臨床醫(yī)學概要29系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、第二節(jié)第二節(jié) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus, SLE)黃山職業(yè)技術(shù)學院黃山職業(yè)技術(shù)學院內(nèi)科教研室內(nèi)科教研室胡為群胡為群本病的概念、發(fā)病概況、病因和發(fā)病機制（了解）本病的概念、發(fā)病概況、病因和發(fā)病機制（了解）本病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷要點、治療要點（掌本病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷要點、治療要點（掌握）握）本病患者妊娠的條件及注意事項（了解）本病患者妊娠的條件及注意事項（了解） 本病的常用治療藥物及預(yù)后（了解）本病的常用治療藥物及預(yù)后（了解） 狼瘡腎炎的發(fā)病機制（了解）狼瘡腎炎的發(fā)病機制（了解）講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)

2、輔助檢查診斷要點治療要點預(yù)后 SLESLE：是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系：是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病。統(tǒng)性自身免疫性疾病。 SLESLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體抗體 以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點。以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點。 SLESLE好發(fā)于好發(fā)于20204040歲的育齡女性，男歲的育齡女性，男: :女女=1:7-9=1:7-9 我國的患病率為我國的患病率為1/10001/1000概 述 確切病因未明，與多種因素有關(guān)：確切病因未明，與多種因素有關(guān)：1.1.遺傳遺傳2.2.環(huán)境因素環(huán)境因素3.3.雌激素：

3、發(fā)病在更年期前女性多，男雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男: :女女=1:9=1:9一、病因和發(fā)病機制一、病因和發(fā)病機制1.遺傳流行病學：近親發(fā)病率流行病學：近親發(fā)病率5%-13%5%-13%；同卵雙胎發(fā)病率；同卵雙胎發(fā)病率5-105-10倍于異卵雙胎倍于異卵雙胎; ;不同人種發(fā)病率有差異：有色不同人種發(fā)病率有差異：有色 白人白人; ;存在易感基因，是個多基因相關(guān)疾?。换蛭稽c存在易感基因，是個多基因相關(guān)疾??；基因位點與自身抗體的類型有關(guān)與自身抗體的類型有關(guān):HLA-DQB1:HLA-DQB1與與dsDNAdsDNA有關(guān)；有關(guān)；HLA-DQW6HLA-DQW6與抗與抗SmSm抗體有關(guān)?？贵w有關(guān)。

4、2.環(huán)環(huán)境因素境因素（1 1）陽光）陽光 紫紫外線照外線照射使皮射使皮膚上皮細胞凋膚上皮細胞凋亡亡，上，上皮細胞核皮細胞核DNADNA解解聚作為自聚作為自身抗原（胸腺嘧啶二聚體）身抗原（胸腺嘧啶二聚體） 產(chǎn)生自產(chǎn)生自身抗體身抗體引起光敏感紫外線波長引起光敏感紫外線波長290-320nm290-320nm，可透云層和玻璃，可透云層和玻璃（2 2）藥物、化學制劑、微生物病原體：含）藥物、化學制劑、微生物病原體：含芳香族胺或聯(lián)胺基團芳香族胺或聯(lián)胺基團的藥物可出現(xiàn)狼瘡樣癥狀：肼苯達嗪、異煙肼、青霉胺等（需的藥物可出現(xiàn)狼瘡樣癥狀：肼苯達嗪、異煙肼、青霉胺等（需慎用）慎用）含補骨脂素的食物（芹菜、無花果等

5、）、藥物（四環(huán)素、磺胺）含補骨脂素的食物（芹菜、無花果等）、藥物（四環(huán)素、磺胺）可增強光敏感的潛在作用可增強光敏感的潛在作用感染（病毒）感染（病毒）發(fā)病機制易感者易感者紫外線紫外線病原體病原體免免疫疫耐耐受受性性減減弱弱Th免疫異常免疫異常T T細胞和細胞和NKNK細胞功能失調(diào)，細胞功能失調(diào)， B B細胞持續(xù)活化細胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物致病性免疫復(fù)合物血細胞和組織損傷血細胞和組織損傷發(fā)病機制發(fā)病機制 內(nèi)、外因素的作用導(dǎo)致機體免疫功能紊亂，自體免疫內(nèi)、外因素的作用導(dǎo)致機體免疫功能紊亂，自體免疫耐受減弱，在活化耐受減弱，在活化T T細胞的刺激下，細胞的刺激下

6、，B B細胞產(chǎn)生多種自細胞產(chǎn)生多種自身抗體。身抗體。 通過致病性自身抗體（如抗血小板抗體、抗磷脂抗通過致病性自身抗體（如抗血小板抗體、抗磷脂抗體等）；致病性免疫復(fù)合物（因免疫復(fù)合物形成過體等）；致病性免疫復(fù)合物（因免疫復(fù)合物形成過的質(zhì)和量異常、免疫復(fù)合物清除障礙等）；的質(zhì)和量異常、免疫復(fù)合物清除障礙等）；T T細胞細胞及及NKNK細胞功能異常，對細胞功能異常，對CD4+TCD4+T細胞的抑制減弱。最終細胞的抑制減弱。最終導(dǎo)致血細胞及組織損傷。導(dǎo)致血細胞及組織損傷。病理病理主要病理改變：炎癥反應(yīng)和血管異常炎癥反應(yīng)和血管異常n結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性（免疫復(fù)合物及纖結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性（免疫復(fù)

7、合物及纖維蛋白構(gòu)成的嗜酸性物質(zhì)沉積于結(jié)締組織）維蛋白構(gòu)成的嗜酸性物質(zhì)沉積于結(jié)締組織）n結(jié)締組織的基質(zhì)粘液性水腫結(jié)締組織的基質(zhì)粘液性水腫n壞死性血管炎壞死性血管炎病理病理特征性改變（陽性率不高）特征性改變（陽性率不高）蘇木紫小體（細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團蘇木紫小體（細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊）塊）洋蔥皮樣改變（小動脈周圍顯著向心性纖維增生）洋蔥皮樣改變（小動脈周圍顯著向心性纖維增生） 免疫熒光：免疫球蛋白和補體沉積免疫熒光：免疫球蛋白和補體沉積 WHOWHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：正?；蜉p微病變型（正?；蜉p微病變型（I I型）型）系膜病變型（系膜病

8、變型（IIII型）型）局灶增殖型（局灶增殖型（IIIIII型）型）彌漫增殖型（彌漫增殖型（IVIV型）型）膜性病變型（膜性病變型（V V型）型）腎小球硬化型（腎小球硬化型（VIVI型）型）三、臨床表現(xiàn) 1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重下降、淋巴結(jié)腫大等2、皮膚黏膜：80患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedo reticularis）口腔無痛性潰瘍(oral ulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynauds phenomenon)網(wǎng)狀青斑網(wǎng)狀青斑 與與SLE

9、SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：相關(guān)的特殊皮膚類型： 亞急性皮膚型紅斑狼瘡亞急性皮膚型紅斑狼瘡 subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE 皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性，皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性， 有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕 深層脂膜炎型深層脂膜炎型 panniculitislupus profundus 較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層 不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié), ,病變堅實，可有壓痛。病變堅實，可有壓痛。3 3、關(guān)節(jié)

10、、肌肉骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉骨骼 關(guān)節(jié)痛、紅腫，股骨頭壞死關(guān)節(jié)痛、紅腫，股骨頭壞死 肌痛，肌炎肌痛，肌炎4 4、狼、狼瘡腎炎（瘡腎炎（lupus nephritis, LN)lupus nephritis, LN) 約約7575患者有患者有LNLN的臨床表現(xiàn)，尿異的臨床表現(xiàn)，尿異常（蛋白尿、血尿、常（蛋白尿、血尿、管型尿）、管型尿）、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥 表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型型5.5.心血管心血管 心包炎最常見、中小量心包積液心包炎最常見、中小量心包積液 10% 10%有心肌損害：氣促、

11、心前區(qū)不適、心律失常、心衰。有心肌損害：氣促、心前區(qū)不適、心律失常、心衰。 10% 10%有周圍血管病變有周圍血管病變 血栓性血管炎血栓性血管炎 6 6、肺、肺35%35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺狼瘡性肺炎：兩肺彌漫性肺泡浸潤性病灶。炎：兩肺彌漫性肺泡浸潤性病灶。肺間質(zhì)性病變肺間質(zhì)性病變肺動脈高肺動脈高壓壓7. 7. 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān) 約約30%30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等 約約4040患者肝大、血清轉(zhuǎn)氨酶升高，患者肝大、血清轉(zhuǎn)

12、氨酶升高， 少數(shù)并發(fā)急腹癥，如急性腹膜炎、胰腺炎、腸壞死、腸梗阻少數(shù)并發(fā)急腹癥，如急性腹膜炎、胰腺炎、腸壞死、腸梗阻8 8、神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)精神狼瘡（神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatric lupusneuropsychiatric lupus，NPNP） 提示提示SLESLE病情活動病情活動 病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙識障礙; ; 幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀 脊髓、周圍神經(jīng)均可受累脊髓、周圍神經(jīng)均可受累嚴重頭痛可以是嚴重頭痛可以是SLESLE的首發(fā)癥狀。的首發(fā)癥狀。9 9、血液系統(tǒng)、

13、血液系統(tǒng) 貧血：見于貧血：見于60%60%的活動期的活動期SLESLE，10%10%為溶血性貧血，為溶血性貧血，CoombsCoombs試試 驗陽性。驗陽性。 白細胞減少：白細胞減少：40%40%患者，抗中性粒細胞胞漿抗體可能陽性患者，抗中性粒細胞胞漿抗體可能陽性 血小板減少：血小板減少：20%20%患者，抗血小板抗體陽性，可發(fā)生各系統(tǒng)出血?；颊撸寡“蹇贵w陽性，可發(fā)生各系統(tǒng)出血。 輕中度淋巴結(jié)腫大：輕中度淋巴結(jié)腫大：20%20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎 脾大：脾大：15%15%患者患者1010、其他癥狀：、其他

14、癥狀：抗磷脂抗體綜合征：動靜脈血栓形成、習慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板抗磷脂抗體綜合征：動靜脈血栓形成、習慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少。減少。繼發(fā)性干燥綜合征繼發(fā)性干燥綜合征: :唾液腺和淚腺功能不全。唾液腺和淚腺功能不全。眼：約眼：約15%15%患者有眼底改變：出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜血管炎；患者有眼底改變：出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)血管炎可累及視神經(jīng)抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征 (antiphospholipid antibody syndrome, APS)(antiphospholipid antibody syndrome, APS)l臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，

15、習慣性自發(fā)性流臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，習慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性l APSAPS出現(xiàn)在出現(xiàn)在SLESLE者為繼發(fā)性者為繼發(fā)性APSAPS干燥綜合征干燥綜合征（SjSj grengrens s syndrome, SS syndrome, SS）l SSSS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性和繼發(fā)性l 約約30%30%的的SLESLE患者有繼發(fā)性患者有繼發(fā)性SSSS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗腺腫大，抗SSASSA（+ +），抗）

16、，抗SSBSSB（+ +）四、實驗室和其他檢查四、實驗室和其他檢查1.血常規(guī): 全血細胞減少、血沉增快2.尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標異常：白蛋白減少，球蛋白增高，嚴重腎損害者尿素氮，肌酐（一）抗核抗體譜 1.抗核抗體（antinuclear antibodies，ANA） ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗,見于幾乎所有的SLE患者，特異性低 2. 抗雙鏈DNA 抗體：抗dsDNA抗體 診斷SLE的標記抗體之一，特異性高，敏感性70% 多出現(xiàn)在SLE的活動期二、免疫學檢查1.自身抗體ANAANA（+ +）均質(zhì)型）均質(zhì)型ANAANA（+ +）斑點型）斑點型 3. ENA抗體（抗可

17、溶性抗原（ENA）抗體）（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標記抗體之一。特異性99， 敏感性25。陽性不代表疾病活動性（2）抗RNP抗體：陽性率40,往往與雷諾現(xiàn)象及肌炎有關(guān)（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜 合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體（抗核糖體P蛋白抗體）：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等（三）抗組織細胞抗體：有抗紅細胞抗體，Coombs試驗陽性，抗血小板相關(guān)抗體 抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡（四）其他：有少

18、數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風濕因子和抗中性粒細胞胞漿抗體pANCA 2.2.補補 體體 常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測 C3下降是SLE活動的指標之一 C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)（1）、狼瘡帶試驗(LBT)：LBT：免疫熒光法檢測沉積于真皮和表皮間之間的免疫球蛋白；陽性與陰性的意義：陽性率50，可出現(xiàn)假陽性和假陰性：取材的部位：腕上方的正常皮膚。狼瘡帶試驗陽性3.免疫病理檢查 （三）、腎活檢病理三）、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計均有價值。療和預(yù)后估計均有價值。可發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物顆粒在腎可發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物顆粒在腎小

19、球基底膜沉積。小球基底膜沉積。LN LN 的免疫病理表現(xiàn)的免疫病理表現(xiàn) （四）X線及影像學檢查X X線平片、線平片、MRIMRI、CTCT有助于早期有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害發(fā)現(xiàn)器官損害 超聲心動圖對心包積液、心肌、超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液多漿膜腔積液心包、胸膜腔積液心包、胸膜腔積液 SLE分類標準(美國風濕學會1997年修訂）1.1.顴部紅斑顴部紅斑 ( (Malar rash)2.2.盤狀紅斑盤狀紅斑 ( (Discoid rash)3.3.光過敏光過敏 ( (Photose

20、nsitivity) )4.4.口腔潰瘍口腔潰瘍 ( (Oral ulcers) )5.5.關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 ( (Arthritis) )6.6.漿膜炎漿膜炎 ( (Serositis) )7.7.腎病變腎病變 ( (Renal disorder) )8.8.神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變 ( (Neurologic disorder) )9.9.血液系統(tǒng)異常血液系統(tǒng)異常 ( (Hematologic disorder) )10.10.免疫學異常免疫學異常 ( (Immunologic disorder) )( (與與19821982年診斷標準的區(qū)別是此項中將狼瘡細胞陽性改為年診斷標準的區(qū)別是此項中將

21、狼瘡細胞陽性改為APLAPL陽性陽性) ) 11.11.抗核抗體陽性抗核抗體陽性 ( (Positive antinuclear antibodies)如果如果1111項中有項中有4 4項陽性者，項陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為締組織病后，可診斷為SLESLE。其特異性為其特異性為8585，敏感性為，敏感性為95%95%五、診斷要點 診斷標準狼瘡的診斷標準狼瘡的診斷標準D盤狀狼瘡盤狀狼瘡蝶形紅斑蝶形紅斑漿膜炎漿膜炎腎臟異常腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎日光過敏日光過敏造血系統(tǒng)損害造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍口腔潰瘍免疫學異常免疫學異常抗核抗體抗核抗體

22、LUPUS診斷標準（MD+SOAPBRAIN）神經(jīng)系統(tǒng)異常神經(jīng)系統(tǒng)異常2009 SLICC2009 SLICC（國際協(xié)作組）修改的（國際協(xié)作組）修改的ACRACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準臨床標準臨床標準1.1.急性或亞急性皮膚狼瘡急性或亞急性皮膚狼瘡2.2.慢性皮膚狼瘡慢性皮膚狼瘡3.3.口腔口腔/ /鼻潰瘍鼻潰瘍4.4.不留瘢痕的脫發(fā)不留瘢痕的脫發(fā)5.5.炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個或兩個以上關(guān)節(jié)腫脹或伴晨僵的關(guān)節(jié)觸痛炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個或兩個以上關(guān)節(jié)腫脹或伴晨僵的關(guān)節(jié)觸痛6.6.漿膜炎漿膜炎7.7.腎臟：用尿蛋白腎臟：用尿蛋白/ /肌酐比值（或肌酐比

23、值（或2424小時尿蛋白）算，至少小時尿蛋白）算，至少500mg500mg蛋白蛋白/24/24小時，或有紅小時，或有紅細胞管型細胞管型8.8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)炎（急性精神混亂狀態(tài)9.9.溶血性貧血溶血性貧血10.10.白細胞減少（至少一次白細胞減少（至少一次 4000/mm3 4000/mm3） 或淋巴細胞減少（至少一次或淋巴細胞減少（至少一次 1000/mm3 1000/mm3）11.11.至少一次血小板減少至少一次血小板減少(100,000/m

24、m3)(100,000/mm3)免疫學標準免疫學標準1.ANA1.ANA高于實驗室參考值范圍高于實驗室參考值范圍2.2.抗抗dsds-DNA-DNA高于實驗室參考值范圍（高于實驗室參考值范圍（ELISAELISA法另外，用此法檢測，需兩次高于實驗室參法另外，用此法檢測，需兩次高于實驗室參考值范圍）考值范圍）3.3.抗抗smsm陽性陽性4.4.抗磷脂抗體抗磷脂抗體 狼瘡抗凝物陽性狼瘡抗凝物陽性梅毒血清學試驗假陽性梅毒血清學試驗假陽性 抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體- -至少兩倍正常值或中高滴度至少兩倍正常值或中高滴度 抗抗2 2 糖蛋白糖蛋白1 1陽性陽性5.5.低補體低補體低低C3C3低低C4C4低

25、低CH50CH506.6.在無溶血性貧血者，直接在無溶血性貧血者，直接coombscoombs試驗陽性試驗陽性患者如果滿足下列條件至少一條，則歸類于系統(tǒng)患者如果滿足下列條件至少一條，則歸類于系統(tǒng)性紅斑狼瘡：性紅斑狼瘡：1.1.有活檢證實的狼瘡腎炎，伴有有活檢證實的狼瘡腎炎，伴有ANAANA陽性或抗陽性或抗ds-DNAds-DNA陽性；陽性；2.2.患者滿足分類標準中的患者滿足分類標準中的4 4條，其中包括至少一條臨床標準和一條免疫學標條，其中包括至少一條臨床標準和一條免疫學標準準 。在入選的患者中應(yīng)用此標準，較在入選的患者中應(yīng)用此標準，較ACRACR標準有更好的標準有更好的敏感性敏感性(94%

26、 vs. 86%)(94% vs. 86%)，并與，并與ACRACR標準有大致相同標準有大致相同的特異性的特異性(92% vs. 93%)(92% vs. 93%)，同時明顯減少誤分類，同時明顯減少誤分類(p=0.0082)(p=0.0082)。 鑒別診斷鑒別診斷 需與需與抗可溶性抗原（抗可溶性抗原（ENA）抗體）抗體各種各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織性狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進行鑒別。病等進行鑒別。 SLESLE病情的判斷病情的判斷 疾病

27、的活動性疾病的活動性 常用常用SLESLE疾病活動指數(shù)（疾病活動指數(shù)（SLEDAISLEDAI）進行評估）進行評估疾病的嚴重性疾病的嚴重性 依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生受累，發(fā)生AIHAAIHA或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴重或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴重 并發(fā)癥并發(fā)癥 感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重SLEDAISLEDAI評分：抽搐（評分：抽搐（8 8分）精神異常（分）精神異常（8 8分）腦器質(zhì)性分）腦器質(zhì)性癥狀（癥狀（8 8分）視力下降（分）視力下降（8 8

28、分）顱神經(jīng)受累（分）顱神經(jīng)受累（8 8分）狼瘡分）狼瘡頭痛（頭痛（8 8分）腦血管意外（分）腦血管意外（8 8分）血管炎（分）血管炎（8 8分）關(guān)節(jié)炎分）關(guān)節(jié)炎（4 4分）肌炎（分）肌炎（4 4分）管型尿（分）管型尿（4 4分）血尿（分）血尿（4 4分）蛋白分）蛋白尿（尿（4 4分）膿尿（分）膿尿（4 4分）新出皮疹（分）新出皮疹（2 2分）脫發(fā)（分）脫發(fā)（2 2分）分）口腔潰瘍（口腔潰瘍（2 2分）補體降低（分）補體降低（2 2分）抗分）抗dsDNAdsDNA陽性（陽性（2 2分）分）發(fā)熱（發(fā)熱（1 1分）分） 血小板減少（血小板減少（1 1分）白細胞減少（分）白細胞減少（1 1分）分） 前

29、前1010天內(nèi)總分天內(nèi)總分1010分分疾病活動疾病活動六、治療要點 早期診斷、早期治療，個體化治療早期診斷、早期治療，個體化治療 治療原則治療原則：疾病活動且病情重的患者，予強有力：疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療處理難控制的病例處理難控制的病例, ,搶救搶救SLESLE危重癥危重癥處理或防治藥物副作用處理或防治藥物副作用1.1.一般治療一般治療 心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒急性活動期要臥床休息急性活動期要臥床休息避免誘發(fā)因素和刺激避免誘發(fā)因素和刺激 藥物，陽光曝曬和紫外線照

30、射藥物，陽光曝曬和紫外線照射 注意避孕，防治感染注意避孕，防治感染2.2.糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid, GCglucocorticoid, GC） 根據(jù)病情以及對激素的反應(yīng)行個體化使用根據(jù)病情以及對激素的反應(yīng)行個體化使用 不甚嚴重的患者：不甚嚴重的患者： 糖皮質(zhì)激素劑型：潑尼松或甲潑尼龍；糖皮質(zhì)激素劑型：潑尼松或甲潑尼龍； 給藥途徑：口服；給藥途徑：口服； 起始劑量：潑尼松起始劑量：潑尼松0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg體重體重；晨起頓服。；晨起頓服。 減藥時間：病情穩(wěn)定后減藥時間：病情穩(wěn)定后2 2周或療程周或療程8 8周內(nèi)；周內(nèi)； 減藥速度：開始每減藥速度：

31、開始每1-21-2周減原劑量的周減原劑量的10%10%，減至，減至0.5mg/kg0.5mg/kg后速度后速度更慢；更慢； 理想維持劑量：潑尼松每日理想維持劑量：潑尼松每日10mg10mg。 重重癥癥SLESLE患者（急進性腎衰、神經(jīng)精神狼瘡、嚴重溶血性患者（急進性腎衰、神經(jīng)精神狼瘡、嚴重溶血性貧血）：貧血）： 糖皮質(zhì)激素劑型：甲基強的松龍；糖皮質(zhì)激素劑型：甲基強的松龍；給藥途徑：靜脈沖擊；給藥途徑：靜脈沖擊；起始劑量起始劑量：甲潑尼龍：甲潑尼龍500-1000mg /500-1000mg /靜滴靜滴 5% 5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 250ml/ 250ml/qdqd* *3 3天天；沖擊時間

32、：沖擊時間：3 3天，必要時天，必要時1 1周后可重復(fù)周后可重復(fù)沖擊后治療：同上述病情不甚嚴重的沖擊后治療：同上述病情不甚嚴重的SLESLE患者；患者；理想維持劑量：潑尼松不超過理想維持劑量：潑尼松不超過10mg/10mg/天。天。 激素不良反應(yīng)激素不良反應(yīng) 如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)密切監(jiān)測 常用激素的等效劑量 潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg 大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療412周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量3.免疫抑制劑 較嚴重的較嚴重的SLESLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，

33、更好地控制好地控制SLESLE活動，減少活動，減少SLESLE暴發(fā)，減少激素；暴發(fā)，減少激素； 應(yīng)監(jiān)測免疫抑制劑的副作用。應(yīng)監(jiān)測免疫抑制劑的副作用。常用藥物：環(huán)磷酰胺（常用藥物：環(huán)磷酰胺（CTXCTX）、硫唑嘌呤片、環(huán)孢素、）、硫唑嘌呤片、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、羥氯喹、雷公藤多甙片嗎替麥考酚酯、羥氯喹、雷公藤多甙片（1 1）環(huán)磷酰胺（）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） CTXCTX沖擊療法，每次劑量沖擊療法，每次劑量0.50.51.0g/m1.0g/m2 2或（或（101016mg16mgkgkg），每），每2 24 4周周1 1次，次，8 8次后，改為每次后，改為每3 3

34、個月個月1 1次，至活動次，至活動靜止后靜止后1 1年年 副作用副作用: :胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當血白細胞血白細胞3310109 9L L時，暫停使用時，暫停使用（2 2）硫唑嘌呤（）硫唑嘌呤（azathioprine） 療效不及療效不及CTXCTX好，適用于中等嚴重病例，臟器功能惡好，適用于中等嚴重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服化緩慢者，劑量每日口服1 12mg2mgkg .kg .副作用：骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應(yīng)。副作用：骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應(yīng)。（3 3）環(huán)孢素（）環(huán)孢素（cyclosporin） 大劑量激素聯(lián)合免

35、疫抑制劑使用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4 41212周，病情仍不周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)孢素，每日改善，應(yīng)加用環(huán)孢素，每日3 35mg5mgkgkg，分，分2 2次服，次服，3 3個個月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害 （4 4）嗎替麥考酚酯嗎替麥考酚酯 ( (mycophenolate mofetil，MMF) ) 可與激素，或其他免疫抑制劑同時應(yīng)用可與激素，或其他免疫抑制劑同時應(yīng)用 （5 5）羥氯喹）羥氯喹( (hydroxychloroquine) 0.2 bid0.2 bid 對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對視力對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者

36、有效，久服可能對視力有影有影響響. .（6 6）雷公藤總甙）雷公藤總甙( (tripterygium Glycosides)10mg )10mg tidtid 有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對性腺的毒性有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對性腺的毒性（7 7）甲氨蝶）甲氨蝶呤呤 7.57.510mg10mg，每周口服或靜注。，每周口服或靜注。副作用：骨髓抑制，肝腎功能損害，胃腸道反應(yīng)副作用：骨髓抑制，肝腎功能損害，胃腸道反應(yīng)4.大劑量免疫球蛋白IVIGIVIG靜脈注射適用于某些病情嚴重而體質(zhì)極度衰弱者靜脈注射適用于某些病情嚴重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)嚴重感染者或（和）并發(fā)嚴重感染者每日每日0.4g/

37、kg0.4g/kg，靜脈滴注，連用，靜脈滴注，連用3 35 5天天藥物治療方案輕型：以皮損和輕型：以皮損和( (或或) )關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹( (或氯喹或氯喹) )，輔以，輔以非甾體抗炎藥。無效應(yīng)盡早服用激素，每日潑尼松非甾體抗炎藥。無效應(yīng)盡早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg0.5mg/kg。一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日潑尼松，每日0.5mg0.5mg1mg/kg1mg/kg。重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發(fā)生溶貧或血小板減少伴出血重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發(fā)生

38、溶貧或血小板減少伴出血傾向時，潑尼松每日傾向時，潑尼松每日1mg1mgkgkg或甲潑尼龍沖擊療法，同時免疫抑或甲潑尼龍沖擊療法，同時免疫抑制劑治療。制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg7.5mg。SLE與妊娠 SLESLE具備下列條件者能夠安全妊娠具備下列條件者能夠安全妊娠 沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟損害沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟損害停用免疫抑制劑停用免疫抑制劑3 3月以上，僅小劑量潑尼松月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解半年以上維持，病情緩解半年以上密切監(jiān)測密切監(jiān)測非緩解期非緩解期SLESLE易流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎易流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎妊娠可誘發(fā)妊娠可誘發(fā)SLESLE活

39、動，特別在妊娠早期和產(chǎn)后活動，特別在妊娠早期和產(chǎn)后6 6周周有習慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應(yīng)服低劑量阿有習慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應(yīng)服低劑量阿司匹林（司匹林（50mg/d50mg/d）激素通過胎盤時被滅活（但地塞米松和倍他米松例外），不會激素通過胎盤時被滅活（但地塞米松和倍他米松例外），不會對胎兒有害，妊娠時及產(chǎn)后一個月內(nèi)均可按病情需要給予激素對胎兒有害，妊娠時及產(chǎn)后一個月內(nèi)均可按病情需要給予激素治療治療產(chǎn)后避免哺乳產(chǎn)后避免哺乳狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎 （1）發(fā)生情況：）發(fā)生情況：SLE腎臟累及發(fā)生率腎臟累及發(fā)生率100%，最常見、嚴重的臨床損害，最常見、嚴重的臨床損害，

40、SLE慢性期的主要死因之一。慢性期的主要死因之一。（2）發(fā)病機制：腎臟內(nèi)有循環(huán)免疫符合物或）發(fā)病機制：腎臟內(nèi)有循環(huán)免疫符合物或/和原位免疫符合物沉積，和原位免疫符合物沉積，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎臟損傷。介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎臟損傷。（3）病理：）病理：SLE腎炎分腎小球腎炎分腎炎分腎小球腎炎分I-型，病變進展或適當治療后型，病變進展或適當治療后腎病理類型可以改變。腎病理類型可以改變。（4）臨床表現(xiàn)：無癥狀或蛋白尿或腎病綜合征或腎炎綜合征表現(xiàn)，）臨床表現(xiàn)：無癥狀或蛋白尿或腎病綜合征或腎炎綜合征表現(xiàn)，晚期為尿毒癥。晚期為尿毒癥。（5）輔助檢查：見）輔助檢查：見SLE輔助檢查，其中腎活檢病理改變及活動性評價輔助檢查，其中腎活檢病理改變及活動性評價對診斷、治療、預(yù)后判斷有