應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘固定治療嚴(yán)重粗隆間骨折

1、應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘固定治療嚴(yán)重粗隆間骨作者：王才立徐士安芮云鋒【關(guān)鍵詞】骨折嚴(yán)重股骨粗隆間骨折，大多在交通事故、高層建筑墜落中發(fā) 生，往往累及股骨干上段，故對(duì)骨折治療增加了難度。選擇有效的內(nèi) i古i定則有利于恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，有利于患者的功能康復(fù)和減少并發(fā)癥 1 本科對(duì)20例嚴(yán)重股骨粗隆間骨折應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘（pfn） 內(nèi)固定治療，效果滿(mǎn)意。1臨床資料1.1 一般資料2001年1刀至2006年10刀，本科收治嚴(yán)重股骨粗隆間骨折 20例，均為男性,年齡2155歲（平均30.6歲）;車(chē)禍傷16例,墜 落致傷4例。按seinsheimer分類(lèi)法均為iv型骨折（圖1）,其中伴股 骨干上段骨折15例。手術(shù)

2、于傷后310d組織腫脹基本控制后進(jìn)行。1.2治療方法首先處理創(chuàng)傷性休克和危及綸命的重要臟器損傷以及開(kāi)放性 骨折，對(duì)股骨粗隆間骨折均采用脛骨牽引或皮膚牽引，待生命體征平 穩(wěn)后進(jìn)行手術(shù)。采用硬膜外麻醉，伴有其它臟器傷者采用全麻。選擇 粗隆外側(cè)切口，顯露骨折塊時(shí)盡可能不剝離或少剝離骨膜及軟組織。 粗隆部擴(kuò)髓前用點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位骨折塊并固定，部分較大碎骨塊用鋼 絲環(huán)扎固定。安裝髓內(nèi)釘時(shí)應(yīng)用c形臂x線機(jī)監(jiān)視，髓內(nèi)釘位置確切 后再用2枚克氏針自粗隆外側(cè)打入股骨頸及股骨頭部，達(dá)到解剖復(fù)位 要求后取出克氏針，再安裝近端2枚股骨頸鎖釘（圖2、3）,復(fù)位尚 未復(fù)位的大骨塊，然后在持骨鉗固定下安裝遠(yuǎn)端鎖釘，沖洗切口，

3、止 血。人骨塊如不夠穩(wěn)定可用鋼絲結(jié)扎，用可吸收線縫合骨塊軟組織， 使骨塊復(fù)位更好。最后放置負(fù)壓引流管，縫合切口，棉墊加壓包扎。1.3術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素35d, 般在休溫正常、血常規(guī)正 常、切口無(wú)滲出后停用抗生素。2448h視引流量拔除引流管，血紅蛋白偏低者輸注紅細(xì)胞懸液補(bǔ)充，高血糖者控制血糖在lommol/l以 下。手術(shù)結(jié)束24h后被動(dòng)或主動(dòng)行膝、踝、趾關(guān)節(jié)功能鍛煉，亦可用 cpm機(jī)鍛煉；根據(jù)術(shù)中骨折復(fù)位穩(wěn)定情況，疼痛消失后拄拐不負(fù)重下 地活動(dòng)，8周后拄拐部分負(fù)重活動(dòng)，根據(jù)x線片骨折愈合情況決定棄 拐步行時(shí)間。2結(jié)果20例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月6年（平均2. 2年）。臥床時(shí) 間5

4、15d （平均8. 8d）,骨折愈合時(shí)間1020周（平均14.5周），無(wú)主 釘、鎖釘斷裂松動(dòng)。按harris評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)17例,良2例，差1 例，優(yōu)良率95%o所有患者均能勝任原工作，無(wú)股骨頭切割、骯內(nèi)翻 鎖釘穿出，無(wú)旋轉(zhuǎn)、短縮畸形、無(wú)感染、股骨頭壞死和骨不愈合等情 況發(fā)生。3討論高能量損傷引起股骨粗隆間骨折常粉碎性，多數(shù)累及股骨上段, 內(nèi)側(cè)失去支撐，競(jìng)部肌肉及大腿肌群強(qiáng)力收縮，使骨折移位嚴(yán)重，骨 折端極不穩(wěn)定，動(dòng)力髄螺釘不能維持解剖位置；用傳統(tǒng)的牽引保守治 療，畸形得不到糾正，常發(fā)生骯膝關(guān)節(jié)僵硬，最后影響關(guān)節(jié)功能；長(zhǎng) 期臥床并發(fā)癥多。pfn內(nèi)固定治療，減少臥床時(shí)間能早期功能鍛煉。 pfn承受

5、應(yīng)力的軸心比dhs釘、dcs釘向內(nèi)移，應(yīng)力小，抗疲勞力強(qiáng), 對(duì)骨折的穩(wěn)定性更好。股骨近端髓內(nèi)釘?shù)奶攸c(diǎn)：（1）主釘及股骨頸螺釘 直徑遠(yuǎn)比鵝頭釘小，減少髓內(nèi)血液循環(huán)破壞；（2）股骨頸螺釘2枚，抗 旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，釘體直徑細(xì)，不易偏心，裝釘吋可減少鉆孔次數(shù)；（3） 遠(yuǎn)端鎖釘控制遠(yuǎn)端股骨旋轉(zhuǎn)移位畸形和抗骨折端短縮畸形，髓腔內(nèi)中 心型固定避免了鋼板引起的遠(yuǎn)端應(yīng)力集中而發(fā)生再骨折，同時(shí)避免了 鋼板下骨膜受到血供影響導(dǎo)致骨生長(zhǎng)障礙而致骨折不愈合2 ； （4） 交鎖釘內(nèi)固定不剝離骨膜及軟組織，不影響骨膜血供，有利骨折端的 愈合。股骨粗隆間骨折的治療冃的是使骨折端獲得良好穩(wěn)定的內(nèi)固定, 盡早開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止并發(fā)癥

6、的發(fā)生。pfn固定在生物力學(xué)上屬中 心型固定，力臂短，受應(yīng)力小，內(nèi)固定材料在髓腔內(nèi)不影響外骨膜血 液循環(huán)，創(chuàng)傷小，不干擾骨折愈合，所以愈合快（木組平均為14.5周）， 口能早期活動(dòng)減少關(guān)節(jié)僵硬。本組病例手術(shù)過(guò)程中未作植骨處理，因 為骨膜剝離少，有效保護(hù)了骨折部位血液供應(yīng)3,而且糾正骨折移 位，恢復(fù)了解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)屮對(duì)小粗隆分離明顯者用鋼絲內(nèi)固定，增加 了小粗隆穩(wěn)定性。通過(guò)20例的實(shí)踐，作者認(rèn)為，pfn固定具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí) 間短、出血少和可以早期活動(dòng)、早期負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，是股骨粗隆間嚴(yán)重 粉碎性骨折內(nèi)固定良好的選擇?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1李亞?wèn)|，羅先正.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合與延遲愈合.中華創(chuàng)作雜志，2003, 19(6)： 373-374.2張琦，吳