腫瘤主治(中級(jí))考試總結(jié)7.淋巴瘤

1、淋巴瘤一、流行病學(xué)：分為兩大類霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。近年來(lái)總的趨勢(shì)是發(fā)病率：HL略有下降，NHL明顯上升，尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)；城市高于農(nóng)村，男高于女。歐美國(guó)家HL的年齡-發(fā)病率曲線呈非常特征性的雙峰形態(tài)（2024歲和7584歲），而我國(guó)則為單峰形態(tài)（40歲左右），且發(fā)病率隨著年齡的增加逐漸升高。我國(guó)結(jié)外受侵的淋巴瘤占全部淋巴瘤的30%以上，高于歐美國(guó)家。總體來(lái)看，我國(guó)淋巴瘤的惡性程度高于歐美國(guó)家。宿主免疫功能與感染性因素以及其他環(huán)境因素的相互作用，擬乎是所有惡性淋巴瘤的發(fā)病途徑中的一個(gè)共同因素。NHL發(fā)病率明顯升高，與AIDS病引起了相關(guān)淋巴瘤的增加，尤其是中樞神經(jīng)系

2、統(tǒng)淋巴瘤的明顯提高有一定關(guān)系。二、病因?qū)W：（一）免疫功能失調(diào)：先天性或獲得性免疫功能失調(diào)是已知的NHL相關(guān)情況中的常見(jiàn)因素。如器官移植，尤其是多次移植；HIV感染者自身免疫疾?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和Sjogrens綜合征?？赡転門細(xì)胞功能受損，影響對(duì)病毒感染和新出現(xiàn)的惡性細(xì)胞的免疫應(yīng)答。（二）感染因素：病毒、細(xì)菌、衣原體等的感染與NHL的發(fā)生相聯(lián)系。研究較多的腫瘤病毒包括EBV、人T細(xì)胞淋巴病毒型（HTVL-）和人皰疹病毒8（HHV-8，亦稱Kaposi肉瘤皰疹病毒8或KSHV）。1.EBV：EBV在移植后及HIV感染時(shí)發(fā)生的NHL中有起到作用。EBV涉及地方性Burkitt淋巴瘤的

3、發(fā)病，其多見(jiàn)于非洲撒哈拉附近地區(qū)的兒童。2.人類T細(xì)胞淋巴瘤病毒型：HTLV-為引起成人T細(xì)胞淋巴瘤（ATL）的感染物。感染時(shí)年齡小似乎是ATL風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)因素。3.人皰疹病毒8：HHV-8被認(rèn)為是所有類型Kaposi肉瘤的病因。在胸腔積液淋巴瘤和存在于體腔的淋巴瘤中常發(fā)現(xiàn)HHV-8。體腔的淋巴瘤主要見(jiàn)于HIV患者并且?guī)缀蹩偘橛蠩BV的感染。4.細(xì)菌感染：胃黏膜相關(guān)組織（MALT）淋巴瘤的發(fā)生與幽門螺桿菌（HP）感染有關(guān)。5.衣原體感染：鸚鵡衣原體與眼附屬器淋巴瘤有聯(lián)系。（三）遺傳因素：近親有某種血液/淋巴系統(tǒng)惡性疾病史，使NHL風(fēng)險(xiǎn)增加。三、病理類型：HL的惡性細(xì)胞為R-S細(xì)胞及其變異細(xì)胞

4、。NHL的惡性細(xì)胞則為惡變細(xì)胞增殖（克隆增殖）形成的大量淋巴瘤細(xì)胞，除來(lái)源于中樞淋巴細(xì)胞的T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤及源于組織細(xì)胞的組織細(xì)胞淋巴瘤外，NHL均來(lái)源于經(jīng)抗原刺激后處于不同轉(zhuǎn)化、發(fā)育階段的T、B或非T非B淋巴細(xì)胞。（一）霍奇金淋巴瘤（HL）的病理分類：2000年WHO將HL分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL和經(jīng)典型HL，后者分為：結(jié)節(jié)硬化型（1級(jí)和2級(jí)）混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞衰減型富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典HL。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL為成熟B細(xì)胞腫瘤，預(yù)后較好。富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典HL形態(tài)學(xué)與結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL相似，但R-S細(xì)胞有經(jīng)典HL的形態(tài)學(xué)和免疫表型（CD30+，CD15+，CD20-），周圍的

5、淋巴細(xì)胞為反應(yīng)T淋巴細(xì)胞。（二）非霍奇金淋巴瘤（NHL）的病理分類：分類比較復(fù)雜，主要分兩大類：B細(xì)胞腫瘤和T細(xì)胞/NK細(xì)胞腫瘤。四、臨床表現(xiàn)、診斷和分期：（一）臨床表現(xiàn)：1.局部表現(xiàn)：（1）淋巴結(jié)腫大：是惡性淋巴瘤最常見(jiàn)、最典型的臨床表現(xiàn)。淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)為無(wú)痛性、表面光滑、活動(dòng)、捫之質(zhì)韌、飽滿、均勻，早期活動(dòng)，孤立或散在于頸部、腋下、腹股溝等處，晚期則互相融合，與皮膚粘連，不活動(dòng)，或形成潰瘍。淋巴結(jié)的腫大多為漸進(jìn)性，也有一些高度侵襲性的類型，表現(xiàn)為淋巴結(jié)迅速增大，造成相應(yīng)的局部壓迫癥狀，偶爾也有因腫塊內(nèi)部壞死、出血導(dǎo)致腫瘤迅速增大，可伴有疼痛、發(fā)熱。HL大多先侵犯表淺淋巴結(jié)，以頸部、鎖骨上

6、窩、腋下淋巴結(jié)多見(jiàn)，也可侵及縱隔、腹膜后、腸系膜等部位的深部淋巴結(jié)，HL的淋巴結(jié)受累多為連續(xù)性，依次侵及鄰近部位淋巴結(jié)。如先頸部、再腋下、縱隔。NHL大多首先侵犯淺表淋巴結(jié)（50%），受侵淋巴結(jié)部位為跳躍性，無(wú)一定規(guī)律，NHL結(jié)外淋巴組織或器官受侵者也較多見(jiàn)。（2）縱隔：是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位之一。國(guó)外HL的縱隔淋巴結(jié)發(fā)生率為50%，尤以年輕婦女（70%）。國(guó)內(nèi)發(fā)生于縱隔的惡性淋巴瘤中最多為NHL，尤其是兒童。腫大淋巴結(jié)最常位于中縱隔和前縱隔，多為雙側(cè)縱隔受侵?？v隔腫大淋巴結(jié)可壓迫附近的氣管、食管、靜脈等，造成咳嗽、呼吸困難、吞咽困難，甚者可發(fā)生上腔靜脈綜合征（頭頸部腫脹、呼吸困難、不能平臥、

7、頸胸部淺表靜脈怒張），尤以NHL多見(jiàn)。胸膜受侵可出現(xiàn)胸腔積液，為炎性或血性胸水，其中可見(jiàn)幼稚淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞。X線發(fā)現(xiàn)上縱隔、中縱隔和前縱隔有異常應(yīng)常規(guī)行CT檢查。（3）腹部和盆腔：腹部和盆腔也是淋巴瘤常見(jiàn)的侵犯部位，包括腹膜后、腸系膜、髂窩等。CT等影像學(xué)可獲得較高的檢出率。胃腸道是NHL最常見(jiàn)的結(jié)外受侵部位，約占全部結(jié)外淋巴瘤的50%，胃淋巴瘤可出現(xiàn)消化不良、飽脹不適、上腹部包塊。小腸淋巴瘤可表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊，容易出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、出血等急癥。常見(jiàn)脾和肝大，有脾侵犯可能有肝侵犯，脾大不一定是腫瘤侵犯。肝侵犯多繼發(fā)于脾侵犯，單獨(dú)肝侵犯很少見(jiàn)。肝功能異常與肝受累的關(guān)系不密切。剖腹探查多

8、處穿刺活檢的陽(yáng)性率高于經(jīng)皮穿刺活檢。（4）結(jié)外組織和器官：HL90%以上侵犯淋巴結(jié)，僅9%可為結(jié)外侵犯。NHL結(jié)外侵犯常見(jiàn)，占20%50%。國(guó)外最常見(jiàn)的結(jié)外受侵部位依次為胃腸道、皮膚；國(guó)內(nèi)依次為胃腸道、鼻腔、皮膚。韋氏環(huán)和脾均屬于淋巴系統(tǒng)，不計(jì)為結(jié)外病變。惡性淋巴瘤的結(jié)外侵犯可以是原發(fā)的，也可是繼發(fā)的。不同類型的淋巴瘤發(fā)生在結(jié)外的幾率變化很大，一部分淋巴瘤（蕈樣真菌病和黏膜相關(guān)淋巴瘤）總是發(fā)生在結(jié)外；一部分淋巴瘤（濾泡性淋巴瘤、B細(xì)胞小淋巴細(xì)胞淋巴瘤）除非骨髓受侵，很少發(fā)生在結(jié)外。韋氏環(huán)是指鼻咽、扁桃體、舌根和軟腭淋巴區(qū)。2.全身表現(xiàn)：（1）全身癥狀：惡性淋巴瘤在發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大前或同時(shí)可出現(xiàn)發(fā)

9、熱、消瘦、盜汗及皮癢等全身癥狀。持續(xù)發(fā)熱、盜汗、體重下降等可能標(biāo)志著疾病進(jìn)展、機(jī)體免疫功能衰竭，故預(yù)后不佳。（2）貧血：一部分就診時(shí)即有貧血，晚期更常出現(xiàn)貧血?？赡芾^發(fā)于骨髓受侵、溶血和脾功能亢進(jìn)。進(jìn)行性貧血和血沉加快是臨床診斷淋巴瘤發(fā)展與否的一個(gè)重要指標(biāo)，均是不良預(yù)后因素。（二）診斷和鑒別診斷：出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大，長(zhǎng)期不明原因的發(fā)熱、盜汗、體重下降等癥狀，或出現(xiàn)發(fā)展迅速的面頸部腫脹、呼吸困難，經(jīng)檢查可發(fā)現(xiàn)有縱隔或腹膜后淋巴結(jié)腫大等情況，應(yīng)考慮到惡性淋巴瘤的診斷。惡性淋巴瘤的鑒別診斷關(guān)鍵仍應(yīng)盡可能早取得病理或細(xì)胞學(xué)證據(jù)（病理診斷），明確診斷。惡性淋巴瘤完整的診斷應(yīng)該包括病理檢查，分期檢查和預(yù)后

10、評(píng)價(jià)。1.病理檢查：確診惡性淋巴瘤必須依靠病理診斷，除了根據(jù)組織及細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，還要結(jié)合免疫組化檢查，有條件還應(yīng)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)，目的是盡量明確病理類型。完整的淋巴結(jié)活檢是確診和進(jìn)一步分型的首要方法，活檢時(shí)應(yīng)注意：（1）取表淺淋巴結(jié)活檢，要選擇腫大，且有豐滿、質(zhì)韌等淋巴瘤特點(diǎn)的淋巴結(jié)，最好完整切除，除非不得已才做部分淋巴結(jié)切除活檢。（2）盡量選擇炎癥干擾較小的部位淋巴結(jié)活檢，如滑車上、腋下、鎖骨上、頦下等。而頜下常與口腔炎癥有關(guān)，腹股溝則與下肢感染有關(guān)，如足癬等。（3）縱隔淋巴結(jié)腫大，特別是無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大者，也要在全面檢查后，用縱隔鏡，甚至不惜開(kāi)胸取活檢，因可為良性，也可為惡性。（4）活檢

11、術(shù)中，勿擠壓組織，以免影響結(jié)果。僅有結(jié)外部位受侵時(shí)也應(yīng)盡量獲取足夠的結(jié)外組織標(biāo)本。如胃的淋巴瘤胃鏡取活給時(shí)需深達(dá)黏膜下層，多點(diǎn)取材。肺及腹腔等深部腫瘤可采用超聲或CT引導(dǎo)下的穿刺活檢。而針吸活檢對(duì)于淋巴瘤的診斷價(jià)值存在爭(zhēng)議。2.分期檢查：淋巴瘤，尤其是NHL，屬于全身性疾病，一經(jīng)病理確診，應(yīng)行全身全面的檢查。（1）詳問(wèn)病史：特別注意發(fā)熱的出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間、盜汗、過(guò)去6個(gè)月內(nèi)無(wú)法解釋的體重下降超過(guò)10%。（2）體格檢查：全面檢查，查清淺表淋巴結(jié)受侵范圍，評(píng)價(jià)一般情況。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，LDH，血沉，2-微蛋白，肝腎功能檢查等。（4）影像學(xué)檢查：全面評(píng)價(jià)腫瘤侵犯范圍。1） 常規(guī)查胸部X

12、線平片，胸部、腹部和盆腔CT。2） 有骨痛者選擇性行骨掃描3） 有頭頸部受侵者行頭頸部CT4） 有胃腸道受侵者行胃鏡、腸鏡和/或胃腸道造影。5） 可疑腦或脊椎受侵者行腦或脊椎MRI檢查。6） 有結(jié)外受侵者，需做該區(qū)域的CT或MRI檢查以確定局部的疾病范圍。（5）骨髓活檢。（6）期患者和有骨髓、睪丸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵者行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查。3.預(yù)后評(píng)價(jià)：NHL的國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）HL的預(yù)后不良因素濾泡淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)（FLIPI）高危因素（每項(xiàng)危險(xiǎn)因素為1分）危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)危險(xiǎn)因素為1分）所有患者年齡60歲年齡45歲年齡60歲LDH正常男性分期：/期一般狀況（ECOG）2級(jí)分期：期血紅蛋白1

13、20g/l臨床分期（Ann Arbor）或期血清蛋白40g/lLDH不正常結(jié)外器官受侵?jǐn)?shù)目1個(gè)血紅蛋白105g/l淋巴結(jié)區(qū)4個(gè)60歲的患者LDH正常白細(xì)胞15×109/L一般狀況（ECOG）2級(jí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.6×109/L或白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞0.08臨床分期（Ann Arbor）或期根據(jù)危險(xiǎn)因素分為四組根據(jù)危險(xiǎn)因素分為三組危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)因素得分預(yù)后分級(jí)危險(xiǎn)因素得分（aaIPI）所有患者60歲的患者低危組0，1低危組0或10中危組2低中危組21高危組35中高危組32高危組4或53完全緩解（CR）、無(wú)復(fù)發(fā)生存（RFS）、總生存（OS）低危組的CR率有87%，5年OS率為73%，

14、而高危組只有44%和26%。分子與基因的水平對(duì)淋巴瘤預(yù)后的判斷：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤根據(jù)特征性基因（CD10、bcl-6、Mum-1）的表達(dá)，可分為生發(fā)中心型和非生發(fā)中心型。前者預(yù)后明顯優(yōu)于后者；作為生發(fā)中心型（GCB）滿足CD10（+）或CD10（）、bcl-6（+）、Mum-1（）的條件，否則為非生發(fā)中心型（non-GCB）。另外bcl-2過(guò)表達(dá)則預(yù)后不佳。(三)臨床分期：1.Ann Arbor-Cotswald分期（1989）期：侵犯單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或侵犯一個(gè)淋巴組織（如脾臟、胸腺、韋氏環(huán)）期：侵及二個(gè)或二個(gè)以上的淋巴結(jié)區(qū)，均位于橫膈的一側(cè)（如縱隔為一個(gè)部位，一側(cè)的肺門淋巴結(jié)是一個(gè)部位），解

15、剖部位的數(shù)目，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明，如寫為2期：淋巴結(jié)區(qū)或淋巴組織的侵犯涉及橫膈的兩側(cè)1：有或無(wú)脾門、腹腔或門脈區(qū)淋巴結(jié)受侵2：有主動(dòng)脈旁、髂部、腸系膜淋巴結(jié)受侵期：淋巴結(jié)以外的部位受侵犯，稱之為E。A：無(wú)全身癥狀B：不明原因的發(fā)熱38連續(xù)三天以上，盜汗，在半年以內(nèi)不明原因的體重下降10%X：大瘤塊，大于縱隔寬度約1/3者，淋巴結(jié)融合包塊的最大直徑10cm者。E：?jiǎn)我唤Y(jié)外部位受侵，病變侵犯到與淋巴結(jié)/淋巴組織直接相連的器官/組織時(shí)，不記錄為期，應(yīng)在各期后加注字母“E”（如病變浸潤(rùn)至與左頸部淋巴結(jié)相連結(jié)的皮膚，記錄為“E”）2.AJCC分期第6版（2002）期：?jiǎn)我涣馨徒Y(jié)區(qū)受侵（）；單一結(jié)外器官或部位的局

16、限受侵且無(wú)任何淋巴結(jié)受侵（E）（在HL中少見(jiàn)）期：橫膈同側(cè)的兩個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受侵（）；橫膈同側(cè)的單一結(jié)外器官或部位的局限受侵伴有區(qū)域淋巴結(jié)受侵，可伴有或不伴有其他淋巴結(jié)區(qū)受侵（）。受侵的區(qū)域數(shù)目可用腳注標(biāo)出，如3期：橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)受侵（）；可伴有受侵淋巴結(jié)鄰近的結(jié)外侵犯（E），或伴有脾臟受侵（S），或兩者均受侵（E，S）期：彌漫或播散性的一個(gè)或多個(gè)結(jié)外淋巴器官受侵，可伴有或不伴有相關(guān)淋巴結(jié)受侵；孤立的結(jié)外淋巴器官受侵而無(wú)鄰近區(qū)域淋巴結(jié)受侵，但是伴有遠(yuǎn)處部位的侵犯；肝或骨髓的任何受侵，或肺的結(jié)節(jié)樣受侵。每一期別還應(yīng)根據(jù)有無(wú)特定的全身癥狀而分為A（無(wú)癥狀）或B（有癥狀）。這些癥狀是：（1）發(fā)

17、熱：無(wú)法解釋的發(fā)熱，體溫38。（2）盜汗：需要更換床單或被罩的大汗。（3）體重減輕：診斷前6個(gè)月內(nèi)無(wú)法解釋的體重減輕超過(guò)平時(shí)體重的10% 注：?jiǎn)渭凁W不能視為B癥狀；不能耐受飲酒、疲乏或與可疑感染有關(guān)的短暫發(fā)熱也不能視為B癥狀。3.NHL受侵部位的定義：（1）淋巴結(jié)受侵：臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，有合理原因可不做病理檢查（如可疑淋巴結(jié)的受侵與否決定了治療策略，應(yīng)做活檢）；X線平片、CT或者淋巴管造影發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)大于1.5cm則認(rèn)為異常。（2）脾受侵：有明確的可觸及的脾大觸診可疑的脾大并有影像學(xué)檢查證實(shí)（超聲或CT）既有脾大又有非囊性和血管性的多發(fā)病灶。注：僅有影像學(xué)的脾大不能確診。（3）肝

18、受侵：非囊性和血管性的多發(fā)病灶。無(wú)論有無(wú)肝功能檢查異常，僅有臨床上的肝大則不能確診。肝功能檢查異?；蛴跋駥W(xué)可疑時(shí)，可行肝活檢以確定是否肝受侵。（4）骨受侵：采用適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查證實(shí)。（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵：脊髓硬膜內(nèi)沉積物，或脊髓，或腦膜受侵，診斷依據(jù)由臨床病史和X平片、腦脊液、脊髓造影、CT和（或）MRI檢查的證據(jù)（應(yīng)謹(jǐn)慎分析脊髓硬膜外沉積物，因那可能是軟組織病變、骨轉(zhuǎn)移或播散性病變的結(jié)果）。在有其他結(jié)外受侵部位時(shí)，如有顱內(nèi)占位病灶就應(yīng)考慮到中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵。（5）脊髓受侵：采用骨髓穿刺和活檢確診。4.HL受侵部位的定義：（1）脾受侵：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的脾內(nèi)任何大小的一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)；或經(jīng)活檢、

19、脾切除由病理證實(shí)的侵犯均認(rèn)定為脾受侵。體檢或影像檢查發(fā)現(xiàn)的單純脾大不足以支持脾受侵的診斷。（2）肝受侵：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)任何大小的一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)；或經(jīng)活檢由病理證實(shí)的侵犯均被認(rèn)定為肝受侵。體檢或影像檢查發(fā)現(xiàn)的單純肝大不足以支持肝受侵的診斷。肝侵犯一直被視為播散性的淋巴系統(tǒng)外病變（期）（3）骨髓受侵：當(dāng)懷疑有骨髓受侵時(shí)，必須行活檢以證實(shí)，活檢應(yīng)選擇臨床或影像學(xué)認(rèn)為未受侵的部位。骨髓侵犯一直被視為播散性的淋巴系統(tǒng)外病變（期）（4）肺受侵：由鄰近的縱隔或肺門淋巴結(jié)直接蔓延導(dǎo)致的一葉或多葉的肺受侵被視為結(jié)外病變。任何數(shù)目的肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶均被視為播散性的淋巴系統(tǒng)外病變（期）（5）大縱隔病變：縱隔病變

20、的范圍定義為立位時(shí)后前位胸片上縱隔腫塊的最大橫徑與最大胸廓內(nèi)徑的比值。比值1/3時(shí)，稱為大縱隔腫塊。大縱隔腫塊用下標(biāo)字母“X”表示。其他部位大腫塊沒(méi)有確切的表示。五、治療：（一）淋巴瘤放療總論：1.放療的原則：惡性淋巴瘤多需要化療和放療綜合治療。（1）放療為主要治療手段的惡性淋巴瘤包括：期級(jí)濾泡淋巴瘤期小淋巴細(xì)胞淋巴瘤期結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴瘤期結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL對(duì)某些特殊類型的侵襲NHL如鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤，由于對(duì)化療欠敏感，期以放療為主的治療可取得良好的效果。（2）化療聯(lián)合放療的綜合治療是早期侵襲性淋巴瘤如彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、原發(fā)縱隔B細(xì)胞淋巴瘤、級(jí)濾泡淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤和多

21、數(shù)HL的主要治療手段。（3）對(duì)于期（晚期）惡性淋巴瘤，只有化療后有殘留病變，或者療前屬于大腫塊時(shí)才需要放療。2.放療的技術(shù)和范圍：HL全淋巴結(jié)照射野包括斗篷野和倒Y野，后者分為鋤形野（腹主動(dòng)脈旁和脾臟）和盆腔野，次全淋巴結(jié)照射野指斗篷野和鋤形野照射。小斗篷野指在斗篷野的基礎(chǔ)上不做腋窩照射。受累野照射指照射野僅包括臨床上腫瘤受侵的淋巴區(qū)域。在化療和放療綜合治療的前提下，目前HL放療多采用受累野照射。NHL化療后多應(yīng)用受累野照射或局部擴(kuò)大野照射，原發(fā)結(jié)內(nèi)NHL受累野照射的定義與HL相同。對(duì)于原發(fā)結(jié)外NHL的受累野定義，不同的部位采用不同的照射野。鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤局限于一側(cè)鼻腔，未侵犯鄰近器官

22、或組織結(jié)構(gòu)（局限E期），射野靶區(qū)應(yīng)包括雙側(cè)鼻腔、雙側(cè)前組篩竇和同側(cè)上頜竇。腫瘤超出鼻腔時(shí)（廣泛E期），靶區(qū)應(yīng)擴(kuò)大至受累的鄰近器官或結(jié)構(gòu)，如果前組篩竇受侵，應(yīng)包括同側(cè)后組篩竇。如果腫瘤鄰近后鼻孔或侵犯鼻咽，照射野應(yīng)包括鼻咽。E期患者不必做頸淋巴引流區(qū)預(yù)防照射。E期在原發(fā)病灶和受侵器官/結(jié)構(gòu)照射時(shí)，需同時(shí)做雙頸照射。韋氏環(huán)原發(fā)NHL常見(jiàn)的病理類型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）。韋氏環(huán)NHL常規(guī)放療采用面頸聯(lián)合野和下頸切線野。下頸切線野上界必須擋脊髓，以避免面頸聯(lián)合野和下頸切線野照射劑量重疊。淋巴瘤患者也可采用三維適形或調(diào)強(qiáng)適形放療，部分患者常規(guī)照射野不能很好地包括靶區(qū)，靶區(qū)劑量分布不均勻；病變

23、廣泛時(shí)，也難以很好地保護(hù)正常組織。應(yīng)用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療能更好地包括腫瘤靶區(qū)，使靶區(qū)劑量分布均勻，并更好地保護(hù)腫瘤周圍的正常組織。3.放療的劑量：HL根治性受累野照射劑量一般為DT3640Gy，預(yù)防照射劑為2030 Gy；彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，化療后達(dá)CR的患者，受累野照射劑量為3040 Gy，化療后未達(dá)CR患者，局部照射劑量可增加到4550Gy；期惰性淋巴瘤和黏膜相關(guān)淋巴瘤受累野照射的劑量一般為3035 Gy。鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的根治性放療劑量一般為5056 Gy。（二）HL的治療：1.早期HL的治療：將早期HL（期）分為預(yù)后良好組早期HL和預(yù)后不良組早期HL。預(yù)后好指年齡45歲、非

24、大縱隔、紅細(xì)胞沉降率（血沉、ESR）50且無(wú)B癥狀或有B癥狀但ESR30、病變局限于13個(gè)部位。預(yù)后不良早期HL指具有下列不良因素之一：年齡50歲、大腫塊或大縱隔、無(wú)B癥狀且ESR50或有B癥狀且ESR30、4個(gè)部位受侵。（1）早期預(yù)后良好組HL的治療：聯(lián)合化療和受累野的放療。NCCN建議ABVD化療4周期聯(lián)合受累野放療（2036Gy）。GELA建議ABVD化療24個(gè)周期聯(lián)合受累野放療（2030Gy）。（2）早期預(yù)后不良組HL的治療：化放療聯(lián)合是公認(rèn)的治療原則?；?6周期后聯(lián)合受累野放療（2036Gy）是理想的治療選擇。（3）伴有巨大縱隔腫塊的期（尤其是B期）最為理想的治療選擇為：6周期AB

25、VD或Standford V方案聯(lián)合受累野放療（2036Gy）（4）預(yù)后極好型：臨床A期、女性，年齡40歲、淋巴細(xì)胞為主型或結(jié)節(jié)硬化型、非大縱隔和大腫塊，無(wú)其他預(yù)后不良因素可考慮單純放療。2.晚期HL的治療：（1）晚期HL的化療：晚期HL應(yīng)以化療為主，不伴有巨大腫塊的晚期HL在ABVD方案等有效的化療達(dá)到CR不需考慮輔助性放療?；熐澳[塊5cm、伴有巨大縱隔腫塊或化療后仍有殘存腫瘤者，應(yīng)行IFRT(受累野放療)。NCCN建議晚期HL可采用以下三組方案治療：1）ABVD方案68個(gè)周期。46個(gè)周期后復(fù)查，若達(dá)CR/Cru則再化療2周期，伴有巨大腫塊者需行鞏固性放療。2）Stanford V方案3個(gè)

26、周期（12周），化療結(jié)束后全面復(fù)查，鞏固性放療最好在化療結(jié)束后3周內(nèi)進(jìn)行，照射部位是原發(fā)腫塊5cm處或存在結(jié)節(jié)病變的脾臟，劑量為36Gy。3）增加劑量的BEACOPP方案，在4個(gè)周期化療后和完成全部8周期化療后評(píng)價(jià)療效，CR/Cru者行原發(fā)腫塊5cm處?kù)柟谭暖??；熁蚧暖熉?lián)合失敗者，可采取高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植（HDC/AHSCT）。（2）晚期HL的放療：晚期HL以化療為主，化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的部位多位于原發(fā)受累的淋巴結(jié)部位或區(qū)域，故期HL化療后仍有腫瘤殘存或療前為大縱隔和大腫塊者則予受侵區(qū)域2036Gy照射。3.放療技術(shù)：放療是早期HL（期）的根治性治療手段。而目前放化綜合治療可取

27、得和擴(kuò)大野單純放療相同的療效，同時(shí)降低治療的急性和長(zhǎng)期毒不良反應(yīng)。如腫瘤對(duì)化療抗拒、患者不能耐受化療或化療中出現(xiàn)嚴(yán)重毒不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮根治性放療（擴(kuò)大野單純放療）。期HL者只有化療前腫瘤10cm或化療后仍有明確腫瘤殘存時(shí)才予受累區(qū)域2040 Gy。4.復(fù)發(fā)和難治HL的治療：HL治療達(dá)CR后，約1/3將會(huì)復(fù)發(fā)。（1）早期HL單純放療后復(fù)發(fā)的解救治療：早期HL放療后復(fù)發(fā)采取聯(lián)合化療能取得令人滿意的效果，故不需采取HDC/AHSCT。病期是影響復(fù)發(fā)后解救治療療效的主要因素：復(fù)發(fā)后仍為A和A期的HL采取聯(lián)合化療10年DFS為90%；而A/期或同時(shí)具有B癥狀者聯(lián)合化療的10年DFS分別僅為58%和34

28、%，且ABVD方案的療效優(yōu)于MOPP方案；淋巴細(xì)胞為主型和結(jié)節(jié)硬化型者解救化療的療效明顯優(yōu)于混合細(xì)胞型及淋巴細(xì)胞消減型。（2）化療后復(fù)發(fā)和難治的HL的解救治療：聯(lián)合化療后復(fù)發(fā)和難治的HL可分為三種情況：原發(fā)耐藥，初始化療未獲得CR聯(lián)合化療后雖獲得CR，但緩解期1年聯(lián)合化療后獲得CR，緩解期1年。原發(fā)耐藥者，中位生存期1.5年，8年OS為0%；緩解期1年者復(fù)發(fā)后改用非交叉耐藥的新方案，CR率30%，中位生存2.5年，20年OS為0%；緩解期1年者復(fù)發(fā)后采用原來(lái)使用過(guò)的MOPP方案或交替方案治療后仍可獲得80%的CR率，中位生存期4年，20年OS為22%。其他影響常規(guī)化療后復(fù)發(fā)難治患者的不良預(yù)后因

29、素為：B癥狀結(jié)外侵犯老年患者?；煫@得CR，無(wú)病生存期1年的復(fù)發(fā)者，可用原來(lái)使用過(guò)的聯(lián)合化療方案進(jìn)行解救治療；無(wú)病生存期1年的復(fù)發(fā)者，則需更換新的化療方案進(jìn)行解救治療，以期改善療效。對(duì)于原發(fā)耐藥和復(fù)發(fā)后對(duì)二線解救治療敏感者，選擇HDC/AHSCT。5.結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（NLPHL）的治療：NLPHL僅占HL的5%6%，中位發(fā)病年齡35歲，男女比例3：1，初診時(shí)/期患者75%，常僅累及一個(gè)外周淋巴結(jié)區(qū)，很少累及縱隔淋巴結(jié)。治療效果好，CR率90%，90%生存10年以上，雖后期復(fù)發(fā)較多見(jiàn)，但不影響生存。早期NLPHL的治療選擇受累野的單獨(dú)放療，化療很少用于早期NLPHL的一線治療，美羅華可

30、用于晚期或復(fù)發(fā)患者的治療。(三)NHL的治療：1.總論：（1）低侵襲性（低度惡性）NHL的治療：低侵襲性NHL包括小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤、邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤及蕈樣真菌病。低侵襲性NHL淋巴瘤自然病程長(zhǎng)，中數(shù)生存期約6、7年。（2）侵襲性（中度惡性）NHL的治療：侵襲性淋巴瘤對(duì)放療及化療敏感，以積極的多藥聯(lián)合化療為主，配合局部放療。CHOP方案目前依然被認(rèn)為是治療侵襲性淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案之一。治療應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到完全緩解，其后予23個(gè)周期的鞏固化療，總共約需69周期。巨大腫塊或殘存病灶可局部病灶野放療。復(fù)發(fā)的病例可予挽救聯(lián)合化療。初治不能達(dá)到完全緩解的難治病例和復(fù)發(fā)病例化

31、療尚敏感者可進(jìn)行大劑量化療或加放療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植（HDC+APBSCT）。（3）高侵襲性（高度惡性）淋巴瘤：高侵襲性淋巴瘤包括Burkitt淋巴瘤和前體淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)骨髓和中樞神經(jīng)受侵。一線治療極為重要，應(yīng)積極進(jìn)行大劑量強(qiáng)化治療。（4）NHL的放療：1）單純放療可治愈的NHL：期級(jí)濾泡淋巴瘤期小淋巴細(xì)胞淋巴瘤，目前仍不能明確化療加入放療的綜合治療能否提高早期惰性淋巴瘤的生存率期結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤，如胃MALT淋巴瘤對(duì)放療敏感，并且放療為非創(chuàng)傷性治療手段，能保留胃的功能，提高生存質(zhì)量，放療合并或不合并化療已成為期胃MALT淋巴瘤的主要治療手段之一。

32、故期級(jí)濾泡淋巴瘤、期小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、期結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤，單純放療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。2）放療為主要治療手段的NHL：放療是早期（期）鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的主要治療手段。鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤盡管是侵襲性淋巴瘤，但對(duì)化療抗拒。3）放化療綜合治療的NHL：化放療綜合治療是多數(shù)侵襲性淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。最具代表性的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）。NCCN提出的DLBCL治療指南如下：非大腫塊（腫瘤大小10cm）、期建議用CHOP±美羅華化療4周期后局部區(qū)域放療；大腫塊（10cm）、期建議用CHOP±美羅華化療6周期后再考慮局部放療。放療也是早期侵襲性

33、NHL的治愈手段之一，當(dāng)腫瘤對(duì)化療抗拒或患者不能耐受化療時(shí)，需要考慮選擇根治性放療。 2.分論：（1）Burkitt淋巴瘤（BL）：Burkitt淋巴瘤呈高度侵襲性，多見(jiàn)兒童，發(fā)病呈地方性（非洲）及散發(fā)性，多發(fā)生淋巴結(jié)外如頜面部及腹部，易播散至骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。治療應(yīng)予積極的強(qiáng)烈聯(lián)合化療：根據(jù)Burkitt淋巴瘤的生物學(xué)特點(diǎn)，化療應(yīng)采用高強(qiáng)度、短療程的治療方案，劑量強(qiáng)度與預(yù)后相關(guān)當(dāng)采用改進(jìn)后與兒童相似的高強(qiáng)度、短療程的常規(guī)化療方案，成人和兒童的療效相當(dāng)加強(qiáng)全身化療的強(qiáng)度，特別是增加易透過(guò)血腦屏障的藥物如AraC和MTX的劑量，結(jié)合預(yù)防性鞘內(nèi)注射，可提高患者的治愈率即使晚期患者，包括骨髓和中樞

34、神經(jīng)受累者，采用大劑量化療也可能治愈Burkitt淋巴瘤復(fù)發(fā)常發(fā)生在診斷后一年內(nèi)，2年不復(fù)發(fā)可視為治愈，2年無(wú)病生存率為50%60%。（2）前體淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（LBL）：無(wú)論是期還是期LBL，均應(yīng)按全身性疾病治療。治療方案首選急性淋巴細(xì)胞白血病治療方案，如Hyper-CVAD（環(huán)磷酰胺300mg/m2 q12h d13；長(zhǎng)春新堿2mg d4,d11；多柔比星50 mg/m2 d4；地塞米松40mg d14,d1114）與交替的大劑量甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合阿糖胞苷（Ara-C）方案（MTX1 g/m2 d1；Ara-C3 g/m2 q12h d23）。完全緩解后需予鞏固化療及維持化療。高?；颊?/p>

35、可行大劑量化療或加放療聯(lián)合自體或同種異體造血干細(xì)胞移植，以達(dá)到強(qiáng)化鞏固治療的目的。（3）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）1）局限期DLBCL的治療：局限期一般是指期（有或無(wú)伴大腫塊者）和期（無(wú)大腫塊者）。期有大腫塊的患者預(yù)后與、期相似，故歸入晚期。對(duì)于/期，如無(wú)不良預(yù)后因素（不良預(yù)后因素定義為L(zhǎng)DH增高、期、年齡60歲、ECOG評(píng)分2）且無(wú)大腫塊，可用R-CHOP 3個(gè)周期聯(lián)合受累野放療（3036Gy）；這部分患者如禁忌放療，可行R-CHOP68周期。如存在不良預(yù)后因素且無(wú)大腫塊，用R-CHOP方案68個(gè)周期（聯(lián)合或不聯(lián)合受累野放療均可），或用R-CHOP3周期聯(lián)合受累野放療。對(duì)于有大腫塊/

36、期，應(yīng)予R-CHOP方案68個(gè)周期聯(lián)合受累野放療（3036Gy）。局限期DLBCL的治療首選R-CHOP方案，對(duì)不能接受利妥昔單抗治療者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治療。2）晚期DLBCL的一線治療：對(duì)于有大腫塊的期，予68個(gè)周期的R-CHOP方案化療，聯(lián)合IFRT3040Gy對(duì)于IPI01的、期，予R-CHOP方案化療68個(gè)周期對(duì)于IPI2者，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療，推薦參加臨床研究（包括高劑量治療），不適合臨床研究者，予R-CHOP方案化療68個(gè)周期。對(duì)不能接受利妥昔單抗治療者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治療。3）晚期DLBCL的解救治療：目前臨床也多采用含吉西他濱（GE

37、M）方案的解救治療，以延長(zhǎng)晚期患者生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。對(duì)于化療敏感的復(fù)發(fā)性侵襲性淋巴瘤，適合行高劑量治療者，先用解救方案（既往未接受過(guò)含利妥昔單抗治療者，可應(yīng)用含利妥昔單抗的聯(lián)合化療方案）誘導(dǎo)，緩解后行高劑量治療或臨床研究。對(duì)于不適合行高劑量治療者，可行臨床研究或個(gè)體化治療。（4）濾泡淋巴瘤（FL）：根據(jù)中心母細(xì)胞的數(shù)量分為3級(jí)。1）12級(jí)FL的治療策略：期：早期可被治愈，不應(yīng)延遲治療。放療仍是早期FL主要的治療手段，可采用單純放療，受累野照射，照射劑量3040Gy，大多數(shù)復(fù)發(fā)出現(xiàn)在放療野外，常在鄰近或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，擴(kuò)大野或全淋巴結(jié)照射已用于改善治愈率，其可改善無(wú)復(fù)發(fā)生存率，未能改善長(zhǎng)期生存

38、率。期：無(wú)癥狀或無(wú)治療指征者采用觀察與等待原則，對(duì)于腫瘤進(jìn)展者，可選擇局部放療或化療?；熯x擇包括單藥化療苯丁酸氮芥或環(huán)磷酰胺加或不加潑尼松，CVP或CHOP方案。應(yīng)用氟達(dá)拉濱或加利妥昔單抗的聯(lián)合化療，可明顯改善腫瘤的完全緩解率和分子緩解率。每周1次利妥昔單抗作為一線治療惰性NHL，有效或穩(wěn)定患者每半年予4周利妥昔單抗作為維持治療，持續(xù)2年，在FL與SLL中有相似的有效率，無(wú)進(jìn)展生存34個(gè)月。2）3級(jí)FL的治療策略及組織學(xué)部分轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的治療策略與DLBCL相同，期以綜合治療為主，CHOP方案化療34周期后行受累野放療。（5）結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻腔型：鼻腔和鼻型NK/T細(xì)

39、胞淋巴瘤對(duì)放療敏感，但對(duì)化療相對(duì)抗拒。放療是早期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的主要治療手段。治療建議：局限E期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤無(wú)不良預(yù)后因素者建議單純放療，超腔E期和E期建議放療后鞏固性化療。/期應(yīng)以化療為主，必要時(shí)輔以放療。照射技術(shù)：腫瘤局限于一側(cè)鼻腔，未侵犯鄰近器官或組織結(jié)構(gòu)（局限E期），射野靶區(qū)應(yīng)包括雙鼻、雙側(cè)前組篩竇和同側(cè)上頜竇。腫瘤超出鼻腔時(shí)（廣泛E期），靶區(qū)應(yīng)擴(kuò)大至受累的鄰近器官或結(jié)構(gòu)，如前組篩竇受侵，應(yīng)包括后組篩竇。如腫瘤鄰近后鼻孔或侵犯鼻咽，照射野應(yīng)包括鼻咽E期在原發(fā)病灶和受侵器官/結(jié)構(gòu)照射時(shí)，需同時(shí)做雙頸照射。腫瘤照射劑量DT5055Gy，預(yù)后照射劑量4045Gy。（6）結(jié)外

40、黏膜相關(guān)淋巴瘤（MALT）：MALT淋巴瘤平均起病年齡5759歲，男女比相近。MALT淋收瘤起源于結(jié)外，易累及黏膜上皮，最常見(jiàn)的部位是胃腸道，占MALT淋巴瘤的45%56%。雖可侵犯局部引流淋巴結(jié)，但還是傾向于局限在原發(fā)部位。胃MALT淋巴瘤最為常見(jiàn)，易發(fā)生在老年人，最常見(jiàn)的癥狀是上消化道出血，上腹痛、消化不良；B癥狀如發(fā)熱、消瘦、盜汗罕見(jiàn)；確診靠?jī)?nèi)鏡檢查和活檢。對(duì)于早期患者（E期），HP陽(yáng)性者可首選抗HP治療，HP陰性者（E期，E期）也可先試用抗HP治療，或者首選放療（3035Gy），放療野要包括胃和淋巴引流區(qū)；如有放療禁忌證，可選用利妥昔單抗，3個(gè)月后應(yīng)行內(nèi)鏡檢查評(píng)價(jià)療效，隨訪。晚期（/期

41、）如有治療指征，應(yīng)選擇聯(lián)合或單藥化療，特殊情況可局部放療。 注：根除幽門螺桿菌（HP）的三聯(lián)療法方案：下述劑量分2次服，療程7天選擇1種選擇2種質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍克拉霉素5001000mg/日PPI常規(guī)劑量的倍量/日（如奧美拉唑40mg/日）阿莫西林2000mg/日枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）480mg/日甲硝唑800 mg/日ABVD方案：（28天為1周期）A（阿霉素）：25mg/m2均在第1及第15天靜脈注射1次療程間休息2周B(博萊霉素)：10 mg/m2V（長(zhǎng)春堿）：6 mg/m2D（甲氮咪胺）：375 mg/m2CHOP方案：每3周為1周期（21天為1周期）C（環(huán)磷酰胺）：750

42、mg/m2第1天，靜注H（阿霉素）：50 mg/m2或（米托蒽醌）12-14 mg/m2第1天，靜注O（長(zhǎng)春新堿）：1.4 mg/m2第1天，靜注P（潑尼松）：100 mg/m2第1-15天，每日口服，250名診斷為淋巴瘤的病人中，10年后獲得75%的病人的隨訪數(shù)據(jù)。該隊(duì)列的死亡率與普通人群無(wú)差別，因此研究者認(rèn)為淋巴瘤與壽命的降低無(wú)關(guān)。請(qǐng)選出以上研究結(jié)論錯(cuò)誤的最佳原因 (             )A缺少對(duì)照組   B缺少適當(dāng)

43、年齡調(diào)整   C未進(jìn)行年齡調(diào)整   D缺少標(biāo)準(zhǔn)   E未進(jìn)行種族調(diào)整    b干擾素用于非霍奇金淋巴瘤治療，療效較好的是 (             )A濾泡型淋巴瘤   B彌漫型大B細(xì)胞淋巴瘤   CBurkitt淋巴瘤   D淋巴母細(xì)胞淋巴瘤&#

44、160;  E原發(fā)腦淋巴瘤解題思路：干擾素和阿地白介素(白細(xì)胞介素-2)對(duì)低度惡性NHL有效，可以首選或在化療失敗時(shí)選用。由于有的研究說(shuō)明干擾素除通過(guò)免疫調(diào)節(jié)以外還具有促分化和細(xì)胞毒作用，所以也可與化療并用。低度NHL包括：小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤、邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤和蕈樣真菌病。故選A。與成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病發(fā)病有關(guān)的病毒是 (            )AHPV   BEBV 

45、;  CHTLV1   DEBV   EHCV  c惡性淋巴瘤最新提出的分類方案是 ( )AKail分類 B工作分類(working Formulation) C修改的歐洲，美洲分類(REAL) DLukesCollin分類 E造血和淋巴組織腫瘤世界衛(wèi)生組織分類 e非霍奇金淋巴瘤放療時(shí)常用的照射野 (             )A全淋巴結(jié)照射  &

46、#160;B次淋巴結(jié)照射   C局部擴(kuò)大野照射   D病變區(qū)野照射   E全身照射 c惡性淋巴瘤B癥狀中消瘦是指6個(gè)月內(nèi)原因不明體重下降 (             )A>5%   B>10%   C>15%   D>20%  

47、0;E>25%    b目前非霍奇金淋巴瘤首選的分期方法是 (             )A胸正側(cè)位平片   BCT   CMRI   D氣管分叉體層   EPET b男性，32歲，右頸腫物1個(gè)月，CT掃描示右側(cè)口咽及鼻咽軟組織腫物，密度均勻，雙側(cè)頸部及縱隔有多個(gè)腫大淋巴結(jié)，邊界清楚。最可能的診斷是什么

48、 (             )A鼻咽癌侵及口咽伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移   B惡性纖維組織細(xì)胞瘤侵及鼻咽、口咽伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移   C纖維肉瘤侵及鼻咽、口咽伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移   D結(jié)核   E淋巴瘤 e非霍奇金淋巴瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是 (         &

49、#160;   )A血尿   B黃疸   C腹瀉   D淋巴結(jié)腫大   E肝脾腫大 d表現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大時(shí)，惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)結(jié)核鑒別的主要依據(jù)是 (             )A癥狀   B淋巴結(jié)腫大的性狀   C血沉  

50、60;D病理組織學(xué)檢查   E舊結(jié)核菌素(OT)或純化蛋白衍生物(PPT)做皮試   d惡性淋巴瘤主要分二大類 (             )A霍奇金病和惡性組織細(xì)胞增生性   B非霍奇金淋巴瘤和巨大淋巴結(jié)增生癥   C霍奇金病和組織細(xì)胞肉瘤   D霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤   E霍奇金病

51、和淋巴細(xì)胞白血病 d男性，57歲，不規(guī)則發(fā)熱5個(gè)月，伴皮膚瘙癢雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，臨床懷疑淋巴瘤下列哪項(xiàng)檢查能夠確定診斷 (             )A頸部淋巴結(jié)活檢   B胸腹部CT   C骨髓像檢查   D免疫球蛋白檢查   E以上都不是 a證明美羅華加CHOP方案可以使一部分淋巴瘤患者達(dá)到分子水平完全緩解的檢測(cè)方法是 (

52、             )A查CD20表面標(biāo)記   B可CD19表面標(biāo)記   CFISH查HER2/neu表達(dá)   DPCR技術(shù)查BC12基因   E鏡下查濾泡型形態(tài)學(xué) a使用美羅華(Mabthera)治療淋巴瘤時(shí)效果最好的應(yīng)具備的條件是 (        

53、     )ACD20細(xì)胞表面標(biāo)記強(qiáng)陽(yáng)性的淋巴瘤   BCD19表面陽(yáng)性的淋巴瘤   CT細(xì)胞淋巴瘤   D小淋巴細(xì)胞淋巴瘤   E免疫母細(xì)胞型淋巴瘤 a解題思路：美羅華(利妥昔單抗,)是CD20特異性嵌合單克隆抗體,而95%的B細(xì)胞性淋巴瘤表達(dá)CD20,美羅華能特異性地與B細(xì)胞抗原CD20結(jié)合,發(fā)生免疫反應(yīng)。 腦原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤作放療時(shí)，對(duì)脊髓的處理原則是 (    &#

54、160;        )A腦脊液檢查找到腫瘤細(xì)胞時(shí)作照射   B常規(guī)作預(yù)防性照射   C腦原發(fā)灶>5cm時(shí)作照射   D多發(fā)性腦原發(fā)灶時(shí)作照射   E幕下病變作照射 a能夠通過(guò)內(nèi)科治療取得根治性療效的腫瘤是 (             )A乳腺癌

55、60;  B大腸癌   C軟組織肉瘤   D前列腺癌   E淋巴瘤原發(fā)淋巴結(jié)外的非霍奇金淋巴瘤最常見(jiàn)的部位是 (             )A神經(jīng)系統(tǒng)   B胃腸道   C呼吸道   D皮膚   E甲狀腺 b、期中、高度非霍奇金淋

56、巴瘤的治療選擇為 (             )A單獨(dú)化療   B單獨(dú)放療   C化療+免疫治療   D放療+免疫治療   E放療+化療 e非霍奇金淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)分組的指標(biāo)包括下列因素 (           

57、60; )A病理分類   B年齡   C體力分級(jí)   D分期   E結(jié)外受累部位 a自體造血干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療在下列哪幾種腫瘤中可以提高生存率或延長(zhǎng)生存期 (             )A復(fù)發(fā)的非何杰金淋巴瘤   B晚期非小細(xì)胞肺癌   C復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的睪丸癌&#

58、160;  D轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤   E轉(zhuǎn)移性大腸癌 a鼻咽部多形T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤臨床分期 最佳治療方式是A手術(shù)B放化療綜合治療C單純化療D免疫治療E基因治療解題思路：鼻咽部多形T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤臨床分期 期推薦治療方式為放化療綜合治療模式。正確答案:B原發(fā)縱隔淋巴瘤多位于A前上縱隔B后上縱隔C下前縱隔區(qū)D下后縱隔區(qū)E中縱隔區(qū)解題思路：縱隔不同部位好發(fā)不同的縱隔腫瘤，前上縱隔是胸內(nèi)甲狀腺腫的好發(fā)部位；前上縱隔下部多見(jiàn)胸腺腫瘤及囊腫；前下縱隔上部是畸胎類腫瘤與囊腫的好發(fā)部位；后縱隔多數(shù)為良性腫瘤，以神經(jīng)源性腫瘤最常見(jiàn)，其次是支氣管囊腫及胃腸

59、囊腫。心包囊腫多在前下縱隔心膈角處。中縱隔的腫瘤絕大多數(shù)為惡性腫瘤如淋巴瘤或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。正確答案:E針對(duì)期彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，治療方案首選AR-CHoP方案化療34周期BR-CHOP方案化療34周期聯(lián)合受累野放療CCHOP方案化療34周期DCHOP方案化療34周期聯(lián)合受累野放療ER-CHOP方案化療34周期聯(lián)合擴(kuò)大野放療解題思路：R-CHOP方案化療34周期聯(lián)合受累野放療是治療首選，若不能耐受放療，可行R-CHOP方案化療68周期；若不能進(jìn)行利妥昔單抗治療，可用CHOP方案代替R-CHOP方案化療。正確答案:B霍奇金淋巴瘤預(yù)后極好型包括A女性 B臨床A期 C年齡<40歲 D病理為淋巴細(xì)胞為主型或結(jié)節(jié)硬化型 E以上均正確 eEORTC定義預(yù)后不良早期霍奇金淋巴瘤不包括下列哪項(xiàng)A年齡50歲B大腫塊或大縱隔C4個(gè)部位受侵D無(wú)B癥狀但ESR<50E有B癥狀且ESR>30解題思路：預(yù)后不良早期霍奇金淋巴瘤包括年齡50歲、大腫塊或大縱隔、4個(gè)部位受侵、無(wú)B癥狀但ESR>50或有B癥狀且ESR>30。正確答案:D晚期霍奇金淋巴瘤可采用的化療方案AABVD BStan