缺血性腦卒中臨床處理中的若干問題

1、.缺血性腦卒中臨床處理中的若干問題 缺血性腦卒中臨床處理中的若干問題急性腦梗塞不是單一疾病，而是一組包括不同病因，不同嚴(yán)重程度，不同臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱，決定病情輕重和預(yù)后的主要因素是閉塞血管的大小，梗塞灶的范圍、位置、側(cè)枝循環(huán)的代償能力，以及繼發(fā)腦水腫、顱高壓、腦疝等造成腦損害的嚴(yán)重程度。盡管WHO在卒中1989中明確指出：“迄今為止，還沒有任何動(dòng)物模型中的手術(shù)或藥物，對(duì)腦梗死已經(jīng)發(fā)生后都能取得一律的療效”，如果臨床醫(yī)生能夠正確掌握整體觀念和個(gè)體化治療原則，就能大大降低腦梗死患者的病死率和致殘率。目前在全國(guó)乃至全球?qū)δX梗塞的治療還沒有一個(gè)完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為急性缺血性卒中目前唯一的治療方

2、法是溶栓治療，其余用藥都是預(yù)防再發(fā)和全身保護(hù)性治療。根據(jù)目前一些新的觀點(diǎn)和全國(guó)各地神經(jīng)科病房，中風(fēng)病房和我們病房中遇到的一些實(shí)際問題，在這里跟大家作一探討。1必須強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)原則11爭(zhēng)分奪秒：近年提出的“時(shí)間窗”（time windows）概念，在國(guó)外又稱為“治療窗”（treatment windows），有些醫(yī)生對(duì)這個(gè)概念意識(shí)不強(qiáng)。很多人對(duì)腦梗塞搶救時(shí)間概念的重視遠(yuǎn)不如對(duì)待急性心肌梗死積極，這是影響治療效果的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。眾所周知，腦細(xì)胞對(duì)缺氧比心肌細(xì)胞更敏感，幾分鐘的完全性缺血就會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞的徹底壞死。因此，早一分鐘救治就可以減少一部分腦細(xì)胞的死亡，從而多一分好轉(zhuǎn)、致殘程度降低的希望。

3、從接診的那一刻起，必須加快每一項(xiàng)檢查速度，如有條件，高級(jí)的磁共振成像（MR）或MRA，DWIPWI-MR，可以解決超早期診斷問題。即使沒有MR的條件，CT尚未顯出明顯的低密度灶，只要根據(jù)病史和臨床體征判斷為腦梗死，就應(yīng)迅速果斷地將救治措施落實(shí)到患者身上。向病人、家屬和方大醫(yī)務(wù)、救護(hù)人員宣傳“時(shí)間就是大腦”，主張有條件的醫(yī)院設(shè)立中風(fēng)急診綠色通道、中風(fēng)病房或中風(fēng)監(jiān)護(hù)病房。建立一去從事腦卒中早期診治的急診科、神經(jīng)內(nèi)、外科、影像科、康復(fù)科醫(yī)護(hù)技人員結(jié)合的隊(duì)伍。這樣不僅可以積累經(jīng)驗(yàn)，提高療效，還可降低病死率。12 整體觀念：整體觀念是指人與自然界的統(tǒng)一以及人本身就是一個(gè)有機(jī)整體兩方面。包括腦梗死在內(nèi)的任

4、何疾病的任何處理都應(yīng)在整體觀念前提下進(jìn)行，否則會(huì)事倍功半，顧此失彼，甚至引起不良后果。腦梗死是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，興奮性氨基酸、自由基、腫瘤壞死因子的損傷，鈣離子超載等造成的遲發(fā)性神經(jīng)元死亡只是這個(gè)復(fù)雜過程已知的一小部分，還有很多更加復(fù)雜的病理變化尚未知曉。但有一點(diǎn)很清楚：腦組織的病變會(huì)影響到全身各個(gè)組織器官，而全身的健康狀況也會(huì)影響腦細(xì)胞的恢復(fù)。大量的研究報(bào)道表明：腦卒中后即出現(xiàn)下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，腦卒中病情與該軸功能失調(diào)呈高度相關(guān)。臨床可看到促腎上腺素皮質(zhì)激素（HCTH），皮質(zhì)醇（COR）可隨病情加重而升高，臨終時(shí)COR仍持續(xù)高值，提示COR水平與腦卒中合并嚴(yán)重并發(fā)癥

5、的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，可作為判斷病情與預(yù)后的重要指標(biāo)。所以，樹立整體觀念是非常必要。臨床上我們注意到，有些腦梗死的處理中往往對(duì)腦部的情況比較重視，而容易忽視對(duì)整體情況的觀察。以下這些例子經(jīng)常遇到：只注意用藥，而忽視了室內(nèi)的環(huán)境，如噪音、光線、溫度、濕度的影響；一味地使用甘露醇而忽視了液體出入量的平衡；高血鈉已經(jīng)發(fā)生卻仍然繼續(xù)大量使用鹽水及青霉素鈉鹽；高熱不退只使用抗生素卻忽視了患者已經(jīng)1周未排便的事實(shí)，或腦性高熱、吸收熱等，既沒有分析發(fā)熱的原因，又不實(shí)施有效的物理降溫，加重了腦損害及全身各個(gè)組織器官的進(jìn)一步損害。這些不應(yīng)發(fā)生的現(xiàn)象臨床上卻經(jīng)常發(fā)生，值得我們重視、強(qiáng)調(diào)。13 個(gè)體化原則，分期、分型

6、治療：普遍性和特殊性是矛盾的基本屬性，從特殊性到普遍性然后再到特殊性是認(rèn)識(shí)發(fā)展的基本規(guī)律。醫(yī)學(xué)研究也是如此，由于醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象是人，最終目標(biāo)是預(yù)防和治療疾病，而每個(gè)人的具體情況是千差萬別的。臨床治療應(yīng)在遵循疾病共同治療規(guī)范的基礎(chǔ)上，更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療原則。因此，WHO近年有了個(gè)體治療是臨床研究的最高層次的提法。循證醫(yī)學(xué)也是提倡根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)研究結(jié)論處理患者。同樣的腦梗死，個(gè)體的差異很大。每個(gè)患者的病因不同，病史不同，危險(xiǎn)因素不同，并發(fā)癥如感染、心律失常、高血糖、高纖維蛋白原、高血壓、電解質(zhì)紊亂等亦各異，應(yīng)針對(duì)不同的情況分別施于不同的處理。而臨床上千篇一律地都給予同一種治療的做法值得商榷。急性

7、腦梗塞的診治，首先要區(qū)分臨床亞型，目的是區(qū)分輕重、大小、緩急，以便實(shí)施針對(duì)性治療。避免重型輕治喪失搶救時(shí)機(jī)或輕型重治造成繼發(fā)腦出血、急性腎衰等并發(fā)癥。臨床分型：現(xiàn)在最大的難題是在36小時(shí)的復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，單靠臨床表現(xiàn)難以作出準(zhǔn)確臨床分型，常規(guī)CT和MR也難以確定梗塞灶的存在和大小，目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR，DSA、SPECT等檢查來確定，但由于設(shè)備技術(shù)、人力、經(jīng)濟(jì)等條件限制，這些方法難以推廣，對(duì)廣大患者的診治無太大幫助。目前建議采用國(guó)際認(rèn)可的Bamford等提出OCSP分型方法結(jié)合常規(guī)CT和TCD檢查，將腦梗塞分為四個(gè)臨床亞型：1.全前循環(huán)梗塞（TACI）；2.部分前循環(huán)梗塞（P

8、ACI）；3.后循環(huán)梗塞（POCI）；4.腔隙性梗塞（LACI）。目前TCD檢查無創(chuàng)、價(jià)廉，用便攜式TCD可在急診室床邊施行為開展時(shí)間窗內(nèi)溶栓再通治療提供可靠依據(jù)并能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。前循環(huán)是頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)，包括大腦中和大腦前動(dòng)脈，后循環(huán)則為椎基動(dòng)脈供血區(qū)。OCSP分型最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴于輔助檢查的結(jié)果，CT、MR尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)，就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分出四個(gè)亞型，并同時(shí)提出閉塞血管和梗塞灶的大小和部位。這對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。OCSP臨床分型法，四個(gè)亞型的分型標(biāo)準(zhǔn)：. TACI表現(xiàn)為三聯(lián)征,即完全大腦中動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏

9、盲和同向偏視；對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。PACI有以上三聯(lián)征兩個(gè)或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。. POCI表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征：同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙（交叉）；雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無長(zhǎng)束征或視野缺損。LACI表現(xiàn)為腔隙綜合征以上臨床四個(gè)亞型的分型標(biāo)準(zhǔn)較容易掌握，臨床醫(yī)生能迅速判斷病情、實(shí)行個(gè)體化治療，也為我們?cè)诔缙谑欠襁m合溶栓治療提供了快速的判斷方法。建議急診病人CT排除腦出血后，綜合運(yùn)用OCSP分型法、CT、TCD結(jié)果，確定臨床分型，按亞型及發(fā)病時(shí)間決定治療方法，使急重型能在時(shí)間窗內(nèi)溶栓復(fù)流

10、，提高搶救的成功率。14 排毒原則：腦缺血時(shí)半暗帶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞死亡的原因之一是細(xì)胞凋亡，可以想象是某些病理“毒素”引發(fā)的細(xì)胞慢性自殺，或細(xì)胞被動(dòng)腫脹崩潰。腦梗死發(fā)生后多種毒性物質(zhì)與遲發(fā)性神經(jīng)元死亡有關(guān)，如自由基、鈣離子超載、興奮性氨基酸、腫瘤壞死因子等。這些僅是眾多“毒素”中的極小部分，還有很多“毒素”尚未被認(rèn)識(shí)。另外患者臥床，胃腸內(nèi)細(xì)菌、毒素易吸收入血，發(fā)熱、感染等炎癥因子進(jìn)一步加重半暗帶的毒性損害，如何尋找更有效的治療方法和藥物迅速排“毒”是治療急性腦梗死的切入點(diǎn)。15 綜合治療：大量的病例觀察表明：任何一種單獨(dú)的療法或藥物都有其局限性，而綜合手術(shù)、藥物、中西結(jié)合以及其它療法因人適時(shí)地選用，

11、仍是目前治療腦梗死的最佳方案。過分地推崇某一種藥物或療法的做法是片面的，過分強(qiáng)調(diào)某種療法而排斥其它療法也不可取，不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。重視一般的對(duì)癥治療，應(yīng)當(dāng)把對(duì)癥治療看作是科學(xué)的、積極的綜合治療方法。目前主張?jiān)诩毙宰渲械闹委熤杏兴膫€(gè)主要生理參數(shù)必須監(jiān)測(cè)和維持：血壓、血?dú)?、體溫和血糖。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)維持最佳的生理參數(shù)本身就具有神經(jīng)保護(hù)作用。.呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療：意識(shí)障礙患者應(yīng)予氣道支持及輔助通氣。盡量減輕腦缺氧，定期監(jiān)測(cè)PaO2和PaCO2。預(yù)防和治療呼吸道或尿路感染，預(yù)防肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成等。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，以防止褥瘡、肌肉痙攣及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，并即時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療。. 調(diào)整血壓：許多

12、專家認(rèn)為，一般腦梗塞急性期患者，禁忌用降壓藥。除非血壓很高并可能損害心臟功能，如收縮壓（SBP）>220mmHg,舒張壓（DBP）>120mmHg時(shí)，建議謹(jǐn)慎采用容易控制藥量的降壓方法，如嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓下靜脈滴注硝酸甘油，一旦血壓下降，即減緩滴速，使血壓維持在180-185/100-105mmHg左右為宜。尤其注意腦梗塞急性期盡量不用舌下含服硝苯吡啶或肌注利血平降壓，以免降壓過速加重腦缺血。急性缺血性腦血管病患者很少有低血壓。血容量減少是最常見的原因，應(yīng)及時(shí)輸液，同時(shí)避免過度脫水。. 血糖：高血糖會(huì)加重腦梗塞，因此，急性腦梗塞患者出現(xiàn)的高血糖應(yīng)積極處理。急性期不宜輸注高糖液體。低血糖

13、也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正。顱內(nèi)高壓和腦水腫：急性腦梗塞患者1周內(nèi)死亡的常見原因是腦水腫和顱內(nèi)壓升高。處理原則：降低顱壓，維持腦灌注壓，預(yù)防腦疝。糾正可能增加顱壓的因素如缺氧、高熱等。另外，血壓升高是對(duì)顱壓升高的一種代償，以維持灌注壓。此時(shí)首先降顱壓，而非降血壓。半球或小腦大面積梗塞，若脫水降顱壓無效，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓，?？赏炀壬?，但可能遺留較嚴(yán)重殘疾。降低體溫能縮小梗死范圍，避免加重腦水腫，患者發(fā)熱應(yīng)予病因治療，并用退熱藥或用降溫機(jī)控制體溫，一般主張維持在37.5以下?？傊?，到目前為止，大家比較公認(rèn)的臨床體會(huì)是，在整體觀念和個(gè)體化原則的前提下，綜合性治療才能取得最佳效果。2容易忽視的幾個(gè)問題21 手術(shù)

14、意識(shí)：（只要CT顯示中線移位，不論有無意識(shí)障礙均應(yīng)急請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。）22 輸液途徑：每日在患肢靜脈輸液十幾個(gè)小時(shí)，將來恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能很困難，提倡鎖骨下靜脈穿刺輸液，反對(duì)在患肢上長(zhǎng)斯輸液，這樣可以早期對(duì)患肢進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的功能鍛煉，并能防止下肢靜脈血栓形成。原則上禁止從下肢，特別是患側(cè)下肢輸入任何對(duì)血管有刺激性的液體。23 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：少數(shù)患者由于頭痛或某部位疼痛而致躁動(dòng)不安，應(yīng)當(dāng)及時(shí)有效地鎮(zhèn)靜止痛，避免增加腦水腫。24 調(diào)位調(diào)壓：血壓較高時(shí)，應(yīng)略抬高頭部10°30°，如果血壓偏低，應(yīng)使頭部與肩在同一水平；血壓持續(xù)下降至收縮壓不足90mmHg時(shí)，甚至可以采取頭低腳高位。急性期血

15、壓維持在180-185/100-106mmHg左右為宜。臨床上測(cè)量血壓有時(shí)操作不規(guī)范或監(jiān)測(cè)儀器質(zhì)量有問題以至血壓測(cè)量不準(zhǔn)確，這些細(xì)節(jié)有必要引起臨床醫(yī)生的重視。25 頭部降溫：不論有無發(fā)熱，在急性期使用冰袋、冰帽等措施降低頭部的溫度，對(duì)挽救半暗帶頗有益處，如果腦梗死患者伴有發(fā)熱，對(duì)腦細(xì)胞的損害則更大，更應(yīng)及時(shí)早降溫。26 氣管切開：重癥患者的呼吸道通暢至關(guān)重要，氧分壓、二氧化碳分壓的改變會(huì)直接影響腦代謝及內(nèi)環(huán)境。如果吸氧不足以解決問題，應(yīng)及早行氣管切開，不要猶豫，避免失去搶救良機(jī)。27 肢體康復(fù)：早期使用針刺治療及早期進(jìn)行患肢鍛煉能明顯減輕致殘程度。臨床上在患肢連續(xù)輸液幾十日而不活動(dòng)以致完全致殘

16、的教訓(xùn)并非少見。28 醫(yī)院感染：由于細(xì)菌耐藥問題越來越嚴(yán)重，使用抗生素來預(yù)防腦梗死患者的院內(nèi)感染弊大于利。提倡患者剛?cè)朐罕阃兑灾兴庮A(yù)防院內(nèi)感染。中草藥的作用可能不僅僅是抑菌或抗菌，很可能還有提高機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的作用。部分腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)吸收熱，不要都誤認(rèn)為是感染而盲目地使用抗生素，尤其白細(xì)胞不高時(shí)用抗生素更應(yīng)慎重。而一旦確認(rèn)感染決定使用抗生素，就要用準(zhǔn)用足。29 水和營(yíng)養(yǎng)：水是更容易忽視的一個(gè)問題。大部分患者在發(fā)病當(dāng)日有缺水的病史。對(duì)急性期腦梗死患者來說，水比其它營(yíng)養(yǎng)素更重要。中風(fēng)發(fā)生后，許多毒素都需要通過水這個(gè)載體排出體外。總出入量、尿比重和血紅蛋白能監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)缺水的程度。補(bǔ)液途徑

17、應(yīng)以口入（或鼻飼）為主，盡量減少靜脈輸液量以減輕心臟負(fù)荷及不必要的費(fèi)用。盡早行消化道營(yíng)養(yǎng)，是維持電解質(zhì)平衡的重要手段。對(duì)超過一周以上病程者，還應(yīng)考慮到總熱量、蛋白質(zhì)、維生素、微量元素及纖維素的總?cè)肓俊?10 制酸止血：應(yīng)激性潰瘍?cè)谥委熒蠎?yīng)從制酸、止血兩個(gè)環(huán)節(jié)著手，二者配合才能取得較好的療效。除西藥止血外，中藥止血也有可靠的療效。使用時(shí)要注意中藥的藥性。選擇寒涼止血中藥易傷胃氣，繼而影響統(tǒng)血之臟脾，最終不能達(dá)到止血目的。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)防治應(yīng)激性潰瘍，其確切機(jī)制尚不清楚，可能的原因：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)使胃內(nèi)堿性降低，持續(xù)充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持正氮平衡，這對(duì)胃粘膜的正常修復(fù)很重要，絕對(duì)禁食可引起胃粘膜保護(hù)機(jī)制紊亂

18、。211 呃逆不止：有時(shí)患者呃逆1周，消耗會(huì)很大，腦水腫也會(huì)增加。在考慮全身因素的前提下，針灸和某些中西藥物穴位注射可取得較好效果，或中藥辯證經(jīng)藥。212 通腑通便：腑氣不通，毒素不排會(huì)直接影響治療效果，應(yīng)列為常規(guī)手段之一。3藥物使用的若干問題31 脫水劑：盡管有這樣或那樣的批評(píng)意見，但從脫水效果和價(jià)格兩方面考慮，仍然首推甘露醇。經(jīng)濟(jì)條件允許者，應(yīng)交替使用人血白蛋白，可通過提高膠體滲透壓而有助于減輕腦水腫。美國(guó)邁阿密醫(yī)學(xué)院腦血管病研究中心主任M.D Ginsberg教授的研究發(fā)現(xiàn)，中等或大劑量的人血清白蛋白對(duì)急性缺血性卒中有顯著的神經(jīng)保護(hù)作用，尤其是對(duì)大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用是肯定的。甘油果

19、糖的脫水效果不理想，可作為不能進(jìn)食患者的輔助脫水劑，有助于供能。配合中藥有助于脫水，且對(duì)電解質(zhì)紊亂影響較小，如淡滲得濕類草藥。32 葡萄糖：前面我們已講過血糖的問題，有人比較了1000例腦梗死患者療效干擾因素后發(fā)現(xiàn)，可以人為改變但卻常被忽視的首要因素就是高血糖。高滲葡萄糖加重局部缺血區(qū)域糖的無氧酵解，產(chǎn)生過多的乳酸，從而加重局部腦損害的事實(shí)已為大家所接受，人們不再使用50%葡萄糖脫水。腦梗死急性期1周內(nèi)最好不輸入任何葡萄糖溶液，即使5%的葡萄糖在輸入時(shí)限內(nèi)也可造成一過性的高血糖，對(duì)腦梗死的修復(fù)不利。營(yíng)養(yǎng)問題可由口入或鼻飼供給。33 溶栓藥與降纖藥：溶栓的關(guān)鍵是時(shí)間，大量研究證明：血管閉塞3-6小時(shí)內(nèi)復(fù)流腦組織還可能挽救，超過這時(shí)間窗，不但不能挽救腦組織，還引起血重灌流（再灌注）損傷，加重腦水腫，甚至繼發(fā)腦出血。TIA階段積極使用溶栓治療，特別是頻繁發(fā)作TIA；發(fā)作持續(xù)30分鐘以上的TIA應(yīng)視為急性卒中。不同的溶栓藥也有不同的時(shí)間窗：國(guó)外有人提出，90分鐘內(nèi)是組織型纖溶酶原激活物（七-PA）治療理想的時(shí)間窗。我國(guó)常用尿激酶（uk）是一種胰蛋白酶樣的絲氨酸蛋白酶，可直接激活，是最早用于臨床的溶栓藥物，為非選擇性纖溶酶激活劑。一般認(rèn)為6小時(shí)內(nèi)是其治療窗，但最近中山醫(yī)附一、附三院所