血管急診和床旁超聲檢查徐建紅301

1、血管急診和床旁超聲檢查血管急診和床旁超聲檢查解放軍總醫(yī)院徐建紅概況概況l急診病人發(fā)病急，應迅速診斷，延誤治療時間(幾分鐘或幾小時)結果完全不同，后果不堪設想，甚至會面臨生與死、肢體保留或被截肢l床旁超聲因病情危重或行走不便，越來越多，臨床依賴程度越來越高要求要求l反應一定要敏捷，急診和床旁超聲一定要有輕重緩急，確實急重病人一刻都不能耽誤l要仔細查閱臨床醫(yī)生申請單，根據(jù)要求，重點檢查l檢查要迅速，一般超過5分鐘l實事求是，能檢查清楚部位寫出來，查不清處建議其他檢查診斷的方法l詢問病史，抓住患者最主的癥狀和體征l有重點地進行超聲檢查，尋找證據(jù)，證實最初的診斷或提出新的診斷,同時進行鑒別診斷床旁超聲

2、床旁超聲l接到臨床傳呼時一定立即回電話，告知臨床醫(yī)生大概到達的時間；如不能立即到達，應解釋清原因，請臨床醫(yī)生理解l應詢問那個大樓、那個病區(qū)、幾床、基本病情、緊急情況l遇到自己不能解決的問題時，杜絕讓臨床醫(yī)生再次呼我科二線值班，而應主動和二線值班醫(yī)生取得聯(lián)系，聽取二線值班醫(yī)生的安排，并協(xié)助二線醫(yī)生做好床旁超聲檢查工作 床旁超聲床旁超聲l遇到重要會診的病人或院方領導重視的特殊病人，一定要及時出診，以免耽誤會診l床旁檢查時，要有高度的責任心，對患者要態(tài)度和藹，避免態(tài)度生冷。檢查結束后，要將患者身上的耦合劑擦干凈，或囑家屬幫助擦干凈，并為患者蓋好被子l對危重的患者檢查結束后，要及時和臨床醫(yī)生溝通，并告

3、知主要的檢查結果 儀器調節(jié)儀器調節(jié)l熟悉床旁超聲儀調節(jié) 包括開、關機，探頭轉換、測量鍵、確認鍵 知道preset鍵、steer鍵、scale鍵使用l愛護床旁超聲儀，輕拿輕放，用后及時關機，散熱常見血管急診常見血管急診l急性下肢動脈缺血l急性靜脈血栓性病變l移植腎急性排異反應和移植肝超聲l其他血管病變血管解剖血管解剖l下肢動靜脈解剖l上肢動靜脈解剖l應熟悉血管解剖，首先應能找到病變部位，很關鍵下肢動脈血管解剖l股動脈解剖髂外動脈（ei）延續(xù)成為股總（cf）股總動脈分叉成股淺（sf）及股深（df）動脈股淺動脈、腘動脈解剖l 股淺動脈進入內收肌管，成為腘動脈（po)l腘動脈自膝后方穿過，多數(shù)分叉為脛

4、前動脈（at）和脛腓干（tp）脛前動脈、脛后動脈、腓動脈解剖脛前動脈、脛后動脈、腓動脈解剖l脛前動脈（at）自起始部向前側穿過骨間膜，然后沿小腿前外側沿伸至足l脛腓干長度不定，多數(shù)分叉為腓動脈（pe）和脛后動脈（pt）l腓動脈向下延伸至踝上水平（外側）l脛后動脈延續(xù)至足的中后部（內側）上肢動脈血管解剖l上肢動脈:鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、尺動脈和橈動脈l左側鎖骨下動脈起于主動脈弓，右側鎖骨下動脈起于無名動脈l肱動脈是腋動脈的延續(xù)，至肘窩處分為尺動脈和橈動脈上、下肢靜脈解剖上、下肢靜脈解剖p下肢深靜脈下肢深靜脈l 與同名動脈伴行，小腿靜脈成對與同名動脈伴行，小腿靜脈成對 股淺和股淺和股深靜脈匯

5、合處位于股總動脈分叉下方，股深靜脈匯合處位于股總動脈分叉下方，動動脈分叉高脈分叉高p淺靜脈淺靜脈 大隱靜脈匯入股總靜脈，小隱匯入腘靜脈大隱靜脈匯入股總靜脈，小隱匯入腘靜脈p穿靜脈穿靜脈 不好顯示不好顯示上、下肢靜脈解剖上、下肢靜脈解剖p上肢深靜脈與同名動脈伴行p淺靜脈 頭靜脈沿沿前臂外側上行匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈，貴要靜脈沿前臂內側上行匯入腋靜脈靜脈血管特征靜脈血管特征p二維二維l管腔內為無回聲管腔內為無回聲l可壓縮性可壓縮性p多普勒超聲多普勒超聲l自發(fā)性，休息或活動狀態(tài)下，大、中靜脈內存在血流自發(fā)性，休息或活動狀態(tài)下，大、中靜脈內存在血流信號信號l期相性，隨呼吸運動變化期相性，隨呼吸運動變化

6、l乏氏實驗大、中靜脈內血流迅速停止，說明從檢查部乏氏實驗大、中靜脈內血流迅速停止，說明從檢查部位到胸腔靜脈通暢位到胸腔靜脈通暢l擠壓小腿，血流信號增強，說明按壓部位至檢查部位擠壓小腿，血流信號增強，說明按壓部位至檢查部位通暢通暢l單向回心血流單向回心血流下肢動脈病變下肢動脈病變l狹窄l栓塞狹窄率狹窄率局部局部增速增速波型波型頻譜特點頻譜特點近段及遠段近段及遠段頻譜頻譜 0 00%0%3 3項項無增寬無增寬 1 119%19%30303 3項項輕度增寬輕度增寬 正常正常161649%49%3030100100多為多為3 3項項肯定肯定收縮期增寬收縮期增寬正常正常505099%99%100%100

7、%單項單項明顯增寬明顯增寬遠段單向，遠段單向，psvpsv降低降低閉閉 塞塞動脈內動脈內無血流無血流遠段單向，遠段單向，psvpsv減低減低下肢動脈直徑下肢動脈直徑狹窄狹窄率標準率標準引自：引自：introduction to vascular ultrasonography澳洲澳洲newcastle心血管中心下肢動脈狹窄標準心血管中心下肢動脈狹窄標準狹窄率狹窄率斑塊？斑塊？血流速度血流速度頻譜分析頻譜分析正正 常常無斑塊無斑塊無增快無增快波形正常波形正常 20% 20%斑塊斑塊psvpsv增高增高3 3項波，增寬項波，增寬202050%50%斑塊斑塊psv250psv250psv250350

8、 350 或或psvs/psvppsvs/psvp=3-4=3-4明顯增寬明顯增寬+ +狹窄后紊亂狹窄后紊亂757599%99%斑塊斑塊psv350 psv350 或或psvs/psvppsvs/psvp44顯著顯著狹窄后紊亂狹窄后紊亂閉閉 塞塞斑塊斑塊內無血流內無血流注：注： psvs/psvppsvs/psvp主要適用于多處狹窄性病變主要適用于多處狹窄性病變下肢動脈栓塞下肢動脈栓塞p直接征象l動脈壁搏動消失l管腔增寬，內充滿實性回聲lcd或pd未獲得血流信號p間接征象l cd閉塞的遠側血流信號明顯減弱(即顏色變暗),單色血流lpd閉塞的遠側呈單相低速血流波形,即“小慢波”l側支動脈形成急性

9、血栓急性血栓正常側正常側慢性血栓慢性血栓上肢動脈病變上肢動脈病變l鎖骨下動脈竊血l大動脈炎累及鎖骨下動脈鎖骨下動脈竊血：鎖骨下動脈竊血：90竊血發(fā)生在左側竊血發(fā)生在左側鎖骨下動脈竊血鎖骨下動脈竊血大動脈炎累及鎖骨下動脈大動脈炎累及鎖骨下動脈l鎖骨下動脈起始段管壁彌漫性增厚，正常結構消失，回聲減低。外膜與周圍組織分界不清，管腔有不同程度狹窄lcdfi示血流變細，血流信號紊亂lpw示頻譜異常，流速高、正常、低 下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓l急性血栓，14d內，亞急性（2d-6m）（大于6m）定義不確定l急性血栓，內徑明顯增寬，低回聲，亞急性或慢性血栓內徑正?；蜃兗?，回聲較強，可壓縮性消失lcd血栓段血

10、流信號消失或充盈缺損，擠壓遠端肢體時栓塞近心端血流加速減弱或消失lpd栓塞遠心端呈連續(xù)性波形，對valsava運動反應減弱或消失小腿靜脈血栓、肌間靜脈血栓、肌小腿靜脈血栓、肌間靜脈血栓、肌間血腫間血腫l小腿靜脈血栓：三對小腿靜脈內血栓，融栓l肌間靜脈血栓：小腿肌肉間靜脈血栓，融栓l肌間血腫：肌肉間血腫，消炎移植腎移植腎u觀察測量大小、形特、回聲u 有無腎盂分離u 腎周有無積液u cd、pd血流是否通暢、豐富，血流指數(shù)正常，pi1.8；ri0.8移植肝移植肝u觀察測量大小、形特、回聲、有無占位病變u肝內外膽管有無擴張u門脈主干內徑、流速u肝動脈內徑、流速旰移植排異反應旰移植排異反應l門靜脈周圍的

11、環(huán)形水腫帶l肝靜脈三相波消失，呈連續(xù)性的平坦波l肝移植后肝動脈阻力增高與排異反應之間缺乏明確的相關性其他血管病變其他血管病變lpicc管置入術后管置入術后l下肢假性動脈瘤l動靜脈內瘺:血液透析通路l腹主動脈瘤破裂picc管置入術后管置入術后l從頭靜脈或貴要靜脈置入鎖骨下靜脈l沿靜脈置入跟蹤掃查至鎖骨下靜脈l觀察picc管位置、靜脈管腔內有無血栓下肢假性動脈瘤下肢假性動脈瘤常見病因l血管移植術l貫通性外傷,通常由治療引起l動脈穿刺插管術假性動脈瘤聲象圖特征假性動脈瘤聲象圖特征l灰階超聲:下肢動脈旁囊性包塊lcd:病灶內血流紊亂呈渦流狀,破口位置見雙向血流,收縮期血流經假性動脈瘤頸部自相鄰動脈流入

12、病灶腔內,呈噴射狀,舒張期血流經病灶腔內返流至相鄰動脈lpd:假性動脈瘤頸部可獲取雙向血流頻譜或收縮期高速血流頻譜動靜脈內瘺動靜脈內瘺:血液透析通路血液透析通路l血液透析的循環(huán)通路是動靜脈內瘺l動靜脈內瘺的類型l 頭靜脈和橈動脈側側、端端、端側吻合l 貴要靜脈和尺動脈端端、端側吻合動靜脈瘺的聲象圖特征動靜脈瘺的聲象圖特征l靜脈管腔內徑增寬，瘺口附近靜脈管壁見搏動lcd：瘺口處血流呈“噴射”狀，見高速血流由動脈經瘺口流入靜脈內，瘺口附近的靜脈流速增高lpw：瘺口處見高速湍流，瘺口附近的靜脈流速增高，呈雙相或動脈樣頻譜，流速隨瘺口距離增加而減??；瘺口遠側的動脈內流速下降，瘺口越大，下降越明顯超聲評價動靜脈內瘺超聲評價動靜脈內瘺:血液透析通路血液透析通路l術前定位: 頭