心臟術(shù)后呼吸機(jī)的應(yīng)用

1、 心外科術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用心外科術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用心臟術(shù)后呼吸機(jī)的應(yīng)用1.呼吸生理與病理生理2.呼吸機(jī)的工作原理3.呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用肺通氣外界氣體與肺之間的氣體交換1.呼吸道的功能n調(diào)節(jié)氣道阻力n加溫、加濕；過濾清潔（巨噬細(xì)胞高氧）；氣管切開作用2.肺通氣n動(dòng)力：膈?。?0），氣胸的影響；吸氣、呼氣；n阻力：彈性阻力（肺、胸廓）70 非彈性阻力（氣道阻力、慣性阻力、粘滯阻力）30肺彈性阻力 肺彈性阻力：1/3肺彈性回縮力；2/3：肺表面液體產(chǎn)生的回縮力 表面張力（半徑越小回縮力越大） n表面活性物質(zhì)：減少表面張力的物質(zhì) 大肺泡，分布少表面張力（回縮力）大，順應(yīng)性小 小肺泡，分布多表面張力（回縮力）小，

2、順應(yīng)性好n液體通氣：肺表面張力消失， ards時(shí)，肺易打開，n靜態(tài)順應(yīng)性：不同容積ml/壓力cmh2o，與彈性阻力相關(guān)。非彈性阻力1.氣道阻力、粘滯阻力、慣性阻力2.動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：是彈性阻力和非彈性阻力的綜合；可以從呼吸機(jī)時(shí)時(shí)顯示，動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察的意義大。3.動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：潮氣量/峰值壓4.靜態(tài)順應(yīng)性: 潮氣量/平臺(tái)壓（除外呼氣流速的影響）肺功能的判定1.第一秒：83； 第二秒：96；第三秒：992.tv/frc，tv/肺總量3.rr:呼吸頻率4.肺功能判定：wcopd：小氣道支承障礙，通氣障礙，wards：肺總順應(yīng)性減少，分布不均一，換氣障礙。體外循環(huán)對(duì)呼吸生理的影響w cpb作為一種非生理狀態(tài)，

3、對(duì)機(jī)體是一種異常嚴(yán)重應(yīng)激，導(dǎo)致機(jī)體在此過程中釋放大量炎性介質(zhì)。w 肺作為機(jī)體的過濾器，首先被激活，大量的炎性介質(zhì)對(duì)肺造成損傷。w 肺本身的缺血再灌注損傷會(huì)在一定程度增加其損傷。w 對(duì)肺的影響：屬于ards范疇肺部的血流分布1.依據(jù)重力將肺分為上中下，v/q 3.0 0.52.上肺：氣多血少；氣體 ：血流2 ：13.中肺：基本相當(dāng)4.下肺：血多氣少 氣體：血流1：65.生理意義：最佳的是從上往下，每次潮氣量應(yīng)該逐漸增多，實(shí)際恰相反，這是機(jī)體的一種儲(chǔ)備，當(dāng)?shù)脱醴窝苁湛s，下肺血上移， v/q 更加匹配。依據(jù)重力關(guān)系肺v/q分布肺對(duì)co2和o2的代償w傳統(tǒng)認(rèn)為：v/q比例失調(diào)，部分肺泡代償，co2能

4、夠較好的代償，o2由于它的近似于100的飽和度的限制而代償有限。w目前的存在的疑問： . co2的代償大多與ards時(shí)肺順應(yīng)性減少，機(jī)體自我保護(hù)性呼吸頻率增加有關(guān)。 gattinoni最新研究發(fā)現(xiàn)：ards肺復(fù)張的標(biāo)志是co2的改善，其次才是o2的改善。 基于co2是最完全的代償原理，目前有divid、necou等系列產(chǎn)品根據(jù)每次潮氣量和每次呼吸中co2的變化，而間接推算經(jīng)過肺，進(jìn)行有效氣血交換的血流量，進(jìn)而間接推算co。呼吸機(jī)治療：全身治療的一部分w 呼吸機(jī)的治療僅僅是整體治療的一部分w 單純的ards，其死亡率很低，如果ards作為全身mods的一部分，則明顯增加其死亡率。w 器官功能的完

5、整、免疫功能正常、外屏障（皮膚）和內(nèi)屏障（胃腸道）功能的正常；內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定w 合理的營養(yǎng)支持、抗菌素的合理應(yīng)用，呼吸機(jī)的合理應(yīng)用是保證患者最終治療成功的關(guān)鍵。ards診斷標(biāo)準(zhǔn)：w有誘發(fā)肺功能損傷的誘因w除外壓力性肺水腫：pawp18mmhgwpao2/fio2 120150w 循環(huán)：至少24小時(shí)內(nèi)不需要再次全麻手術(shù)；循環(huán)目前尚穩(wěn)定，對(duì)氧依賴相對(duì)較?。粵]有明顯的左右心功能不全，乳酸不高。帶管時(shí)間w 術(shù)中拔管？術(shù)后拔管？最佳？n最佳時(shí)間：36小時(shí)：循環(huán)穩(wěn)定？二次開胸？需要一定時(shí)間來觀察。n體溫：尤其是常溫的cabg患者，術(shù)中的保溫不足，末梢和中心體溫差距大。最好等末梢溫暖后再拔管。n末梢體溫低，血

6、管張力的不正常，容易導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)。拔管指征w 神志狀況、呼吸情況、循環(huán)狀態(tài)、周圍其它臟器的功能、原發(fā)疾病的狀態(tài)、原發(fā)疾病的功能改善綜合判斷。w 任何的一項(xiàng)指標(biāo)都可能是阻礙拔管的指標(biāo)，權(quán)衡判斷。w 充分利用無創(chuàng)加壓呼吸支持的過渡作用。pcv and psv呼吸機(jī)的工作原理w 控制呼吸、非控制呼吸w 控制：整個(gè)周期：rr、吸氣和呼氣的時(shí)間分配 吸氣相：吸氣時(shí)間、吸氣末暫停時(shí)間、氣流的方式 呼氣相：時(shí)間、遇到的阻力（peep）w 吸呼切換：控制呼吸：時(shí)間切換，呼氣閥和吸氣閥的開啟。 非控制呼吸：ps：流速切換w 呼吸機(jī)是一臺(tái)忠實(shí)計(jì)算機(jī)。執(zhí)行：命令結(jié)果，再高級(jí)的計(jì)算機(jī)也不會(huì)替人進(jìn)行分析和思維。new?

7、 better?呼吸機(jī)的不同呼吸模式w cmv：恒流控制通氣，所有的地方均可為窗口。w psv：恒壓控制通氣w simv：間歇指令同步呼吸，當(dāng)在呼吸機(jī)的觸發(fā)窗口內(nèi)，機(jī)體觸發(fā)一次呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按照預(yù)先設(shè)定的呼吸模式給予一次支持，模式過去只有恒流通氣，目前已經(jīng)有恒壓通氣。非simv窗口觸發(fā)，呼吸機(jī)僅給予相當(dāng)于大氣壓的支持，而且需要克服呼吸機(jī)和管道做功。w ps ：壓力支持：當(dāng)機(jī)體觸發(fā)一次呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按照預(yù)先設(shè)定的壓力給予支持，當(dāng)流速減低到峰值流速的一定值時(shí)，自動(dòng)轉(zhuǎn)換為呼氣。w simvps：當(dāng)在simv窗口觸發(fā)，激活simv，非simv窗口激活ps。40pcirccmh2oinsplminexp

8、plot setup302010 010-2080604020020-804060v.04812s2610unfreezesimvps123456sec123456pawcmh2060-20120120secinspexhflowl/min方波和減速波的比較方波和減速波的比較恒壓、恒流和減速波w 恒流方波：flow：由0 瞬間升到預(yù)設(shè)的數(shù)值，壓力為逐漸上升；潮氣量有保證，不符合生理。w 恒壓通氣：壓力：由0 瞬間升到預(yù)設(shè)的數(shù)值；氣流由最大逐漸減少，符合生理；隨不同肺順應(yīng)性，潮氣量而變化。w 減速波：是介于二者直接的一種新型的呼吸方式；既不完全象恒流，也不完全象恒壓；w 論氣流屬減速氣流，符合生

9、理；論潮氣量由于采取曲線下面積積分的方法，同時(shí)采用部分吸氣壓力補(bǔ)償?shù)姆椒ūＷC了潮氣量的固定，吸收的恒壓和恒流通氣的共同優(yōu)點(diǎn)。減速波的壓力，流速圖減速波的壓力，流速圖減速波和方波的比較w 減速波比恒流（方波）能夠明顯增加肺內(nèi)的有效交換的氣體量。w 氣道峰壓明顯低于恒流通氣，平均氣道壓低于恒流通氣。w 對(duì)肺順應(yīng)性的影響優(yōu)于方波。吸氣相的主動(dòng)呼氣w主動(dòng)呼氣閥 吸氣相實(shí)現(xiàn)主動(dòng)性呼氣spontaneous breathsptspontaneous breathsbi levelbi levelpressurepeeph 15 cmpeepl5 cmtimeactual ps pressure 20 cmps = 5 cmps setting = 15 cm主動(dòng)呼氣閥吸氣相的主動(dòng)呼氣123456sec123456pawcmh2060-20120120secinspexhflowl/min恒壓通氣恒壓通氣preset esenspatient flowincreased esens壓力支持的呼氣切換調(diào)整壓力支持的呼氣切換調(diào)整拔管后的無創(chuàng)呼吸支持w 舒適、密封的口鼻面罩和固