預(yù)防跟骨骨折早期手術(shù)并癥的初步體會(huì)

1、關(guān)于預(yù)防跟骨骨折早期手術(shù)并發(fā)癥的初步體會(huì) 作者：賈淮海，田大慶，丁德武，李西翔，李愛清【摘要】 目的探討預(yù)防跟骨骨折早期手術(shù)并發(fā)癥。方法跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折36例(39足)，男30例，女6例；年齡2153歲，平均35歲；根據(jù)Sanders分類：型12足，型23足，4足。采用切開復(fù)位，跟骨鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果采用美國足踝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AOFAS)制定的評(píng)分量表，包括患者自填和醫(yī)師檢查共9個(gè)項(xiàng)目，優(yōu)良率87.18，效果滿意。結(jié)論跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，只要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，把握合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，提高手術(shù)技巧并加強(qiáng)圍手術(shù)期處理可預(yù)防早期手術(shù)并發(fā)癥。 【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折； 外科手術(shù)； 早期并發(fā)癥自2003年7

2、月2007年7月，本科手術(shù)治療跟骨骨折36例(39足)，取得了滿意療效。本文旨在對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥提出初步體會(huì)如下。 1 臨床資料 本組36例(39足)，男30例，女6例；年齡2153歲，平均35歲；左足15例，右足18例，雙足3例；致傷原因：高處墜落傷30例，車禍傷6例；合并輕度腰椎骨折5例；骨折類型根據(jù)Sanders CT分類1 型12足、型23足、型4足。 2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位，雙側(cè)跟骨骨折取俯臥位。硬膜外麻醉或腰麻，止血帶下手術(shù)。采用外側(cè)“L”形切口，向前至第5跖骨基底部近側(cè)1 cm處。全層切開皮膚，皮下組織至跟骨骨膜，銳性骨膜下剝離，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌腱。用3枚細(xì)克氏針

3、從皮瓣下分別鉆入腓骨，距骨和骰骨后向上彎曲以擴(kuò)大顯露，避免拉鉤反復(fù)刺激影響皮緣血運(yùn)。顯露距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)，用骨撬撬拔塌陷的距下關(guān)節(jié)面，同時(shí)內(nèi)外側(cè)擠壓跟骨，恢復(fù)其寬度、高度，C型臂X線機(jī)透視觀察Bohler、Gissane角，如透視位置滿意后，用克氏針臨時(shí)固定骨折塊以維持復(fù)位。如遺留大的骨質(zhì)缺損區(qū)，植入自體髂骨，但大部分不需植骨。選擇鈦合金跟骨鋼板塑形后固定于外側(cè)壁，無張力縫合傷口，放引流片。對(duì)Sanders型不用石膏托外固定。Sanders 、型以石膏托外固定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素57 d及脫水劑消腫。2周后拆線，4周后去石膏功能鍛煉，610周后部分負(fù)重，12周后逐漸負(fù)重行走。 3 結(jié) 果 本

4、組36例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間824個(gè)月，平均13個(gè)月，術(shù)后切口愈合不良5足，皮膚小范圍壞死至竇道形成1足，經(jīng)換藥后治愈。鋼板外露1足，經(jīng)換藥及皮瓣轉(zhuǎn)移后治愈，晚期距下關(guān)節(jié)炎2足，采用美國足踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AOFAS)制定評(píng)分量表( ankle hind foot scale，AOFAS)，包括患者自填和醫(yī)師檢查共9個(gè)項(xiàng)目，滿分100分。90100分為優(yōu)；7589分為良；5074分為可；<50分為差的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2。本組優(yōu)18足，良16足，可5足，差0足。優(yōu)良率87.18。 4 典型病例 患者，男，40歲，因左足跟部高處墜落傷于2006年1月15日入院，疼痛劇烈，不能站立。查體：左足跟

5、部腫脹，足底扁平，壓痛。CR示跟骨粉碎性骨折。傷后第2 d行左跟骨骨折切開復(fù)位，鈦合金跟骨鋼板克氏針內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后抗炎消腫等藥物治療。術(shù)后發(fā)生皮緣壞死，鋼板外露，經(jīng)換藥及皮瓣轉(zhuǎn)移后治愈。術(shù)后隨訪1年，患足功能良好（圖14）。 5 討 論 跟骨骨折多由高處墜落引起，粉碎性骨折，常累及距下關(guān)節(jié)面，傳統(tǒng)治療致殘率高達(dá)303。本組病例均采用手術(shù)治療，按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理原則進(jìn)行解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉，并按骨折嚴(yán)重程度術(shù)后采用石膏托外固定或不固定。加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理，從而減少了并發(fā)癥，提高了手術(shù)的優(yōu)良率。在治療過程中作者注意到若不注意以下幾個(gè)方面，往往使手術(shù)并發(fā)癥增多。如病人受傷時(shí)間

6、短，患肢腫脹輕無張力性水泡，而又無手術(shù)禁忌證，宜行急癥手術(shù)，圖1、2 術(shù)前正側(cè)位CR片 圖3、4 術(shù)后側(cè)軸位CR片 本組有16足行急癥手術(shù)，術(shù)后傷口愈合率高，并發(fā)癥少。有2足傷后第2 、3 d手術(shù)，術(shù)后并發(fā)皮緣壞死致竇道形成1足，鋼板外露1足，雖然治愈，但增加了住院時(shí)間及住院費(fèi)用。所以對(duì)傷后腫脹明顯，術(shù)前應(yīng)用脫水劑，待腫脹消退后再手術(shù)治療。手術(shù)切口用外側(cè)“L”形切口，轉(zhuǎn)彎處避免成銳角，皮膚切開后不用電刀。在這之前，作者切開皮膚后用電刀切開及止血，造成皮緣壞死及切口不愈的機(jī)率比現(xiàn)在直接手術(shù)刀切開的高。小的出血點(diǎn)經(jīng)鉗夾止血，避免夾持過多的軟組織。術(shù)后應(yīng)在無張力的情況下縫合切口，常規(guī)放置引流片，避免

7、血腫形成。術(shù)后給予甘露醇及七葉皂苷鈉消腫。對(duì)術(shù)后滲血滲液較多的前3 d每天換藥2次，減少對(duì)切口的浸泡。保持切口干燥。本組有3足拔引流條后，在放置引流條處滲液較多且持續(xù)多日，最多達(dá)9 d，經(jīng)加強(qiáng)換藥及烤燈照射治愈。距下關(guān)節(jié)炎是跟骨骨折術(shù)后晚期常見的并發(fā)癥。本組有2足Sanders 型患者，因距下關(guān)節(jié)粉碎性嚴(yán)重，術(shù)中復(fù)位欠佳，晚期出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎，1足經(jīng)保守治療癥狀緩解，1足經(jīng)距下關(guān)節(jié)融合后癥狀緩解，因此在術(shù)中盡量恢復(fù)跟骨距下關(guān)節(jié)面的平整，常規(guī)在C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位距下關(guān)節(jié)面并整復(fù)Bohler、Gissane角，滿意后再固定。 總之，對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療，只要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，把握合適的手術(shù)對(duì)機(jī)，提高手術(shù)技巧并加強(qiáng)圍手術(shù)期處理就能減少并發(fā)