敗血癥休克處理指南

1、敗血癥休克處理指南程國強(qiáng)復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒科內(nèi)容內(nèi)容 病例. 流行病學(xué) 病理生理 定義 處理 液體 血流動力學(xué)支持 新的治療方法 結(jié)論休克病例休克病例 3 歲男孩 發(fā)熱 3 天 今天出現(xiàn)明顯激惹,有時無精打采， 24小時無尿 在急診間 昏睡但可喚醒 T 39.50C, HR 180, RR 50, BP 78/15 脈搏洪大, 毛細(xì)血管充盈時間縮短 給予 40 cc/kg NS擴(kuò)容, 轉(zhuǎn)院 診斷和處理？流行病學(xué)流行病學(xué) : 敗血癥休克敗血癥休克 兒童死亡的主要原因之一 死亡率 (兒童) : 10% 雙峰分布 第一次高峰發(fā)生在新生兒期 第二次在2歲左右 在過去的10年發(fā)病率增加了139， 管

2、理遇到的挑戰(zhàn)病理生理病理生理 微生物侵襲 - 全身炎癥反應(yīng) 內(nèi)毒素 微生物本身成分 (LPS) 外毒素 微生物釋放 全身釋放炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子 : IL-1, IL-6 and TNF- TNF- -白三烯，血小板活化因子，蛋白酶，一氧化氮病理生理病理生理病理生理病理生理 促凝狀態(tài) 細(xì)胞因子釋放- “凝血組織因子- ”外源性凝血途徑- “凝血酶和纖維蛋白沉積形成 氧輸送和氧代謝異常 局部微血管血流調(diào)節(jié)障礙 血栓和微循環(huán)缺血 異常血管張力和滲透 毛細(xì)血管通透性增加 全身血管阻力增加 心輸出量減少敗血癥休克瀑布式反應(yīng)敗血癥休克瀑布式反應(yīng)SIRS : 定義定義 至少存在下列指標(biāo)的 2/4 中心溫度

3、38.50C or 正常年齡 2 SD (或正常年齡 2 SD 白細(xì)胞計數(shù)相對于該年齡值增加或減少 注注 : 上述四條診斷標(biāo)準(zhǔn)中至少包括下列一條：中心溫上述四條診斷標(biāo)準(zhǔn)中至少包括下列一條：中心溫度異?；虬准?xì)胞計數(shù)異常度異常或白細(xì)胞計數(shù)異常Goldstein B, Ped Critical Care, 2005定義定義 敗血癥 SIRS 作為疑似或確診感染的指標(biāo) 嚴(yán)重 : 器官功能不全證據(jù) 敗血癥休克 敗血癥 和 心血管功能不全 : 盡管給予 40 cc/kg NS 擴(kuò)容 BP 30C為什么要區(qū)分為什么要區(qū)分?定義定義 : 敗血癥休克敗血癥休克 暖休克 (早期) 低灌注包括精神狀態(tài)差，毛細(xì)管填充

4、盈時間2秒,外周脈搏細(xì)弱 低血壓 液體療法無效 / 多巴胺抵抗 休克持續(xù)存在， 盡管擴(kuò)容 60 cc/kg 和多巴胺輸注 10 ug/kg/minCarcillo JA, Critical Care Med 2002回到本病例回到本病例 3 歲男孩 發(fā)熱 3 天 今天出現(xiàn)明顯激惹,有時無精打采， 24小時無尿 在急診間 昏睡但可喚醒 T 39.50C, HR 180, RR 50, BP 78/15 脈搏洪大, 毛細(xì)血管充盈時間縮短 給予 40 cc/kg NS擴(kuò)容, 轉(zhuǎn)院 診斷和處理？For this child :該患兒是否滿足下列診斷標(biāo)準(zhǔn)SIRS?敗血癥休克?暖休克?液體治療難于糾正的休

5、克?病情進(jìn)展病情進(jìn)展 轉(zhuǎn)運(yùn)前電話請你會診 你將給他們何種建議處理該患兒? 你到達(dá)前要求他們做什么準(zhǔn)備?治療治療 維持氣道, 氧療和機(jī)械通氣 監(jiān)測 : 氧飽和度, HR/心律, BP,溫度, U/O IV 通路 x 2 (最少) 血液學(xué)檢查 監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖 和鈣和鈣 至少2次血培養(yǎng) 治療 積極的液體治療 血流動力學(xué)支持 : 藥物 抗生素 在第一時間 糾正代謝紊亂病情進(jìn)展病情進(jìn)展 推薦醫(yī)生給予 NS 20 cc/kg 他問 : 補(bǔ)液速度如何? 3次擴(kuò)容后如果血壓仍低是否繼續(xù)給予擴(kuò)容? 白蛋白如何, 是否比生理鹽水更好? 那么多液體是否可能導(dǎo)致肺水腫或腦水腫? 你怎么回答 敗血癥休克的液體治療敗血

6、癥休克的液體治療 主要治療 擴(kuò)容 20 cc/kg 根據(jù)臨床監(jiān)測確定滴注速度 晶體液 vs. 膠體液 : 仍然有爭議 早擴(kuò)容, 液體足夠! 第一個小時超過 40 cc/kg快速擴(kuò)容 可以 提高存活率 降低持續(xù)性低血壓 肺水腫或肺水腫或 ARDS危險性沒有增加危險性沒有增加Carcillo JA, JAMA, 1991敗血癥休克液體療法敗血癥休克液體療法 指南 典型患兒低血容量明顯 一般開始需要 40-60 cc/kg 觀察心功能衰竭癥狀 擴(kuò)容效果差? 考慮 : 侵襲性監(jiān)測 超聲心動圖 (除外心包積液) 可能并發(fā)癥 : 低蛋白血癥: GI 功能不全 腸壁水腫 ARDS 或腦水腫發(fā)生的危險性沒有增

7、加或腦水腫發(fā)生的危險性沒有增加其它液體應(yīng)用情況其它液體應(yīng)用情況? 血 維持血球壓積在正常范圍 氧的輸送依賴于血紅蛋白 最小 = 100 g/L (敗血癥休克) 新鮮冰凍血漿 糾正異常的 PTT/INR 不要快速推注不要快速推注 - 血管活性激肽導(dǎo)致低血壓血管活性激肽導(dǎo)致低血壓Carcillo JA, Critical Care Med 2002回到該病例回到該病例. 1消失后你到達(dá)醫(yī)院 孩子已經(jīng)給予 60 cc/kg NS 擴(kuò)容 生命體征 : HR 180, RR 60, BP 55/P 四肢末端冷 毛細(xì)血管充盈時間 4 secs 護(hù)士告訴你醫(yī)生已經(jīng)決定給予血管活性藥物. 她想知道 : 敗血癥

8、休克為什么會發(fā)生心功能不全?心功能不全心功能不全 敗血癥休克病理 TNF-, NO 和 IL-1 : 抑制心肌功能和收縮 心肌缺血 (高凝狀態(tài)) 對 1 腎上腺素刺激反應(yīng)降低stimulation敗血癥休克心肌功能不全敗血癥休克心肌功能不全 結(jié)果 舒張末期容積增加 左心射血分?jǐn)?shù)降低 右心室功能降低 體循環(huán)阻力降低 (或升高) 肺血管阻力升高病例病例. 繼續(xù)繼續(xù) 你最后對為什么會出現(xiàn)心功能不全作出解釋 同時, 病人病情惡化 你正考慮開始輸液支持血壓 做決定前你要考慮到什么? 那些心血管藥物可以得到?心血管藥物心血管藥物 -腎上腺素能 1-腎上腺素效應(yīng): 血管平滑肌收縮 2-腎上腺素效應(yīng): 血管平

9、滑肌舒張僅在低劑量時，且效應(yīng)弱 如腎上腺素.心血管藥物心血管藥物 -腎上腺素能藥物 1-腎上腺素效應(yīng): 直接心臟效應(yīng) 正性肌力作用 正變時作用 2-腎上腺素能效應(yīng) : 血管舒張 支氣管擴(kuò)張多巴胺多巴胺 酶代謝過程中產(chǎn)生中間代謝產(chǎn)物去甲腎上腺素 劑量依賴效應(yīng) : (5-10 ug/kg/min) (10-20 ug/kg/min) 指征 補(bǔ)液難于糾正的敗血癥性休克首選藥物 改善心輸出量 : 再分布或心源性休克, 開始劑量為5-10 ug/kg/min 恢復(fù)后穩(wěn)定, 10-20 ug/kg/min多巴酚丁胺多巴酚丁胺 人工合成的兒茶酚胺 (受體激動劑) : 正性肌力作用 (增加射血量) 外周血管舒

10、張 (降低后負(fù)荷) 正變時效應(yīng) (增加 HR) 指征 補(bǔ)液難于糾正的敗血癥休克首選藥物之一 低心出量狀態(tài): 心源性休克 嚴(yán)重休克 : 聯(lián)合去甲/腎上腺素 擴(kuò)張外周血管腎上腺素腎上腺素 和 -腎上腺素能制劑 劑量依賴效應(yīng) (ug/kg/min): 0.01-0.08 = 1 和 2 效應(yīng). 增加心輸出量 輕度血管擴(kuò)張效應(yīng) 0.1-2.0 = 1 和 1混合效應(yīng) 增加心輸出量 增加 SVR = 血管收縮腎上腺素腎上腺素 指征 : 低心輸出量 效應(yīng)改善心功能 效應(yīng) 增加后負(fù)荷 降低心輸出量 (大劑量) 敗血癥休克 正性肌力作用和血管收縮效應(yīng) 可用于多巴胺抵抗的冷休克可用于多巴胺抵抗的冷休克去甲腎上腺

11、素 大體上, 去甲腎上腺素和腎上腺素臨床應(yīng)用過程中劑量是有明顯差別的, 血管收縮效應(yīng)重于增加心輸出量. 如. 去甲腎上腺素一般增加血壓和 SVR, 不能增加心輸出量.去甲腎上腺素去甲腎上腺素 不良作用: 同腎上腺素 可能減少末梢循環(huán)灌注，需聯(lián)合應(yīng)用血管舒張藥如多巴酚丁胺或硝普鈉 增加心臟耗氧量，對內(nèi)臟循環(huán)影響更嚴(yán)重米力農(nóng)米力農(nóng)/安力農(nóng)安力農(nóng) 屬于新的一類制劑 “雙吡啶類” 非受體介導(dǎo)作用 選擇性抑制磷酸二酯酶 III ， 導(dǎo)致 cAMP 在心肌積聚。 cAMP 增加心肌收縮力和心率，增加心肌舒張程度 正性肌力作用, 血管舒張作用和改善心臟舒張功能安力農(nóng)安力農(nóng) 第一代制劑 現(xiàn)在很少用 長半衰期

12、(4.4 hours) ，負(fù)荷量后低血壓時間可能延長 可能導(dǎo)致血小板減少 劑量: 負(fù)荷量 0.75 mg/kg ，5-10 ug/kg/min 米力農(nóng)是這類藥物中優(yōu)先選擇的米力農(nóng)米力農(nóng) 通過增加收縮力, 降低 SVR, PVR (?), 改善心臟舒張效應(yīng)，增加 CO; 血管舒張降低前負(fù)荷 對左心室功能具有獨(dú)一無二的益處 半衰期 1-2 hours 負(fù)荷量 50 ug/kg 大于 30 mins ，維持量 0.3 -0.75 ug/kg/min 心肌耗氧量不增加硝普鈉硝普鈉 直接作用于動靜脈平滑肌導(dǎo)致血管舒張. 指征 : 腎上腺素抵抗腎上腺素抵抗, 低血容量低血容量 且且 體循環(huán)阻力增加體循環(huán)阻

13、力增加 心臟手術(shù)后降低后負(fù)荷 高血壓 即刻作用; 半衰期短; 劑量 : 0.5 ug/kg/min - 5 ug/kg/min 直到出現(xiàn)療效硝普鈉鹽硝普鈉鹽 注意 : 氰化物毒性 靜脈血管舒張 未預(yù)料的右心室前負(fù)荷降低 V/Q 比例失調(diào)，導(dǎo)致全身低氧加壓素加壓素 作用機(jī)制 直接血管收縮 無正性肌力作用 或變時效應(yīng) 可能導(dǎo)致心輸出量或肝睥血流量降低 指征 盡管足夠擴(kuò)容和大劑量的傳統(tǒng)升壓藥后，休克難于糾正可考慮應(yīng)用 劑量 0.0001 - 0.001 U/kg/min現(xiàn)在做一下深呼吸現(xiàn)在做一下深呼吸!心血管藥物心血管藥物 : 總結(jié)總結(jié)DrugMode of ActionMechanism of A

14、ctionDose RangeDopamine (low), (high)C, I, vasoconstrn5-20 ug/kg/minDobutamineC, I, vasodilation5-20 ug/kg/minEpinephrine, (high)C, I, vasoconstrn0.01-1 ug/kg/minNorepinephrine, ()vasoconstrn, (C, I)0.01-1 ug/kg/minMilrinonePhosphodiesterase InhibitorC, I, vasodilation0.25-1 ug/kg/minNitroprussideNO

15、, smooth muscle relaxationvasodilation0.05-5 ug/kg/minVasopressinV1 vascular receptorvasoconstriction0.0001-0.001 U/kg/min回到本病例回到本病例 仔細(xì)考慮你的選擇后, 決定給予多巴胺, 10 ug/kg/min 這時你注意到床旁血糖監(jiān)測較低. 如何糾正? 你是否要考慮其它代謝或激素異常?不要忘記這些不要忘記這些! 維持代謝和 激素平衡 糖 監(jiān)測和治療低血糖 鈣 低鈣血癥低鈣血癥 : 心功能不全的常見原因 維持正常離子鈣水平 甲狀腺 甲狀腺功能不全時考慮替代治療激素和敗血癥休克

16、激素和敗血癥休克 為什么要用激素? 敗血癥休克腎上腺功能不全的發(fā)生率 50% 文獻(xiàn) 成人研究, meta-分析 大劑量, 短療程 (5 天) 降低住院期間病死率和 28天病死率 降低血管加壓素應(yīng)用時間Annane D, BMJ 2004兒童期激素應(yīng)用兒童期激素應(yīng)用 基本應(yīng)用 : 腎上腺皮質(zhì)功能不全兒童維持應(yīng)用, 或存在下列高危因素 : 既往慢性應(yīng)用病史 垂體或腎上腺疾病 Purpura fulminans with associated Waterhouse-Friedrichson syndrome 證實(shí)皮質(zhì)激素缺乏當(dāng)然當(dāng)然, 你的病人病情惡化你的病人病情惡化. 你的病人血壓沒有改善. 增加

17、多巴胺到 20 ug/kg/min 再次評估 HR 180, 脈搏弱 四肢冷 BP 50/P 下面輸注什么, 為什么?放在一起考慮放在一起考慮敗血癥休克的管理敗血癥休克的管理敗血癥休克的管理敗血癥休克的管理新進(jìn)展如何新進(jìn)展如何?激活的蛋白激活的蛋白 C 背景 APC : 抗凝血 Profibrinolytic 抗炎特征 降低 TNF- 產(chǎn)生 抑制因子 V 和 VIII 的活化- 降低凝血酶形成 刺激纖維蛋白溶解 嚴(yán)重感染病人 APC降低激活的蛋白激活的蛋白 C 是否有效? 成人研究 : 效果好 (2001) 降低 28 天病死率 不良反應(yīng) : 出血 兒童 : 無 RCTs 出血危險性增加, 甚至顱內(nèi)出血 基礎(chǔ)病死率較成人低 - 絕對效應(yīng)低 目前, 不推薦常規(guī)應(yīng)用Bernard GR, NEJM, 2001Giroir BP, Curr Opin Ped, 2003 抗纖維蛋白酶抗纖維蛋白酶III 背景 抗纖維蛋白酶 III 內(nèi)源性抗凝血劑 抑制凝血酶活性 抑制凝血劑鏈反應(yīng)的多種成分 嚴(yán)重敗血癥病人 抗凝血酶 III消耗 是否有效? No : 成人研究沒有減少死亡率 S/E : 增加出血Burns JP, Ped Emerg Care, 2003其它治療其它治療 (不確定是否有效不確定是