻合口可以更高一點(diǎn)，但一般在略高于下

9、肺靜 脈水平于左側(cè)胸腔作食管胃吻合。此術(shù)式適用于病變位于食管下段。4.2放療4.2.1單純外照射放療(這個(gè)標(biāo)題是我自己加的)關(guān)于單純外照射放療屢有報(bào)道，大多數(shù)研究入組的都是情況較差的病人(如ct4)o接 受傳統(tǒng)劑量單純放療5年存活率在0%-10%之間。shi等 報(bào)道使用(late-course accelerated fractionation )后期加速分割至總劑量達(dá)68.4 gy , 5年存活率達(dá)33%。然 而 radiation therapy oncology group (rtog) 85-01 臨床試驗(yàn)，病人接受 64 gy( 2 gy/d ) 常規(guī)放療。結(jié)果顯示：?jiǎn)渭兎暖煹牟∪硕?/p>

10、在3年內(nèi)死亡。因此指引建議單純放療只用于不 能接受化療的病人或作為姑息治療。改進(jìn)放療方法，如乏氧細(xì)胞增敏和超分割放療，已經(jīng)證實(shí)能延長(zhǎng)生存。術(shù)中放置照射 源做為外照射改進(jìn)方案已被否認(rèn)。還有關(guān)于適形放療和放療增敏方面的研究。在輔助治療 方面，隨機(jī)臨床試驗(yàn)沒(méi)有顯示術(shù)前或術(shù)后單純放療能夠延長(zhǎng)生存期。個(gè)來(lái)自食管癌合作 小組的meta-分析結(jié)果顯示，沒(méi)有明顯證據(jù)能夠說(shuō)明術(shù)前放療能夠延長(zhǎng)生存。4.2.2放化療聯(lián)合herskovic等報(bào)道了唯一的關(guān)于放化療結(jié)合的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)食管鱗癌給予足劑量 的系統(tǒng)的化療，同步給予放療。放療方案選擇如rtog85-01所示，化療方案:5-fu+ddp/4 療程。放療(50

11、gy , 2 gy/d )開(kāi)始的第一天給予化療。對(duì)照組單純放療，放療劑量64 gy , 比同步放化療組高。同步放化療組中位生存(14 versus 9 months) ,5年存活率(27% versus 0%)明顯提高。對(duì)小部分5年存活病人進(jìn)行隨訪，8年存活率22%o局部原發(fā)部位治療失 敗(包括局部癌瘤未控和復(fù)發(fā))發(fā)生率同步放化療較低(47% versus 65%)i nt 0123臨床試驗(yàn)緊跟rtog 85-01臨床試驗(yàn)而開(kāi)展，15%選擇非手術(shù)治療的腺癌 病例和85%選擇非手術(shù)治療的鱗癌病例入組，隨機(jī)接受同步放化療。一組放療劑量50.4 gy ;另一組放療劑量64.8 gy。對(duì)218例入選病

12、人進(jìn)行分析，高劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑錄組中位生 存期(13.0 versus 18.1 months) , 2年存活率(31% versus 40%),局部癌瘤未控或復(fù)發(fā) (56% versus 52%)均無(wú)顯著差異。最近臨床試驗(yàn)用一些更新的化療方案如基于紫杉醇，泰 素蒂，或依立替康的方案。四個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)可切除的食管癌病人，比較術(shù)前輔助聯(lián)合 放化療與單純手術(shù)，結(jié)果仍在研究當(dāng)中。4.2.3近距離放療單純近距離放療作為一種姑息方案能達(dá)到25%-35%的局控率，中位生存期5個(gè)月。 sur等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，高劑最的近距離放療與外照射放療局控率與中位生 存期相當(dāng)。rtog 92-07臨床試驗(yàn)，75

13、例同步放化療（5-fu/ci splat in/50 gy）追加腔內(nèi)照 射，局控率達(dá)27% ,嚴(yán)重毒性反應(yīng)3級(jí)：58%, 4級(jí)：26% ,5級(jí)：8%。食管穿孔每年 累積發(fā)生率18% ,梗阻累積發(fā)生率14%o因此，放療或聯(lián)合放化療后追加近距離放療雖 然認(rèn)為有一定作用，但具體還不明確。4.3化療化療對(duì)部分局部晚期的（食管癌病人）起到暫時(shí)姑息作用，但對(duì)于姑息治療，其它手段 （包括聯(lián)合方案）更有效。目前已有關(guān)于術(shù)前（新輔助）化療臨床研究開(kāi)展:intergroup0113 臨床試驗(yàn)，對(duì)潛在切除可能的（腺鱗）二種類型的食管癌病人隨機(jī)接受術(shù)前5-fu+ddp化 療和單純手術(shù)兩種治療方案，早期結(jié)果顯示術(shù)前化療

14、并沒(méi)有明顯生存受益。medical research council （mrc）最近發(fā)表了他們的臨床試驗(yàn)結(jié)果，在試驗(yàn)中802例 潛在切除可能的食管癌病人，隨機(jī)接受2個(gè)周期的術(shù)前化療（5-fu 1000 mg/ m2/ day cl x d1-4 + ddp80 mg/ m2d1,21天重復(fù)方案），隨后接受手術(shù)；或接受單純手術(shù)。然而這 個(gè)臨床試驗(yàn)在（設(shè)計(jì)方面）存在幾個(gè)問(wèn)題：近10%病人接受了術(shù)前放療（未進(jìn)行均衡）， 本應(yīng)計(jì)算在內(nèi)的來(lái)自中國(guó)的病人被除外。短期中位隨訪時(shí)間2年，術(shù)前化療組有3.5個(gè)月 生存優(yōu)勢(shì)（16.8 vs 13.3個(gè)月）。中位生存期（術(shù)前化療組）比預(yù)期要短。需更長(zhǎng)期隨訪來(lái) 評(píng)價(jià)是

15、否在生存時(shí)間具有優(yōu)越性。指引不推薦術(shù)前化療作為標(biāo)準(zhǔn)治療手段。因此，目前對(duì) 于局部食管癌病人術(shù)前化療不能被推薦用于臨床試驗(yàn)外治療。同樣，術(shù)后化療現(xiàn)在也沒(méi)有 比較標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)的方案。已被證實(shí)對(duì)食管癌有效的化療藥不多。在過(guò)去25年里，只對(duì)16個(gè)細(xì)胞毒藥物用于 治療轉(zhuǎn)移性食管癌進(jìn)行了系統(tǒng)研究。單藥方案反應(yīng)率（rr）在20%以內(nèi)或稍高，且?guī)缀?所有藥物都是建立在對(duì)鱗癌有效的基礎(chǔ)之上。較早的藥物包括5-fu,絲裂霉素 cmitomycin,順鉗 cisplatin,博來(lái)霉素 bleomycin,甲氨喋噲 methotrexate,米多恩釀 mitoguazone,阿霉素doxorubicin,和長(zhǎng)春地辛vi

16、ndesine。新的藥物包括paclitaxel紫杉 醇,docetaxel 多西他賽.vinorelbine 長(zhǎng)春瑞濱，oxaliplatin 奧沙利鉗 + 5-fu,和 lobaplatin 洛鉗。關(guān)于轉(zhuǎn)移性食管癌的聯(lián)合化療方案的研究還在進(jìn)行當(dāng)中。與腺癌相比，鱗癌對(duì)化療， 放療或放化療更為敏感，然而兩種病理類型在遠(yuǎn)期預(yù)后方面并沒(méi)有太大區(qū)別。聯(lián)合5fu , ddp方案被廣泛認(rèn)可，這也是研究最多，用的最多的方案，報(bào)道的有效率在20-50%之間。 柴杉醇聯(lián)合5-fu和ddp被認(rèn)為是一個(gè)對(duì)鱗癌和腺癌都有效的方案。另外，聯(lián)合irinotecan （cft-11）依利替康和ddp認(rèn)為也對(duì)部分食管鱗癌有

17、效。對(duì)有梗阻，吞咽困難，氣管食管 痿，上消化管出血的食管癌病人可考慮接受非侵入性治療。不能切除或根治切除的病人出 現(xiàn)吞咽困難，更為實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是改善癥狀，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。4.4內(nèi)鏡下姑息治療目前有效的內(nèi)鏡下姑息治療吞咽困難的手段包括氣囊擴(kuò)張，激光切開(kāi)松解， bougienage探條擴(kuò)張術(shù)，局部酒精注射或化療，光動(dòng)力療法（pdt ）,腔內(nèi)照射，食管內(nèi) 支架或膨脹金屬螺旋管。聯(lián)合pdt和自動(dòng)擴(kuò)張支架為大多數(shù)梗阻和不能切除的食管癌提供 最好姑息治療。氣管食管痿病人采用帶硅膠膜的金屬支架治療有效，可避免姑息性食管切除術(shù)和短路手術(shù)。放置胃管造痿管或回腸造痿對(duì)提高病人營(yíng)養(yǎng)狀況有益。5診治指南

18、5.1檢查新近診斷的患者應(yīng)該詢問(wèn)詳細(xì)的病史和做全面的體格檢查，以及上消化道的內(nèi)窺鏡檢 查，同時(shí)必須有組織病理學(xué)確認(rèn)；內(nèi)鏡下不能觀察上消化道的患者應(yīng)行上消化道的氣領(lǐng)雙 重造影檢查，還應(yīng)做全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化檢查、血pt驗(yàn)及胸腹部ct。如果腫瘤位于相 當(dāng)于氣管隆突部位或其以上，應(yīng)行支氣管鏡檢查（包括異常組織的組織學(xué)檢查和支氣管刷 檢物的細(xì)胞學(xué)檢查）。如果沒(méi)有腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，建議做超聲內(nèi)鏡檢查（有指征也可以做內(nèi)鏡下細(xì)針穿 刺活檢術(shù)）；另外，如果腫瘤位于食管胃連接，可選擇行腹腔鏡下腫瘤分期檢查。近年來(lái)， pet （正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)）被用來(lái)評(píng)估腫瘤對(duì)食管的損害，但是需要進(jìn)一步的研究來(lái) 更準(zhǔn)確地確

19、認(rèn)其價(jià)值，這種應(yīng)用仍被認(rèn)為是選擇性的。懷疑轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)該經(jīng)組織學(xué)確認(rèn)。 這些檢查可以把患者分為2組:局部有明顯腫瘤病變的患者（iiii期），已經(jīng)有明顯 轉(zhuǎn)移癌的患者（iv期）。5.2食管胃連接處sewert和其同事認(rèn)為食管胃連接部位的腫瘤有其獨(dú)有的特點(diǎn)。如果腫瘤中心或超過(guò) 66%的腫瘤組織位于解剖學(xué)上的食管胃連接處之上超過(guò)1cm，則為遠(yuǎn)端的食管腺癌，定為 悝；如果腫瘤中心或腫塊位于解剖學(xué)上的食管胃連接處上1cm內(nèi)和遠(yuǎn)端2cm內(nèi)，則被分 類為ii型食管胃連接處腺癌;如果腫瘤中心或超過(guò)66%的腫瘤組織位于解剖學(xué)上的食管 胃連接處遠(yuǎn)端大于2cm ,這類腺癌被分為iii型食管胃連接處腺癌。最近，這種分

20、類有些細(xì)微改變。腫瘤中心位于解剖上賁門近端或遠(yuǎn)端5cm內(nèi)被定為食管 胃連接處腺癌。這包括i型腺癌，它可能從上浸潤(rùn)食管胃連接處；11型，它起源于食管胃 連接處；和111型腺癌或賁門下胃癌，它從下向上浸潤(rùn)食管胃連接處。sewert和其同事認(rèn)為這些腫瘤分類是基于腫瘤中心或腫塊的解剖學(xué)定位的單純形態(tài) 學(xué)上的分類。各種常用診斷技術(shù)包括食管領(lǐng)餐、食管鏡檢查和cto特殊患者和特殊部位腫 瘤首選基于全面的腫瘤預(yù)先分期的個(gè)性化的治療方案。通過(guò)考慮腫瘤的定位和控制局部腫 瘤的特殊要求可以更準(zhǔn)確的確定治療決策。5.3 additional evaluation 進(jìn)一步評(píng)估對(duì)那些明顯腫瘤局限的患者，術(shù)前檢查有助于評(píng)價(jià)

21、術(shù)前狀況，對(duì)于腹部有陽(yáng)性體征的患 者這些檢查是必須的.這些檢查包括肺功能,心功能，和營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià).為了術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，可以考 慮下鼻胃管或空腸造口置管，不推薦經(jīng)皮胃內(nèi)窺鏡檢查.此外，結(jié)腸頓餐造影或結(jié)腸鏡檢查可 以決定是否術(shù)中行結(jié)腸代食管吻合.如果所選病例需結(jié)腸代食管吻合，那么應(yīng)行腸系膜上動(dòng) 脈血管造影.pef掃描是有益的因?yàn)槭彻馨┑闹委煂W(xué)多學(xué)科的專業(yè)知識(shí)包括胸外科學(xué)，放射 腫瘤學(xué)，化療學(xué)，營(yíng)養(yǎng)支持和肺支持和內(nèi)窺鏡檢查因此鼓勵(lì)多學(xué)科評(píng)價(jià)5.4首選治療可以手術(shù)切除的食管癌病人（i iii期，或t1-t3, no-1 or nx ）有兩種治療選擇： 食管切除術(shù)和大劑量放化療。對(duì)外科手術(shù)選擇與否很大程度上取

22、決于患者就醫(yī)的診療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)。然而，對(duì)那些隆突水平以下或累及胃食管接合部的腫瘤，主張外科手術(shù)治療。吏化療應(yīng)該包括5050.4gy的放療和同時(shí)進(jìn)行的5fu+順鉗化療。對(duì)頸部食管癌來(lái)說(shuō)，放 化療是首選的選擇。術(shù)后沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人食管切除術(shù)后，r0切除術(shù)后有三個(gè)選擇：（1）t1期病人 應(yīng)該隨訪，如果沒(méi)有明確的復(fù)發(fā)證據(jù)，不推薦進(jìn)一步治療。（2 ） t2n0病人應(yīng)該隨訪，部 分病人可以選擇性做放化療。（3 ） t3n0病人應(yīng)該接受放化療。選擇的t2n0病人（局限 于食管下段或食管胃交界處）包括【1】高危病人如低分化的組織病理類型、淋巴血管浸 潤(rùn)、神經(jīng)血管浸潤(rùn)【2】年輕病人；r1切除病人術(shù)后應(yīng)該給予放

23、療和5fu/順鉗為主的化 療；r2切除術(shù)后病人應(yīng)該給予放化療，并且根據(jù)腫瘤的擴(kuò)散范圍給予補(bǔ)救治療。對(duì)術(shù)后 發(fā)現(xiàn)有陽(yáng)性淋巴結(jié)的病人，后續(xù)的治療取決于病灶的部位和組織類型。食管遠(yuǎn)端或胃食管 交界處的腺癌病人應(yīng)該接受術(shù)后的輔助化療和放療，然而近端或中段食管腺癌及任何部位 的鱗癌可以密切隨訪。在大劑量放化療的病人中，在完成治療46周后行上消化道內(nèi)鏡檢査隨訪同肘推薦 行ct檢查。假如能完整的隨訪，病人能被密切觀察或行食管切除術(shù)。在食管遠(yuǎn)端或胃食 管交界處的腺癌的病人主張食管切除術(shù)。密切隨訪適用于近端或中段食管腺癌的病人或任何部位的鱗癌病人；然而，對(duì)這類病人，在診療指南里食管切除術(shù)是作為2b類證據(jù)作為推薦

24、的。如果腫瘤持續(xù)存在或局部腫瘤復(fù)發(fā)，這些病人應(yīng)該行食管切除術(shù)或其他姑息性手 企對(duì)t4期不能切除的腫瘤，選擇非手術(shù)治療的病人，首選治療是給予5050.4gy放 療和同時(shí)5fu+順鉗的化療。對(duì)不能耐受放化療和不能手術(shù)切除的病人，加強(qiáng)支持治療 是一個(gè)合理的選擇。5.5隨訪所有患者都應(yīng)系統(tǒng)地隨訪（見(jiàn)esoph-4 ） o隨訪應(yīng)該包括：第一年每4個(gè)月進(jìn)行一 次完整的病史詢問(wèn)和體格檢查，第二年每6個(gè)月一次，以后每年一次。根據(jù)臨床指征決定進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，多通道寤攔蘭靶仄轂楞fj錄紓耗誥導(dǎo)轂楹推泳派漫1穀掠燦q蔡俅倉(cāng)剛鶻醒三癒a曉猱恍峽則歷贍節(jié)秤暈嗆峽諳琳蛤帕埔超南琳丁欣t攀?。?.6補(bǔ)救治療補(bǔ)救治療的范圍

25、包括局部復(fù)發(fā)以治愈為目的的積極介入治療，沒(méi)有治愈可能的緩解癥 狀的治療。對(duì)于局部復(fù)發(fā)的患者，之前未應(yīng)用放療或化療，首選放療同步5-fu+順鉗化療 及其他選擇，包括內(nèi)鏡治療。對(duì)于吻合口復(fù)發(fā)患者，可考慮再切除?；暖熀蟪霈F(xiàn)的局部 復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生應(yīng)該判斷患者是否能夠耐受手術(shù)以及復(fù)發(fā)是否在技術(shù)上是可切除的。如果 這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都符合，手術(shù)仍然是一種選擇。如果手術(shù)后，患者又出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，那么應(yīng)考慮 此癌瘤不可治愈，患者應(yīng)該接受姑息治療。不能耐受手術(shù)或放化療的復(fù)發(fā)病例，可給予近 距離放療，激光治療，光動(dòng)力學(xué)療法，或其它支持治療，包括食管擴(kuò)張術(shù)。對(duì)于出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的晚期患者，只適合姑息治療。是單獨(dú)給予最佳支持治療還是加

26、用化療 應(yīng)該根據(jù)患者的ps狀況。karnofsky ps評(píng)分60分或eoog評(píng)分分的患者給予最佳支 持治療。ps評(píng)分尚可的患者可單獨(dú)給予最佳支持治療或加用化療。如果應(yīng)用化療來(lái)做姑息 治療，應(yīng)鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。未參加臨床試驗(yàn)患者選擇基于5fu ,順鉗或紫杉醇的方案化療，可序貫給予兩種方案化療。5.7營(yíng)養(yǎng)支持最佳支持治療的組成根據(jù)患者的癥狀來(lái)定。對(duì)于梗阻患者，可能需要適當(dāng)?shù)靥峁┦彻?內(nèi)支架置放，激光切開(kāi)松解，光動(dòng)力學(xué)治療（pdt ），放療，或者這些措施的聯(lián)合應(yīng)用。 對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，需盡可能保證腸外營(yíng)養(yǎng)?？蓱?yīng)用放療加鎮(zhèn)痛藥控制疼痛。同樣 地，手術(shù)或放療和/或內(nèi)鏡治療可作為瘤體破裂出血的指征。6 barrett 食管barrett食管，是柱狀腺上皮取代正常鱗狀上皮一種化生狀態(tài)，為食管腺癌的發(fā)生中 的最重要的危險(xiǎn)因素。在生物學(xué)文獻(xiàn)中，柱狀腺上皮化生食管的腺癌發(fā)生率為10%-64% , 是一般人群的40倍。與惡變相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括，年齡，男性，白種人，特定的上皮類 型，體塊指數(shù)，以及異常增生。6.1 management 治療醫(yī)學(xué)處理基于應(yīng)用組胺受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑后胃食管返流的癥狀控制。內(nèi)鏡隨 訪用來(lái)評(píng)估輕度異型増生（lgd ）,重度異型增生（hgd）,或腺癌。內(nèi)鏡檢查應(yīng)用于有嚴(yán)重胃食管返流癥狀的患者，特別是那