[經(jīng)典]高危妊娠產(chǎn)前綜合監(jiān)測評分的臨床應(yīng)用

1、經(jīng)典高危妊娠產(chǎn)前綜合監(jiān)測評分的臨床應(yīng)用高危妊娠產(chǎn)前綜合監(jiān)測評分的臨床應(yīng)用摘耍：目的：比較和探討胎動計數(shù)、胎心監(jiān)護、胎兒生物物 理相評分、胎兒臍動脈血流速度比值、血淸游離雌三醇及羊水性質(zhì)單 項監(jiān)測及綜合監(jiān)測在高危妊娠產(chǎn)前監(jiān)護中對圍產(chǎn)兒預(yù)后的臨床價值。 方法：對829例高危孕婦常規(guī)進行前5項監(jiān)測，在自然破膜或人工破 膜后觀察羊水的性質(zhì)及量，將分娩前1周內(nèi)最后1次檢查結(jié)果與新生 兒娩出后lmin及5min的apgar評分作對照。結(jié)果：綜合監(jiān)測評分診 斷胎兒宮內(nèi)缺氧準確率為94. 2%,高于任何單項監(jiān)測。結(jié)論：為 加強高危妊娠的監(jiān)測效果，減少單項監(jiān)測的假陰性率，早期確診胎兒 宮內(nèi)缺氧，適時終止妊娠，應(yīng)

2、采用多項監(jiān)測技術(shù)綜合動態(tài)監(jiān)測。關(guān)鍵詞：高危妊娠；綜合監(jiān)測；預(yù)后中圖分類號：r714. 2文獻標識碼：b文章編號： 1008-2409 (2008)03-0489-03高危妊娠是指在妊娠有某種病理因素或致病因素可能危害孕婦、 胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)，凡是可能使孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒受到危 險的妊娠都是高危妊娠。因此，高危妊娠幾 乎包括了所有的病理產(chǎn) 科，高危妊娠易造成胎兒宮內(nèi)缺氧、危及胎兒的健康和生命。為提高 產(chǎn)科質(zhì)量，減少圍產(chǎn)兒病率及死亡率，本院采用胎動計數(shù)、胎心電子 監(jiān)護、胎兒生物物理相評分、s/d、血清游離雌三醇、羊水性質(zhì)綜 合監(jiān)測技術(shù)對829例高危妊娠進行綜合監(jiān)測評分，預(yù)測胎兒預(yù)后， 探討

3、綜合監(jiān)測評分臨床應(yīng)用價值。1資料與方法1. 1 一般資料2005年1月至2007年6月在本院檢查并分娩的高危孕婦829例， 其中包括妊娠期高血壓病、羊水過多、羊水過少、臍帶異常、胎膜早 破、臀位、疤痕子宮、前置 胎盤、高齡初產(chǎn)、妊娠合并心血管疾病、 妊娠合并甲亢、妊娠合并貧血等。年齡在1938歲z間，孕齡在32 44周。1. 2方法及判斷標準1. 2. 1胎動計數(shù)孕婦自數(shù)胎動，每f1早、中、晚各lh,所得 數(shù)值總和 乘以4,即為12h內(nèi)胎動數(shù)，如30次/ 12h以上者為正常， 10次/12h以下者為異常，兩者之間為可疑。1. 2. 2胎心監(jiān)測 高危孕婦入院前或住院后均做無應(yīng)激試驗， 使用美國a

4、m66胎兒電了監(jiān)護儀行無負荷試驗，取分娩前最后1次監(jiān) 測結(jié)果。具體實施方法是：孕婦在安靜狀態(tài)取側(cè)斜臥位或半臥位， 連續(xù)監(jiān)測40min以上，根據(jù)fischer評分法1： 810分反應(yīng)型 為正常，57分為可疑，w4分為無反應(yīng)型，后兩項為異常。1. 2. 3胎兒生物物理相評分監(jiān)測根據(jù)manning生物物理相評 分標準2： bps8分為正常，w6分為異常，兩者z間為可疑。1. 2. 4胎兒臍動脈血流速度比值監(jiān)測 用美國acuson-128x彩 色多普勒超 聲診斷儀，頻率為40mhz,用二維超聲顯示臍帶回聲 后，確定臍動脈血流，取35個以上連續(xù)的心動周期血 流頻譜后， 計算s / d值（收縮期最大血流速

5、度/舒張期血流速度）o s/d<3為正 常，$3為異常3o1. 2.5血清游離雌三醇監(jiān)測高危孕婦入院后抽靜脈血，采用放 射免疫分析 法測定孕婦血清ue3,試劑盒由美國dsl公司提供， 215ug/l為正常，<10p g / l為異常,兩者之間可疑。1.2.6羊水性質(zhì)監(jiān)測 在自然破膜或人工破膜后，觀察其羊水 量 和性質(zhì)。根據(jù)羊水性質(zhì)分為四度：0度（清亮）、i度（淡黃色）、ii 度（黃綠色、混濁）、iii度（黃褐綠色、粘、呈胎 糞樣）。0度i度 評分2分，ii度評分1分，iii度評分0分，根據(jù)余加林4等報道， 羊水i、ii、iii度污染時發(fā)生新生兒窒息率分別為10.81%、21.90%

6、 和29. 00%。后兩者較前者顯 著增高。2結(jié)果高危孕婦入院前或入院后24h內(nèi)常規(guī)做前5項檢查,不超過48h, 在自然破膜或人工破膜后行羊水監(jiān)測，其屮正常評2分，異常評0 分，可疑評1分。將產(chǎn)前1周內(nèi)最后1次的綜合監(jiān)測評分結(jié)果與胎 兒出生后lmin及5min apgar評分作對照，所得數(shù)據(jù)用卡方檢驗進行 統(tǒng)計學(xué)分析。詳見表1,表2。3討論在臨床工作中，綜合監(jiān)護已成為處理高危妊娠，實行計劃分娩的 主要依據(jù)。自1980年manning等先后用b超圖象和胎心監(jiān)護作綜合 監(jiān)護后，綜合監(jiān)測措施已為國內(nèi)外婦產(chǎn)科醫(yī)生所 重視。產(chǎn)前胎心監(jiān) 護是指在分娩發(fā)動前對胎兒生長發(fā)育和健康狀態(tài)實行動態(tài)測定，對所 有孕婦

7、進行產(chǎn)前胎兒監(jiān)護是否可降低圍生兒病率和死亡率目前尚無 定論5。因此，目前主要用于對胎兒宮內(nèi)發(fā)育和安?？赡墚a(chǎn)生影 響的高危妊娠。胎心監(jiān)護應(yīng)用廣泛，是一種無禁忌證監(jiān) 測，迄今為 止，胎兒產(chǎn)前監(jiān)護主要是通過胎兒心率變化來預(yù)測胎兒缺氧狀態(tài)或測 試胎兒對宮內(nèi)缺氧狀態(tài)的耐受能力。由于胎兒睡眠、胎齡過小、先 天性心臟畸形或中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形等胎兒原因及試驗前吸煙、使用 了中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物或3受體阻滯劑等，均可導(dǎo)致7st出現(xiàn)假 的無反應(yīng)型表現(xiàn)。因此根據(jù)nst無反應(yīng)型和cst陽性來判斷的胎兒缺 氧，僅有25%75 %的胎兒在出生吋被證實，陽性預(yù)測值僅為10% 40% 5o胎動是一種主觀感覺，個體差異很大，受羊

8、水量、胎盤附著部位、 腹壁厚度和孕婦對胎 動敏感程度等因素的影響1。胎動監(jiān)護有一 定的局限性，臨床上能用于慢性缺氧 窒息，對急性缺氧窒息者無用6。胎兒呼吸運動、胎動、胎兒張力、羊水量組成的5項胎兒生物物 理相評分綜合監(jiān)測胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，前4項都受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 控制和調(diào)節(jié)，而神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧高度敏感，當(dāng)胎兒處于持續(xù)性缺氧 狀態(tài)吋，則可出現(xiàn)5項指標的異常變化，但易受母親吸煙、情緒、用 藥和胎兒睡眠、胎齡及胎兒畸形等因素的影響而出現(xiàn)假陽性和假陰 性的表現(xiàn)。bps的局限性： 胎兒呼吸運動有運動期與缺氧期交替 出現(xiàn)，孕齡越長，缺氧期越長。正確測出羊水量較為困難，b超 測量同樣如此6。羊水性質(zhì)監(jiān)測：在自

9、然破膜或人工破膜后直接觀察羊水性質(zhì)也是 可靠的方法，它的靈敏度較高，假陽性率較低。但僅適用于破膜的 孕婦，使用范圍有限。在產(chǎn)程中，進入活躍期可 行人工破膜直接觀 察羊水性狀。對于ii度至iii度污染,胎兒始終良好者,不可過早干預(yù)。 如胎心監(jiān)護有異常或羊水iii度污染者提示胎兒有明顯缺氧，處于第 一產(chǎn)程估計短吋間內(nèi)不能結(jié)束分娩者，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，在宮口 開全，先露部達+3者，應(yīng)盡快陰道助產(chǎn)（產(chǎn)鉗術(shù)），在 短 時間內(nèi)迅 速結(jié)束分娩尤為重要，至于選擇何種分娩方式為佳，只要能在短吋間 內(nèi)迅速結(jié)束分 娩，使胎兒能迅速脫離缺氧環(huán)境，避免加重胎兒窘迫 程度，是降低新生兒窒息率、新生兒肺炎、缺氧缺血性腦病等

10、發(fā)生的 重要環(huán)節(jié)7。各單項監(jiān)測的靈敏度均低于80%,且假陽性率高，假陽性率為 15%23. 9%,而綜合監(jiān)測結(jié)果優(yōu)于任何單項指標，其假陽性率僅 為1. 2%。因此采用多項技術(shù)綜合監(jiān)測，有較高的臨床特 異性，監(jiān) 測項目越多符合率越高，假陽性率越低，綜合評分越高，胎兒預(yù)后越 好。高危妊娠的孕婦精神緊張，擔(dān)心胎兒的安危，醫(yī)生壓力較大， 易發(fā)生醫(yī)源性早產(chǎn)。綜合監(jiān)測，醫(yī)生及孕婦可考慮適當(dāng)延長高危妊 娠的孕周，部分早產(chǎn)期的胎兒缺氧在得到及時處理后可繼續(xù)妊娠， 從而減少早產(chǎn)的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)早期胎兒窘迫，協(xié)助終止妊娠時間的 選擇，可適吋終止妊 娠，減少新生兒窒息及早產(chǎn)的發(fā)生，且不會增 加剖宮產(chǎn)率。筆者對綜合監(jiān)

11、測出現(xiàn)弄常的處理經(jīng)驗是：評分10分應(yīng)警惕，臨 產(chǎn)后觀察胎心率變化情 況，適時人工破膜，觀察羊水性狀，如羊水 ii度以上，短時間內(nèi)不能陰道分娩，應(yīng)剖宮術(shù)結(jié)束分娩。w7分時 除觀察羊水性狀外，注意胎基線變異及有無減速，若胎基線變異或有 變異減速、慢減等，不管羊水性狀，均行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。綜合 評分大大提高了診斷的準確性，避免單項監(jiān)測局限性所帶來的不必 要醫(yī)療干預(yù)，但產(chǎn)前綜合評分止常的高危孕婦，也不能完全排除胎 兒宮內(nèi)缺氧的可能，在臨產(chǎn)至分娩的過程屮仍應(yīng)加強產(chǎn)時的胎兒監(jiān)護。參考文獻：1 黃荷風(fēng)高危妊娠m 北京：人民軍醫(yī)出版社，2003： 546-560.2 manning f a,morrison i, lange i r.fetal assessment based on fetalbio phsical prof il sc or ing： experience in 12620 referred hight-rish pergnacies j am j obstet cynecol, 1985, 151： 343.3 王宏，張振均正常孕婦臍動脈動s / d值的分布j 實 用婦產(chǎn)科雜志，1997, 13(2)： 90.4 余加林.羊水胎糞污染與胎糞吸入綜合征j.中國實 用婦科與產(chǎn) 科雜志，2003, 19(6)： 329.5 楊業(yè)洲，王滋.胎