[精品]整體護(hù)理的臨床應(yīng)用

1、整體護(hù)理的臨床應(yīng)用整體護(hù)理的臨床應(yīng)用doi:10. 3969/j. issn. 1007-614x. 2010. 11. 195臨床上常常由于觀察不當(dāng),特別是對(duì)于重癥患者，病情變化快，并 伴有多臟器的并發(fā)癥，如果沒有進(jìn)行連續(xù)的整體觀察,就會(huì)延誤治療 其至危及生命，為使臨床護(hù)理觀察得到落實(shí)，我們?yōu)橹匚；颊叩挠^察 與護(hù)理設(shè)制了床旁護(hù)理觀察記錄單。此表的設(shè)計(jì)是根據(jù)護(hù)理程序:評(píng) 估-措施-評(píng)價(jià)為原則對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性的觀察和整體性的護(hù)理。內(nèi)容 包括神經(jīng)系統(tǒng)（意識(shí)、瞳孔、運(yùn)動(dòng)）；循環(huán)系統(tǒng)（動(dòng)脈搏動(dòng)情況）；呼吸系 統(tǒng)（肺部聽診情況，結(jié)氧方式等）；生命體征（包括心搏出量，肺動(dòng)脈壓， 肺動(dòng)脈楔壓等血液動(dòng)力學(xué)情況

2、）；疼痛（部位、程度、解除方法及效果）; 安全（床旁護(hù)架的使用,約束帶等）；飲食;進(jìn)出量，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及 時(shí)間;護(hù)士所提供的護(hù)理（洗澡、洗頭、口腔清潔、剃須、皮膚、翻身、 換床單等）；敷料，引流，患者和家屬的宣教。另附一表對(duì)每一項(xiàng)做了詳 細(xì)的提示,并按英文字的第一個(gè)字母進(jìn)行記錄，簡單而準(zhǔn)確。耍求責(zé)任 護(hù)士根據(jù)病情每15分鐘或30分記錄1次。此表試用于臨床后，不但 能動(dòng)態(tài)地表明患者對(duì)治療及護(hù)理的反應(yīng),而且能提高護(hù)士的臨床護(hù)理 觀察能力。體會(huì)如下。觀察的完整性自從實(shí)行責(zé)任制護(hù)理以后，我們對(duì)人的完整性有了明確的認(rèn)識(shí)。 僅僅對(duì)一些客觀因素的觀察是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，如常說“觀察生命體 征” “觀察傷口引流管

3、”，而常常忽視患者行為的觀察，但患者的行 為表現(xiàn)都與他們的健康、舒適有關(guān)。例1:患者，男,60歲，肝癌切除術(shù)后2年右肺轉(zhuǎn)移而入院手術(shù)。平 時(shí)性格內(nèi)向，而手術(shù)當(dāng)日早晨表現(xiàn)特別興奮，交談不止。護(hù)士注意到這 些情緒的反?，F(xiàn)象,考慮為對(duì)手術(shù)的焦慮，并以交談來掩蓋其不安的 情緒。經(jīng)過及時(shí)的解釋和鼓勵(lì),并幫助做好晨間護(hù)理，使患者感覺輕松, 舒適，對(duì)手術(shù)有了一定的信心。我們?cè)谟^察中還發(fā)現(xiàn)許多環(huán)境的因素 也可影響患者的行為，如護(hù)士在臨床觀察中對(duì)患者有一個(gè)整體的概念, 就能從中找出與疾病有關(guān)的因素。觀察的連續(xù)性因疾病是動(dòng)態(tài)的發(fā)展的，所有的醫(yī)療方案和護(hù)理計(jì)劃都是依照患 者的具體情況而制定，關(guān)隨時(shí)修改。患者從疾病的

4、發(fā)作到接受治療的 前后以及對(duì)治療的反應(yīng)，各個(gè)階段所得到的觀察結(jié)果也不樣，因此， 為維持有效性和有用性，觀察應(yīng)是持續(xù)的，反復(fù)的，有改變的,才能解 決患者最主要的問題。例2:患者，男，16歲。因左下肢栓塞性脈管炎而入院行截肢術(shù)， 術(shù)后醫(yī)囑杜冷丁 75mg,每6小吋必要吋肌注，護(hù)上按醫(yī)囑給患者止痛， 但效果差。調(diào)查病史術(shù)前患者曾多次用杜冷丁止痛，分析是由于杜冷 是成癮還是藥物劑量不夠。護(hù)士一面對(duì)患者進(jìn)行耐心的解釋,一面進(jìn) 行持續(xù)仔細(xì)的觀察，并用“安慰劑”進(jìn)行對(duì)比，找出藥物的有效時(shí)間， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者在接受“安慰劑”后癥狀沒有任何改變，而杜冷丁肌注 后30-60分鐘,就會(huì)出現(xiàn)心率加快，出汗增多，且拒絕翻

5、身及進(jìn)食。因 此建議醫(yī)生改變給藥途徑，由杜冷丁 75mg肌注改用20噸靜注,患者由 于疼痛不適而引起的一系列并發(fā)癥明顯好轉(zhuǎn)，由此可見，許多治療方 案及護(hù)理方案亦包括時(shí)間因素在內(nèi)，如果一個(gè)方案在一定時(shí)間內(nèi)不能 達(dá)到預(yù)期效果，就應(yīng)立即改變。而仔細(xì)、及時(shí)的觀察結(jié)果直接影響到 治療方案的制訂與修改。觀察的時(shí)間性在臨床護(hù)理觀察中要注意各種情況的相關(guān)性，我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到人 不僅具有生物性，而且具有社會(huì)性,人是一個(gè)統(tǒng)一的整體?；颊叩男睦?狀態(tài)、情緒變化、性格特征以及社會(huì)背景等都會(huì)對(duì)疾病的發(fā)展產(chǎn)生重 大影響。例3:患者,70歲，由于背部脂肪瘤感染而入院治療待手術(shù)，在給 抗生素靜滴的第4天,護(hù)士注意到該患者情緒壓

6、抑，冃-近期記憶力減 退,不能正確凹答吋間、地點(diǎn)并反復(fù)詢問同一件事。分析觀察是藥物 所致還是其他因素，經(jīng)過與其家人交談，了解到在住院的第2天得知 其弟在外地死亡的消息，使他的情緒遭到了嚴(yán)重的打擊，并引起了一 系列的器質(zhì)性的改變。經(jīng)過及時(shí)的處理，癥狀得到了明顯的改善。因 此,當(dāng)患者的病情因給藥而有所改變吋，藥物的反應(yīng)是觀察的重點(diǎn)，但 也不能排除其他相關(guān)因素。對(duì)患者的各種醫(yī)療和護(hù)理計(jì)劃，都有一個(gè) 預(yù)期的目標(biāo)，如果發(fā)生預(yù)期以外的情況，則需進(jìn)一步仔細(xì)觀察,重訂計(jì) 劃，給予重點(diǎn)的處理。觀察不能單純依賴于儀器設(shè)備隨著現(xiàn)代化社會(huì)的發(fā)展,各種監(jiān)護(hù)儀、檢測(cè)儀普遍應(yīng)用于臨床， 不可否認(rèn)，給患者的診斷以及臨床護(hù)理工

7、作帶來了方便，但我們不能 有了監(jiān)護(hù)儀而減少到患者身邊對(duì)其進(jìn)行直接的觀察。在美國的監(jiān)護(hù)室, 他們使用大量的監(jiān)護(hù)儀,如心電監(jiān)護(hù)儀，包括血壓、呼吸、體溫及肺動(dòng) 脈壓,還有血氧濃度監(jiān)測(cè)等，而這些儀器非常容易受到外界的干擾而 失靈，如接觸不良，電壓改變，患者體位改變等,而顯示出與病情不附 的信息。因此，護(hù)士常說“儀器常常出現(xiàn)使我困惑的波形”。常規(guī)在 接班吋核準(zhǔn)儀器并每2小吋對(duì)監(jiān)護(hù)儀上顯示的數(shù)據(jù)用聽診器、血壓計(jì)、 體溫計(jì)劃行復(fù)核，并從不離開重?；颊摺＠?:護(hù)士 a上夜班，一監(jiān)護(hù)患者的監(jiān)護(hù)儀突然報(bào)警,并出現(xiàn)“室 顫”，繼z “停搏”波形，護(hù)士 a立即按響了呼叫醫(yī)生的警鈴并跑到 病床旁對(duì)準(zhǔn)患者的心前區(qū)就是兩擊硬是把患者從睡夢(mèng)中驚醒，原 來是患者身上的電極接觸不良繼而分離。發(fā)生這樣的差錯(cuò)的原因是護(hù) 士對(duì)患者沒有全面的了解,對(duì)儀器有完全的信賴感而更重要的是沒有 到床旁用自己的感官去直接的觀察患者。由此可見，臨床護(hù)理觀察在整體護(hù)理中為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)起到指導(dǎo) 的作用，精神、完整的觀察為治療方案及護(hù)理措施提供第一手的資料， 使患者得到最完善的護(hù)理及最大程度的舒適。同吋通過對(duì)患者的觀察, 促進(jìn)了護(hù)士與患者間的溝通，患者會(huì)感到自