空腔臟器穿孔

1、腹部空腔臟器穿孔（破裂）腹部空腔臟器穿孔（破裂） 腹部空腔臟器穿孔（破裂）是普外科常見急癥，涉及多臟器、多系統(tǒng)、多種病因，病情復雜，診治存在難度，風險較大，需要醫(yī)務人員高度重視！ 消化管道 泌尿管道 子宮、附件 主要表現(xiàn)：彌漫性腹膜炎 最突出的體征：腹膜刺激征（程度各不相同） 繼發(fā)表現(xiàn)：腹脹、全身感染（休克） 輔檢特點：氣腹征（腹腔游離氣體） 起病急 病情重 變化快 病因復雜 需急癥手術 術前定位、定性多困難 康復期長、發(fā)生并發(fā)癥幾率高 創(chuàng)傷-與其它原因相比更常見，更明確，容易引起重視，能及時得到有效處理，但往往傷情復雜，手術處理難度較大，特別是多發(fā)傷更加棘手。 共同特點： 1，損傷嚴重程度取

2、決于暴力的強度、速度、著力部位和作用方向等因素。同時還受到解剖特點、內(nèi)臟器官原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響（位置是否固定、 充盈還是排空等）。 共同特點： 2，傷情不同，表現(xiàn)可有很大差異，從無明顯癥狀體征到出現(xiàn)重度休克甚至處于瀕死狀態(tài)。 3，可能同時存在多處損傷，亦可能同時合并腹外損傷。 共同特點： 4，了解受傷過程和體檢是診斷的主要內(nèi)容。 5，診斷和治療（止血、輸液、抗休克、維持呼吸道通暢等）常須同時進行。 分類： 1，開放性損傷： 1），穿透傷、非穿透傷（腹膜是否破損） 2），貫通傷、盲管傷（投射物有無出口） 3），常由刀劍等利器和槍彈等高速投射物引起。亦可因高速運動的人體或小橫截

3、面物體突然相互撞擊引起。 4）常見受損器官依次為：小腸、胃、結(jié)腸 分類： 2，閉合性損傷： 1），常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。 2），常見受損器官為小腸。 3，醫(yī)源性損傷： 各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮、腹部手術均可引起 4，其它：吞服異物等 診斷要點： 1，開放性損傷： 1），慎重判斷是否為穿透傷。有腹膜刺激征、腹內(nèi)組織或內(nèi)臟自傷口突出，為穿透傷，多伴有內(nèi)臟損傷。 2），穿透傷注意事項。（1），入、出口可能不在腹部；（2），腹壁切線傷不能排除內(nèi)臟損傷；（3），入、出口與傷道不一定呈直線；（4），傷口大小不能反映傷情嚴重程度。 診斷要點： 2，閉合性損傷： 1），有無內(nèi)臟

4、損傷。 以下情況不易判斷或易漏診：（1）早期就診，體征不明顯；（2）單純腹壁損傷伴明顯軟組織挫傷；（3）合并嚴重腹外損傷，掩蓋或忽略腹部情況。 診斷要點： 檢查方法：（1）詳細了解受傷史（時間、地點、條件、傷情、變化及處理）；（2）嚴密監(jiān)測生命體征；（3）全面而有重點的體檢（腹膜刺激征的程度及范圍、肝濁音界、移動性濁音、腸鳴音、直腸指檢、腹外火器或利器傷入口）；（4）必要的化驗（血尿常規(guī)、淀粉酶） 診斷要點： 判斷標準：（1）早期出現(xiàn)休克征象；（2）持續(xù)性進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀；（3）有明顯腹膜刺激征；（4）有氣腹表現(xiàn)；（5）出現(xiàn)移動性濁音；（6）有血便、嘔血或血尿；（7）直腸

5、指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血；（8）多發(fā)損傷，全身情況不好難以用腹外傷解釋；（9）多發(fā)損傷出現(xiàn)頑固性休克。 診斷要點： 2），什么內(nèi)臟受損：空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定傷后很快出現(xiàn)，尤其是下消化道破裂或裂口較小時，腹膜炎體征常出現(xiàn)較遲，若腸壁的破口很小，可很快閉合而不發(fā)展為彌漫性腹膜炎。 診斷要點： 參考標準：（1）有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道，結(jié)合受傷部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度判斷；（2）有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛，提示為泌尿系；（3）骨盆骨折提示直腸、膀胱、尿道可能。 診斷要點： 3）多發(fā)損傷：（1）某一器官多處破裂；（2）一個以上器官受損；（3）有腹

6、外損傷；（4）腹外損傷累積腹內(nèi)。 診斷要點： 4）困難處理： （1）進一步檢查： ，診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術：對診斷價值高；穿刺點應避開手術疤痕、腫大的肝脾、充盈的膀胱及腹直肌，有骨盆骨折應在臍平面以上；觀察抽出物的性狀（血液、胃腸內(nèi)容物、混濁腹水、膽汁或尿液）；未抽出不能排除，可觀察，重復；禁忌：嚴重脹氣、大月份妊娠、手術或炎癥后的廣泛粘連、躁動不能合作者。 診斷要點： ，X線檢查：可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腹膜后積氣（典型的花斑狀陰影），分別提示胃腸破裂、腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔）。 ，超聲檢查：意義不大，可發(fā)現(xiàn)積液。 ，CT檢查：有重要診斷價值。圖1胃穿孔，CT示肝裂內(nèi)氣體影呈“V”字形

7、(箭)。 圖2 胃穿孔，CT示腹腔內(nèi)游離氣體位于肝臟前腹壁下(箭)，肺窗觀察可清晰顯示橫腩(箭頭)。 圖3 胃癌慢性穿孔。CT示潰瘍型胃癌穿孔(白箭)，網(wǎng)膜囊包裹內(nèi)含(體(黑箭)。 圖4膽囊穿孔。CT示大網(wǎng)膜網(wǎng)格狀改變(箭)：圖5 小腸穿孔。CT示條索狀腸系膜血管影增粗(箭)。 圖6 膀胱穿孔。CT示膀胱腹壁下血腫(黑箭)，膀胱直腸窩積液(白箭)。結(jié)圖結(jié)圖1 劍突下隱窩劍突下隱窩“新月新月”形游離氣體征形游離氣體征(箭箭) 圖圖2 劍突下隱窩劍突下隱窩“小囊泡狀小囊泡狀”游離氣體征游離氣體征(箭箭) 圖圖3 肝下肝圓韌帶間肝下肝圓韌帶間隙隙“小囊泡狀小囊泡狀”游離氣體征游離氣體征(箭箭) 圖圖

8、4 十二指腸腸外間隙密度增高十二指腸腸外間隙密度增高(箭箭) 圖圖5 腹膜后間隙大量游離氣體征腹膜后間隙大量游離氣體征(箭頭箭頭) 圖圖6 肝下肝圓韌帶間隙肝下肝圓韌帶間隙(箭頭箭頭)及腹后右腎前、后間隙均有及腹后右腎前、后間隙均有“小囊泡狀小囊泡狀”游離氣體征游離氣體征 圖圖7 十二指腸腸外間隙密度增高或少十二指腸腸外間隙密度增高或少量積液表現(xiàn)量積液表現(xiàn)(箭箭) 圖圖810 劍突下隱窩、肝下肝圓韌帶間隙劍突下隱窩、肝下肝圓韌帶間隙(箭箭)及腸間間隙及腸間間隙(箭頭箭頭)均有均有“小囊泡狀小囊泡狀”游離氣體征游離氣體征 圖圖11 腹腔、腹膜后間隙大量游離氣體征腹腔、腹膜后間隙大量游離氣體征 圖

9、圖12 同圖同圖11病例?？v隔氣管外游離氣體征病例?？v隔氣管外游離氣體征(箭箭) 圖圖13 劍突下隱窩少許游離氣劍突下隱窩少許游離氣體征體征(箭箭) 圖圖14 同圖同圖13病例。常規(guī)腹部窗可見腹腔積液，但無法分辨氣體密度與脂肪密度，漏診游離氣體征病例。常規(guī)腹部窗可見腹腔積液，但無法分辨氣體密度與脂肪密度，漏診游離氣體征 圖圖15 同圖同圖13病例。乙狀腸直腸移行段腫塊病例。乙狀腸直腸移行段腫塊(箭箭) 診斷要點： ，傷道造影：刺傷、低速投射物傷，協(xié)助判斷是否穿透腹膜，腰背、會陰及明顯污染傷不適宜。 ，其它：選擇性血管造影、MRI、 MRCP、診斷性腹腔鏡 （2），嚴密觀察： ，觀察內(nèi)容：，每1

10、530分鐘測一次P、R、Bp；，每30分鐘檢查一次腹部體征，注意程度和范圍的變化；，每3060分鐘測一次血常規(guī)；，重復診斷性穿刺。 診斷要點： ，注意事項：，不隨便搬動；，不注射止痛劑；禁食水。 ，同時處理：，補充血容量；注射廣譜抗生素；，疑有空腔器官破裂或有明顯腹脹，行胃腸減壓。 診斷要點： （3），剖腹探查：以上方法不能排除臟器損傷或在觀察期間出現(xiàn)以下情況，應終止觀察，及時手術：，腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大；，腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；，全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升；，膈下游離氣體；，紅細胞計數(shù)進行性下降；，血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定

11、甚至下降；，腹穿抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物；，胃腸出血；，積極抗休克不見好轉(zhuǎn)或惡化。 處理要點： 1，開放傷經(jīng)傷口突出的臟器應在手術室經(jīng)麻醉后處理； 2，腹部以外有伴發(fā)傷，首先處理對生命威脅最大的；在最危急的病例，首先心肺復蘇，解除氣道梗阻是重要一環(huán)，其次迅速控制明顯外出血，處理開放性或張力性氣胸等； 處理要點： 3，胸部有穿透傷者，無論是否有血氣胸，麻醉前均應行患側(cè)胸腔閉式引流； 4，多選正中切口，不可擴大創(chuàng)口探查； 5，探查順序根據(jù)所見決定，纖維蛋白沉積最多或網(wǎng)膜包裹處常為穿孔部位； 6，合并出血者先處理，無出血先處理污染重者； 處理要點： 7，引流：下列情況需引流：1），肝、膽

12、、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷；2），空腔臟器修補后可能漏；3），有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出；4），局部已形成膿腫。 8，術后管理：嚴密監(jiān)護、密切觀察、保持管道通暢、維持水和電解質(zhì)及酸堿平衡、重視營養(yǎng)支持、繼續(xù)給予抗菌藥。 胃損傷特點及處理： 1，鈍挫傷只在胃膨脹時偶可發(fā)生； 2，上腹、下胸穿透傷多有胃損傷，常伴肝、脾、橫膈及胰損傷； 3，胃鏡及吞入銳利異物偶可引起； 4，未波及全層可無明顯癥狀，單純后壁破裂癥狀體征不典型，前壁全層破裂立即出現(xiàn)劇痛及腹膜刺激征； 5，特征表現(xiàn)：肝濁音界消失、膈下游離氣體、胃管引流出血性物 胃損傷特點及處理： 6，徹底探查：前、后壁（1/3前后均有），大、小網(wǎng)膜附著處，胃

13、底部； 7，邊緣整齊，止血后直接縫合，邊緣有挫傷或失活組織，修整后縫合，廣泛損傷，宜行部分切除。胃壁血腫或靠近胃的大、小網(wǎng)膜血腫，除外胃壁破裂可不處理。僅漿肌層破裂，直接縫合。 8，術后保持胃管通暢。 十二指腸損傷特點及處理： 1，十二指腸大部分位于腹膜后，損傷發(fā)病率低，確屬嚴重外傷，診斷、處理上困難不少，死亡和并發(fā)癥發(fā)生率都很高，且與診斷、治療的及時性密切相關。傷后超過24小時手術者死亡率將近50%。 2，損傷較多見于降部、水平部（3/4以上）。 十二指腸損傷特點及處理： 3，早期死亡原因主要是嚴重合并傷，尤其是腹部大血管傷；后期死亡多因診斷不及時和處理不當引起十二指腸瘺致感染、出血和臟器衰

14、竭。 4，腹腔內(nèi)破裂能及時發(fā)現(xiàn)和處理，腹膜后破裂識別較困難。 十二指腸損傷特點及處理： 5，腹膜后破裂診斷線索：1），右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進行性加重，可向右肩及右睪丸放射；2），右上腹及右腰部有明顯的固定壓痛；3），腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化；4），有血性嘔吐物出現(xiàn)；5），血淀粉酶升高；6），平片可見腰大肌輪廓模糊，腹膜后呈花斑狀改變，（積氣）并逐漸擴展；7），胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢；8），CT顯示右腎前間隙氣泡；9），直腸指檢在骶前觸及捻發(fā)感；10）術中發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫，組織被膽汁染黃或橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音。 十二指腸損傷特點及處理： 6，治療的兩大關鍵：抗休

15、克、及時得當?shù)氖中g。 7，手術方法：1),單純修補，適于裂口不大，邊緣整齊，血運良好且無張力；2），帶蒂腸片修補，用于裂口較大不能直接縫合；3），損傷腸段切除吻合，用于水平部、升部嚴重損傷不易修補；4），十二指腸憩室化，用于球部、降部嚴重損傷或同時伴胰腺損傷，包括胃竇切除、迷走神經(jīng)切斷、胃空腸吻合、十二指腸殘端和膽總管造瘺；5），胰十二指腸切除，只用于降部嚴重碎裂殃及胰頭；6），漿膜切開血腫清除，適用于壁內(nèi)血腫。 8，術后管理：保持減壓引流通暢、加強營養(yǎng)、控制感染 小腸損傷特點及處理： 1，早期即產(chǎn)生明顯腹膜炎； 2，只有少數(shù)人有氣腹； 3，一部分裂口不大，或穿破后被食物殘渣、纖維蛋白甚至突出

16、的粘膜堵塞，無彌漫性腹膜炎； 4，術中仔細探查，包括不大的系膜血腫； 5，手術以簡單修補為主； 小腸損傷特點及處理： 6，以下情況行小腸切除吻合：1），裂口較大或裂口邊緣腸管壁組織挫傷嚴重；2），小段腸管有多處破裂；3），腸管大部分或完全斷裂；4），腸管嚴重輾挫、血運障礙；5），腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫；6），腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)。 7，術后管理：保持減壓引流通暢、加強營養(yǎng)、控制感染 結(jié)、直腸損傷特點及處理： 1，腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較嚴重，腹膜后破裂易漏診，致嚴重的腹膜后感染； 2，結(jié)腸壁薄，血運差，易積氣，細菌密度大，破裂后污染重，感染率高； 3，既往一期手術修補吻合僅限于右半結(jié)腸，其它

17、均分次完成； 結(jié)、直腸損傷特點及處理： 4，近年有選擇的開展了一期手術，主要禁忌為：1），腹腔嚴重污染；2），全身嚴重多發(fā)傷或腹腔內(nèi)其它臟器合并傷，須盡快結(jié)束手術；3），伴有其他嚴重疾病如肝硬化、糖尿病等；4），失血性休克需大量輸血（大于2000ml）、病程超過12小時、高齡及高速火器傷。 結(jié)、直腸損傷特點及處理： 5，直腸上段同結(jié)腸處理，下段及肛管需近端造口，周圍引流，徹地清創(chuàng)修補； 6，術后管理：保持減壓引流通暢、加強營養(yǎng)、控制感染、處理并發(fā)癥。 胰管（胰腺）損傷特點及處理： 1，早期不易發(fā)現(xiàn)，手術探查也有漏診，死亡率高（20%）； 2，上腹強力擠壓是常見原因，上腹明顯壓痛和肌緊張，可出現(xiàn)

18、肩部疼痛，超聲、CT可協(xié)助診斷； 3，手術方法據(jù)傷情決定。 膽道損傷：另有專題 泌尿系損傷：血尿和尿外滲為主要表現(xiàn) 子宮損傷：多為醫(yī)源性 1，主要病變部位是胃十二指腸； 2，急性穿孔多見于前壁偏小彎側(cè)，十二指腸多在球部，胃多在近幽門處，孔徑多較十二指腸大； 3，穿孔后初為化學性腹膜炎，6-8小時后逐漸轉(zhuǎn)為細菌性腹膜炎，病原菌多為大腸桿菌； 4，約10%病人無明確潰瘍病史，飲食不當、情緒變化等是誘因； 5，NSAID是重要病因，與種類、劑量、療程有關，還與高齡、同時服用抗凝血藥、糖皮質(zhì)激素等因素有關； 6,80%有膈下游離氣體，75%肝濁音界改變； 7，個人認為CT檢查有重要價值； 8，非手術治

19、療適應癥：1），臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎體征趨于局限；2），空腹穿孔；3），不屬于頑固性潰瘍，不伴有潰瘍出血、幽門梗阻、可以癌變等情況；4），全身條件差，難以耐受麻醉與手術； 9，非手術治療措施：1），持續(xù)胃腸減壓；2），維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強營養(yǎng)代謝支持；3），靜脈應用抑酸劑；4），全身應用廣譜抗生素；5），針灸足三里、內(nèi)關等； 10，非手術治療的療效判斷與終止：1），6-8小時后病情無好轉(zhuǎn)甚或加重，應及時中轉(zhuǎn)手術；2），用泛影葡胺等水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查有助于判斷穿孔是否閉合。 11，手術治療：1），穿孔修補：（1），優(yōu)點是簡便易行、耗時短、創(chuàng)傷輕、安全性高；缺點是對潰瘍的療效不十分確切，部分人可因潰瘍未愈反復發(fā)作、合并出血、幽門梗阻等需再次手術，術后需內(nèi)科正規(guī)治療；（2），適應癥：一般狀態(tài)差、伴心肺肝腎等重要臟器嚴重疾病、穿孔時間長超過8-12小時、腹腔內(nèi)炎癥重、胃十二指腸嚴重水腫；（3），方法：開腹、腹腔鏡。 2），根治手術；（1），優(yōu)點是同時解決穿孔和潰瘍；（2），適