霧化吸入治療

1、什么是霧化吸入治療呢？-霧化治療的定義Egans上面關(guān)于的定義是霧化療法主要是指的是氣溶膠吸入療法，將支氣管擴(kuò)張劑、抗生素或者抗真菌藥物等制成氣溶膠，以煙或者霧的形式經(jīng)口腔、鼻腔或者氣管當(dāng)然也包括氣管切開(kāi)管和氣管切開(kāi)管吸入到氣道和肺臟從而達(dá)到治療疾病或者延緩癥狀之目的的一種治療手段。而素問(wèn)·經(jīng)脈別論：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！睆埦霸雷ⅲ骸敖?jīng)脈流通，必由于氣，氣主于肺，故為百脈之朝會(huì)。” 中醫(yī)認(rèn)為百脈朝會(huì)于肺，全身的經(jīng)氣血均經(jīng)于肺，肺主氣，心行血，血液運(yùn)行必須依賴氣得推動(dòng)。這和我們體循環(huán)和肺循環(huán)的觀點(diǎn)不謀而合。我個(gè)人覺(jué)得中醫(yī)的這個(gè)理論為我們霧化治療提供了一個(gè)更加大

2、的天地，霧化治療不僅僅可以是通過(guò)吸入藥物達(dá)到口、鼻、咽、喉、氣管、支氣管、細(xì)支氣管、肺泡氣道緩解氣道痙攣啊，局部消炎，抗菌作用，而是可以通過(guò)吸入之后治療一些全身性疾病。目前市面上也有一些中藥?kù)F化制劑，但是缺少相應(yīng)的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為什么需要霧化治療？-霧化治療的優(yōu)點(diǎn)霧化治療最大的優(yōu)點(diǎn)就是能夠使藥物直接到達(dá)氣道或者肺臟，雖然正在沉積在肺泡的相對(duì)來(lái)說(shuō)是非常少的。霧化治療相較全身用藥所需劑量較??；藥物起效時(shí)間較口服藥物快，例如口服沙丁胺醇起效時(shí)間約為30分鐘而霧化吸入約為5分鐘；與全身性藥物治療相比霧化吸入治療藥物副作用因?yàn)榈竭_(dá)全身的較少相較很低，如全身用激素治療引起水鹽代謝紊亂出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢

3、進(jìn)綜合征，如浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿、皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、肌無(wú)力和肌萎縮，免疫抑制加重感染，胃腸道，心血管并發(fā)癥等。氣溶膠是怎么沉積的？-氣溶膠沉積的機(jī)制慣性撞擊（inertial impaction）- 每個(gè)物體在運(yùn)動(dòng)均有保持其運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)的能力-這就是所謂的慣性，慣性的大小主要和物體的質(zhì)量以及運(yùn)動(dòng)速度有關(guān)系。慣性撞擊指的是在霧化過(guò)程中氣溶膠會(huì)因?yàn)闅饬鞣较虻母淖儠r(shí)保持慣性會(huì)有沉淀下來(lái)的趨勢(shì)，因此氣溶膠很容易沉積在轉(zhuǎn)彎處即各個(gè)氣道開(kāi)口處。氣溶膠的慣性氣溶膠的質(zhì)量越大，氣流速度越快，其慣性越大，越容易因?yàn)閼T性撞擊而沉淀。重力沉降（sedimentation）

4、-這個(gè)是最好理解的，在重力作用下物體都有向下運(yùn)動(dòng)的趨勢(shì)。在霧化吸入治療過(guò)程中，氣溶膠粒子會(huì)因?yàn)橹亓Φ淖饔枚恋碛诜尾?。重力沉降和粒子的大小質(zhì)量、密度、時(shí)間有關(guān)，粒子直徑越大、密度越高、時(shí)間越長(zhǎng)其沉降就越多。擴(kuò)散（diffusion）-懸浮的微粒永不停歇地做無(wú)規(guī)則運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象這就是布朗運(yùn)動(dòng)。布朗運(yùn)動(dòng)與環(huán)境溫度和粒子大小有關(guān)。在霧化治療中較小的粒子直徑0.5um（也有說(shuō)小于1um的） ，粒子因?yàn)椴祭蔬\(yùn)動(dòng)不斷地撞擊，向各個(gè)方向做不規(guī)則運(yùn)動(dòng)而沉淀。溫度越高，粒子越小布朗運(yùn)動(dòng)越強(qiáng)，沉淀越快。什么能影響氣溶膠的沉降？-氣溶膠沉降的影響因素氣溶膠粒子大小：在前面氣溶膠沉降的機(jī)制看來(lái)，無(wú)論是慣性撞擊亦或是重力沉

5、降還是擴(kuò)散，粒子的大小均是影響因素之一。不同的粒子大小，使氣霧粒子沉積到不同的部位。那怎么評(píng)價(jià)粒子的大小呢？第一個(gè)肯定大家都會(huì)想到的是粒子的直徑了，確實(shí)是粒子的直徑直接反應(yīng)了粒子的大小。一般直徑10um會(huì)被鼻子或者口咽濾過(guò)，在鼻咽、口咽部沉降，當(dāng)然口腔和鼻腔因其解剖因素稍有不同；直徑510um的粒子一般在主支氣管到亞段支氣管（5-6級(jí)支氣管）沉降，大部分會(huì)沉降在咽喉部；15um的粒子一般可以到達(dá)肺泡或者有的書(shū)上說(shuō)的肺周邊(lung periphery)，2-5um是傳送至下呼吸道的氣霧粒子理想大小(如霧化激素支氣管擴(kuò)張劑)，1-2 m 是傳送至肺實(shí)質(zhì)的氣霧粒子理想尺寸(如抗生素)；而1um的粒

6、子很大部分會(huì)隨著呼氣而呼出體外。第二個(gè)：氣霧體積（aerosol volume ） 如果把氣霧粒子假想成為標(biāo)準(zhǔn)的球形的話，imgfile:/C:/Documents%20and%20Settings/Administrator/Application%20Data/Tencent/Users/305480592/QQ/WinTemp/RichOle/IC7QQ9MBY5X3QCZ0$U_W9.jpg/img（r為粒子半徑）粒子越大，形成的氣溶膠體積就越大。粒子r< 1 um有較小的質(zhì)量及體積，常無(wú)法沉淀于肺內(nèi)，會(huì)隨吐氣而排出。第三個(gè)：質(zhì)量中位數(shù)粒徑（mass median diamete

7、r；MMD）前面我們提到了氣霧粒子的直徑和氣霧粒子的體積，但是臨床上霧化裝置制造出來(lái)的粒子大小是一樣的嗎？答案是顯而易見(jiàn)的，臨床上使用的霧化裝置制造出來(lái)的粒子通常是大小不一的。MMD就是一種用來(lái)衡量粒子大小不一程度的指標(biāo)。MMD是指氣霧粒子噴出后，氣霧群粒子的的直徑作對(duì)半(in half)分配后，取得的粒子直徑。 即有50% 的粒子直徑 MMD和50% 的粒子直徑 MMD。MMD 將氣霧群粒子根據(jù)直徑分成兩等份。MMD因?yàn)槠錅y(cè)量方法是根據(jù)空氣動(dòng)力學(xué)測(cè)得的，所以也叫質(zhì)量中位數(shù)氣動(dòng)粒徑(MMAD；mass median aerodynamic diameter)。第四個(gè)：幾何標(biāo)準(zhǔn)偏差(geomet

8、ric standard deviation；GSD )MMD是氣霧群粒子的中位數(shù)，衡量粒子大小程度（可以理解為平均水平吧），那么幾何標(biāo)準(zhǔn)偏差GSD就是用來(lái)測(cè)量氣霧粒子大小的差異程度，就是粒子分布范圍。較高的GSD表示粒子大小分布較廣泛。正常范圍是落在16-84%，假如一個(gè)氣霧粒子的MMAD是2.8 ,GSD是2.0則此氣霧粒子在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)偏差的粒子大小范圍是1.4-5.6 um。呼吸方式：吸藥時(shí)的呼吸型態(tài)，會(huì)影響氣霧沉淀在下呼吸道的總量，這就是霧化吸入治療時(shí)需要患者的配合（做好一定的衛(wèi)教工作還是很重要的）。病人使用霧化器時(shí)最好的吸氣型態(tài)：使用潮式呼吸，以最慢的速度吸氣5-6秒，然后閉氣10秒。

9、氣霧的吸入經(jīng)由口腔比鼻腔恰當(dāng)?；颊哽F化時(shí)最好使用咬嘴，使是使用面罩（會(huì)增加氣霧粒子在面部眼睛鼻子）無(wú)論使用咬嘴還是面罩最好指導(dǎo)患者在霧化治療時(shí)張嘴呼吸。嬰兒無(wú)法適應(yīng)咬嘴或者面罩最好使用吹過(guò)式（blow-by）治療?；颊邉×铱人曰蛘卟慌浜蠒r(shí)或者嬰兒哭鬧時(shí)粒子沉降到小氣道會(huì)劇烈減少。當(dāng)然裝置的不同要求的呼吸形態(tài)也不同：定量噴霧器（MDI）要以最慢的吸氣流速才有利；干粉吸入器(DPI)要較快的吸氣流速才有利。呼吸道結(jié)構(gòu)：霧化吸入治療時(shí)，呼吸道的結(jié)構(gòu)也是影響氣溶膠沉降重要因素。正常的呼吸道結(jié)構(gòu)吸入粒子能順利到達(dá)目標(biāo)位置。如果氣道阻塞狹窄時(shí)，會(huì)減少氣霧粒子的沉淀。一些氣道腫物、氣道畸形者（雞胸、漏斗胸、

10、脊柱側(cè)彎等等）、COPD和急性氣喘的病患，沉淀在下呼吸道的氣霧會(huì)減少。因此，在急性氣流阻塞時(shí)，需要給予更頻繁或更高劑量的支氣管擴(kuò)張劑。其他因素：溫度-一方面輸送氣體的溫度越高，粒子運(yùn)動(dòng)越快沉降越，另一方面溫度越高粒子可能熱脹冷縮粒子可能會(huì)變大影響沉降；濕度-濕度越大，氣霧粒子在通過(guò)呼吸道時(shí)，越容易吸濕而變大 ，從而影響粒子沉降效果。因此一般氧氣驅(qū)動(dòng)霧化是流量表里面不加濕化水，機(jī)械通氣霧化時(shí)應(yīng)停止加熱濕化器并且處理好冷凝水再霧化；張力- 高張(hypertonic)的氣霧粒子會(huì)吸收水份變大。低張(hypotonic)的粒子會(huì)失去水份變小。吸入藥物到什么地方去了？-霧化吸入治療的藥代動(dòng)力學(xué)上面這張

11、圖清晰的告訴我們霧化吸入時(shí)藥物所達(dá)到地方。霧化吸入治療時(shí)粒子所需達(dá)到的目的地是不同的。藥物吸入既能在上或下氣道、肺泡處直接發(fā)揮作用；也能在肺間質(zhì)局部發(fā)揮作用；還能能經(jīng)氣道吸收，在身體其它部位發(fā)揮作用。霧化藥物的目的不同也就是說(shuō)需要藥物達(dá)到的地點(diǎn)不同其藥代動(dòng)力學(xué)也不同，考慮需要的藥物量也有不同。我給藥時(shí)要綜合考慮來(lái)計(jì)算所需藥物的量，包括藥物在霧化裝置的殘留量、空氣中丟失的量、口腔隨漱口水丟失的量、藥物呼出的量、進(jìn)入體內(nèi)的量（口咽鼻咽藥量、各級(jí)氣管以及肺部的量、到胃腸道的藥量）。吸入時(shí)全身利用度包括胃腸道和肺進(jìn)入量的總和，就要考慮肺利用度以及肝臟的首過(guò)代謝等等。目前市面上有哪些霧化藥物？-霧化藥物

12、霧化藥物：目前霧化藥物主要有濕化祛痰藥，支氣管擴(kuò)張劑，吸入用激素，抗生素，以及一些全身性用藥?kù)F化制劑。濕化祛痰劑：粘液膿栓或粘稠分泌物是氣道阻塞的常見(jiàn)原因，并常使肺功能損害加重，誘發(fā)感染，類藥物主要作用是化痰，以利于痰液排出。生理鹽水5ml每次（*注：一般用于氣道濕化或者誘導(dǎo)痰，目前就是用高濃度鹽水還是低濃度鹽水尚有爭(zhēng)議，個(gè)人覺(jué)得因?yàn)殪F化吸入后會(huì)濃縮用低濃度鹽水可達(dá)到誘導(dǎo)痰的目的。）無(wú)菌注射用水5ml每次（*注：一般也是用于氣道濕化而起到化痰祛痰的效果）、-糜蛋白酶2.55mg加入鹽水5-10ml每次（*注是一種蛋白酶，能分解痰液中得黏蛋白，能降低痰液的黏稠度使痰液稀釋易排出，但長(zhǎng)期霧化吸入會(huì)

13、導(dǎo)致氣道上皮鱗狀化生，并且偶可導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，已較少使用）碳酸氫鈉2-5ml每次（*注：其本身主要是靜脈滴注后治療代謝性酸中毒堿化尿液或者口服治療胃酸過(guò)多或者用于巴比妥類、水楊酸類以及甲醇中毒患者。應(yīng)用于霧化治療因其能降低降低痰液PH值，從而氣道起到祛痰的效果。主要用于吸入性肺炎或者已有多篇報(bào)道證實(shí)可以應(yīng)用于真菌性肺炎或者AECOPD患者，但是值得注意的是碳酸氫鈉說(shuō)明書(shū)上沒(méi)有霧化吸入治療的，還有其雖然能降低pH值但是也能生成二氧化碳可能加重COPD等患者的二氧化碳潴留。）溴己新-必嗽平2ml+5ml鹽水每次（*注：為半合成的鴨嘴花堿衍生物，有較強(qiáng)的溶解粘痰作用，可使痰中的粘多糖纖維素或粘蛋白裂解

14、，降低痰液粘度；還作用于氣管、支氣管腺體細(xì)胞分泌粘滯性較低的小分子粘蛋白，改善分泌的流變學(xué)特性和抑制粘多糖合成，使粘痰減少，從而稀釋痰液，易于咳出。本品還可促進(jìn)呼吸道粘膜的纖毛運(yùn)動(dòng)，并剌激胃粘膜，引起反射性的惡心祛痰作用。）鹽酸氨溴索2-4ml即是30-60mg每次（*注：其說(shuō)明說(shuō)上好像沒(méi)有說(shuō)有霧化制劑，但是臨床上常用）支氣管擴(kuò)張劑：主要用于喘息的患者平喘用，主要有短效的2受體激動(dòng)劑、長(zhǎng)效的2受體激動(dòng)劑、非選擇性的受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物。受體激動(dòng)劑是治療哮喘的主要藥物，正確使用按需使用受體激動(dòng)劑并無(wú)危險(xiǎn)，其藥理作用主要與氣道平滑肌細(xì)胞膜上2受體結(jié)合激動(dòng)該受體使平滑肌舒張松弛；2受體激動(dòng)劑同時(shí)

15、也能抑制致敏肥大細(xì)胞釋放組胺、LTC4、LTD4 、PGD2等介質(zhì)（特別是沙美特羅和福莫特羅）；福莫特羅能拮抗上皮細(xì)胞收縮減輕水腫；對(duì)淋巴細(xì)胞有調(diào)節(jié)作用；沙美特羅能抑制巨噬細(xì)胞釋放血栓素等減少氣道炎癥反應(yīng)，吸入受體激動(dòng)劑的同時(shí)應(yīng)用抗炎治療。理想的抗膽堿能藥應(yīng)是氣道選擇性強(qiáng)、副作用小、臨床應(yīng)用療效確切的藥物，目前市面上的抗膽堿能藥主要是阿托品的溴化季胺吸入制劑，由于其是水溶性的不易透過(guò)生物膜而入血少兒減少副作用。短效的2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇（Salbutamol）和特布他林（Terbutalin）。沙丁胺醇100g-200g每次可以20min重復(fù)使用如果是慢性頻發(fā)者可以用200g-400g每次（

16、*注：本藥可以迅速緩解哮喘急性發(fā)作癥狀，屬于politiek分類4類藥，但是長(zhǎng)期使用會(huì)使2受體低敏療效降低，因此為避免這種低敏現(xiàn)象可以有計(jì)劃地與其他類型的平喘藥交替使用，不應(yīng)盲目加大劑量。其不良反應(yīng)主要會(huì)引起骨骼肌震顫好發(fā)部位在四肢和面頸部，一般較輕重癥可影響生活和工作；如果超量的話可以引起竇性心動(dòng)過(guò)速；引起代謝紊亂主要引起血乳酸和丙酮酸升高，糖尿病患者要注意，還可能有低血鉀；動(dòng)物顯示有致畸作用，妊娠早期慎用）。特布他林250g-500g每次（*注：作用于沙丁胺醇相似，作用較沙丁胺醇弱）長(zhǎng)效的2受體激動(dòng)劑：沙美特羅（salmeterol）和福莫特羅（formoterol）。福莫特羅12-2g每

17、次吸入（*注：福莫特羅支氣管擴(kuò)張作用強(qiáng)而持久且起效迅速，屬于politiek分類1類藥，不良反應(yīng)主要有震顫、心悸、心動(dòng)過(guò)速）。沙美特羅50g每次重癥可以用100g（*注：沙美特羅為沙丁胺醇的衍生劑，其效果較沙丁胺醇強(qiáng)，起效緩慢但是作用時(shí)間長(zhǎng)，屬于politiek分類2類藥，除了擴(kuò)張氣道作用之外，還能一直組胺誘導(dǎo)的血漿外滲、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及抗原引起的肺組織組胺和白三烯釋放起到抗炎作用，其不良反應(yīng)除了震顫心悸外還有頭痛）非選擇性的受體激動(dòng)劑：異丙腎上腺素（isoprenalin）和腎上腺素(adrenalin)。異丙腎上腺素20g每噴1-2噴每次，svn也有0.25mg-0.5mg加入5ml鹽水（

18、*注：異丙腎上腺素對(duì)12均有明顯的激動(dòng)作用，既有明顯的支氣管擴(kuò)張作用又有明顯的心臟興奮作用，其不良反應(yīng)可誘導(dǎo)心悸和心動(dòng)過(guò)速，還能誘發(fā)心律失常和心絞痛，心力衰竭患者可致心臟驟停）。腎上腺素（*注：由于其對(duì)受體均有激動(dòng)作用，對(duì)心臟有強(qiáng)烈的興奮作用，目前逐漸被選擇性的2 受體激動(dòng)劑代替。）抗膽堿能藥物：異丙托品（iprtropium）每次（*注：是一種對(duì)支氣管平滑肌有較高選擇性的強(qiáng)效抗膽堿藥，松弛支氣管平滑肌作用較強(qiáng)，對(duì)呼吸道腺體和心血管系統(tǒng)的作用不明顯。其不良反應(yīng)：有口干苦味感，咳嗽可能影響患者用藥順應(yīng)性，由于其為非選擇性的M受體阻斷劑，可能因阻斷M2受體而引起反常性的支氣管痙攣，長(zhǎng)期使用不會(huì)產(chǎn)生受體耐受現(xiàn)象，但是會(huì)增加氣道對(duì)擬膽堿藥的反應(yīng)性，一般要求停藥3天后再做激發(fā)試驗(yàn)不然其氣道反應(yīng)性結(jié)果可能有誤差。霧化時(shí)最好使用口含管含嘴而不要使用面罩避免藥物直接作用于眼引起瞳孔散大和眼內(nèi)壓增高。）混合制劑：異丙托溴銨、沙丁胺醇、氨溴索、妥布霉素可以配伍。布地奈德可以與特布他林、沙丁胺醇、色甘酸鈉、異丙托溴銨、非諾特羅、乙酰半胱氨酸配伍,但不推薦將異丙托溴銨與色甘酸鈉配伍使用，因?yàn)閮烧呋旌虾罂缮深愃朴谟唾|(zhì)、非晶體的配合物而出現(xiàn)沉淀。（值得注意的是這些藥雖然可以配伍，但是其混合之后其空氣動(dòng)力學(xué)特性可能改變，溫度、配置后的儲(chǔ)存時(shí)間、混合后霧化杯中液體量的增大都可能影響霧化效果。在臨