乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療現(xiàn)狀

1、乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療現(xiàn)狀乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療現(xiàn)狀乳腺癌是我國女性高發(fā)惡性腫瘤，目前，手術(shù)治療為乳腺癌的 首選方法。術(shù)后上肢淋巴水腫作為腋窩淋巴結(jié)清掃和放療的后遺癥, 對于外科醫(yī)生而言仍然是一項具有挑戰(zhàn)性的問題。同時患者也因此輕 則影響生活質(zhì)量，重則成為殘疾。據(jù)報道，按目前的常規(guī)乳腺癌改良 根治術(shù)，術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率為6%62% 1-2,并且發(fā)病 率隨時間的推移而逐漸增加。術(shù)后36個月的發(fā)病率可從5%上升 到11% 3, 77%的乳腺癌患者術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生了上肢淋巴水腫，之 后上肢淋巴水腫的發(fā)病率以每年1 %的幅度加增4。1淋巴水腫的發(fā)生機制主要是腋窩淋巴引流通路阻斷，大量含

2、蛋白質(zhì)的淋巴液留滯在組 織間隙，致使血管內(nèi)外膠體滲透壓梯度減少，不能對抗毛細(xì)血管的濾 過，大量液體進(jìn)入組織間隙并形成水腫。當(dāng)組織間隙流體靜水壓增加 達(dá)到新的平衡時則形成一個高蛋白水腫，但肌肉收縮可阻止液體在筋 膜下間隙積聚。高濃度的蛋白質(zhì)刺激結(jié)締組織異常增生，脂肪為大量 纖維組織取代，皮膚及皮下組織增厚，皮膚表面角化、粗糙，出現(xiàn)疣 狀增生。淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞循環(huán)被阻斷，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫減弱，一 旦皮膚破損，富含蛋白質(zhì)的媒介極易繼發(fā)感染，同時也解釋了淋巴水 腫肢體為何易于發(fā)生淋巴肉瘤的原因5。2淋巴水腫發(fā)生的主要原因主要原因如下：在清掃腋窩組織時破壞了淋巴管，使上肢淋巴 回流障礙。rubik強調(diào)，

3、在清掃腋窩時，不要把腋靜脈外膜剝光，以 免損傷兩側(cè)的淋巴管。淋巴管損傷后出現(xiàn)上肢繼發(fā)性淋巴水腫，肢體 繼而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的急性淋巴管炎；雖然清掃腋窩是引起同側(cè)上肢 水腫的重要因素，但仍有部分患者作同樣的手術(shù)卻不發(fā)生淋巴水腫， 故認(rèn)為破壞局部微細(xì)的淋巴管，腋窩創(chuàng)面積血積液，繼發(fā)感染，局部 纖維化，瘢痕形成，使局部淋巴管無法再?；驘o法充分引流淋巴液及 組織間隙過多的蛋白質(zhì)。加之局部免疫功能紊亂更影響了巨噬細(xì)胞的 功能與活力，無法清除組織間隙過多的水分，而高濃度的蛋口質(zhì)則吸 收了過多的水分，從而導(dǎo)致肢體的進(jìn)行性腫脹；腋窩創(chuàng)面愈合過程 中產(chǎn)牛的組織攣縮、瘢痕增綸,壓迫腋靜脈及頭靜脈，引起凹流障礙。 hu

4、ghes等把同側(cè)上肢水腫的原因歸咎于靜脈梗阻；國內(nèi)報道應(yīng)用 halsted或meger縱梭形切口，向上臂延長傾斜太多的切口，使愈合 后的切口形成“鷹嘴”狀，繼而形成較大的瘢痕，它不僅影響上肢的 外展活動，有時也粘連壓迫腋窩脈管，導(dǎo)致血液淋巴回流障礙。而采 用橫切口，上述情況發(fā)生明顯改善；術(shù)后上臂活動過遲。術(shù)后及早 力所能及地，有計劃、有步驟地進(jìn)行上肢功能康復(fù)鍛煉，可以促進(jìn)上 肢血液、淋巴冋流及循環(huán)。反z,則淋巴管的再生遲緩，水腫持續(xù)時 間較長；術(shù)前或術(shù)后放療都會造成放射野內(nèi)的靜脈閉塞，淋巴管破 壞，還會因局部肌肉纖維化壓迫靜脈和淋巴管，影響上肢回流及上肢 功能；術(shù)后上臂、鎖骨上下及腋窩部的腫瘤

5、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，造成靜脈 及淋巴管的壓迫性回流障礙，常形成進(jìn)行性加重、不可逆的水腫6。3上肢水腫的分級及臨床表現(xiàn)上肢水腫分三級：輕度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3ml以 下，多限于上臂近端，常發(fā)生于術(shù)后短期內(nèi)；中度水腫：患側(cè)上肢 的周徑比健側(cè)粗36cm,水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和 手背；重度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗6cni以上，皮膚硬韌， 水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限。 臨床表現(xiàn)：腫脹、燒灼痛、沉重感及“丹毒”樣發(fā)作。4淋巴水腫的治療4. 1非手術(shù)治療4. 1. 1物理治療：foldi被認(rèn)為是淋巴水腫非手術(shù)治療現(xiàn)代思想 的起源者，他認(rèn)為初期按摩應(yīng)由專業(yè)

6、按摩師進(jìn)行，以后可以教會配偶 和患者。過度按摩增加血流可能加重淋巴水腫，而輕柔的按摩可促使 淋巴流動。開始避免按摩上肢，因為這可能促使淋巴液進(jìn)入另一個區(qū) 域。首先按摩周圍無淋巴水腫區(qū)域，促使淋巴流動并為大量淋巴流來 到作準(zhǔn)備。然后再按摩肢體促使淋巴液向已經(jīng)“清潔”的區(qū)域流動, 一個肢體每次至少按摩lh。在美國這種按摩已逐漸由氣壓設(shè)備完成， 按摩后的肢體應(yīng)該立即纏繞加壓繃帶，通常連續(xù)應(yīng)用4周，包括口天 和夜間患側(cè)肢體鍛煉，肌肉收縮可促使淋巴流單向流動。穿加壓外衣 可增加肌肉收縮的效果，但過度鍛煉也可能增加肢體血流加重淋巴水 腫。4.1.2藥物治療：利尿劑無明確作用，甚至因增加間質(zhì)蛋口質(zhì)濃 度，促

7、使炎性刺激和纖維化的發(fā)展而加重病情。冃前主要是開發(fā)能夠 促使肢體沉積蛋白質(zhì)分解的藥物，如苯毗睫和香豆素被認(rèn)為可促使巨 噬細(xì)胞溶解蛋口質(zhì)7。藥物作用比較緩慢，水腫肢體逐漸變軟，可 能有利于其后的物理治療。治療6個月后淋巴水腫平均減輕50%, 2%5%的患者有胃腸道反應(yīng)。預(yù)計這種藥物不久將被用來與物理治 療聯(lián)合使用。4.1.3壓力泵治療：壓力泵療法8是復(fù)合物理療法的一種，此 法在美國是最常見的方法，也是有效的。將可充氣的袖套和襪套置于 水腫肢體，間斷地充氣，使水腫液向心流動。這些空氣壓力設(shè)備多為 多腔房、序貫性、可調(diào)節(jié)壓力梯度的泵，泵壓力向心地如波浪樣遞減， 將水腫液像擠奶一樣擠入血液循環(huán)，此法可

8、減少肢體體積30%47%。 空氣壓迫泵在淋巴水腫早期，明顯的皮下纖維化發(fā)生前是最有效的。4. 1. 4 低水平激光治療（low-level laser therapy）: kaviani 等9采用雙盲試驗將11例患者隨機分成實驗組（低水平激光治療）和 對照組（安慰性激光治療），放療區(qū)域為上臂和腋窩,在肢體周徑、疼 痛指數(shù)和肢體活動度等方面進(jìn)行了評估，與治療前做比較。分別在治 療后的第3、9、12、18和22周做評估，結(jié)果顯示11例患者中有8例 完成了所有的治療計劃，其中肢體周徑在實驗組中相較于對照組有明 顯的改善（尤其是第22周），疼痛指數(shù)也有明顯的降低（除第3周和第 9周），至于肢體活動度方

9、面相對于兩組來說則沒有太大的區(qū)別?？偨Y(jié) 以上的實驗雖然有一些值得我們參考的數(shù)據(jù)，但對于治療來看還需要 更多更有效的臨床數(shù)據(jù)才能更進(jìn)一步確立低水平激光治療的效果。4. 2手術(shù)治療4.2. 1淋巴管-靜脈吻合加壓力治療：yamamoto等10作了一個 運用顯微手術(shù)淋巴管-靜脈吻合加壓治療上肢淋巴水腫的追蹤研究， 淋巴管靜脈吻合術(shù)治療肢體淋巴水腫的基本原則是通過手術(shù)方法重 建淋巴回流通路，使瘀滯的淋巴液直接轉(zhuǎn)流入靜脈，這符合淋巴循環(huán) 的動力學(xué)特點，這個技術(shù)不只增加了新的淋巴通路，同時也加強了淋 巴的泵功能。針對水腫上肢的肢體周徑和健側(cè)上肢的肢體周徑做比較, 共18例患者做了 2年的研究。結(jié)果77.

10、8%的患者取得了良好的效果， 水腫上肢的肢體周徑在遠(yuǎn)程和近端都減少了 50%以上,這種治療方式 可提供良好的遠(yuǎn)期效果，值得采用。4. 2. 2腫脹吸脂術(shù)：利用這種技術(shù)來治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水 腫，其原理是通過對水腫肢體皮下組織的抽吸，直接減少主要產(chǎn)生淋 巴液的組織一皮下組織，使其產(chǎn)生淋巴液的絕對量減少，緩解肢體水 腫，甚至達(dá)到治愈目的。同時，由于皮下組織大部分去除，水腫減輕， 淋巴水腫肢體的外形得到最大限度的改善，外觀明顯縮小，活動明顯 輕松、靈活，提高了患者的牛活質(zhì)量。這種腫脹吸脂技術(shù)在整形外科 領(lǐng)域中應(yīng)用較為廣泛，技術(shù)成熟，吸取組織量大。但由于只在皮下組 織層內(nèi)操作，不會損傷重要的血管及

11、神經(jīng)，無嚴(yán)重并發(fā)癥，患者容易 接受。術(shù)中注意抽吸深度，不要損傷深部的重要血管及神經(jīng)，術(shù)后加 壓包扎必須持續(xù)、有效，而且從肢體遠(yuǎn)端開始到近端，這是預(yù)防術(shù)后 血腫的關(guān)鍵11-12 o4. 2.3顯微手術(shù)淋巴結(jié)移植：法國近期的一項研究 結(jié)果顯示，顯微手術(shù)淋巴結(jié)移植治療乳腺切除后淋巴水腫效果顯著。 becker及其同事在最近的研究中分析了顯微手術(shù)淋巴結(jié)（ln）移植 后的長期結(jié)果。24例出現(xiàn)淋巴水腫超過5年的女性患者接受了 ln移 植。所有患者都接受過物理治療，但效果欠佳。通過顯微手術(shù)操作將 取自股區(qū)的ln移植至腋區(qū)。根據(jù)皮膚彈性、淋巴水腫減輕或消失、 同位素淋巴管造影術(shù)以及停止物理治療的能力來評估長期

12、結(jié)果。結(jié)果 顯示，手術(shù)后期患者病情平穩(wěn)，所有患者的皮膚感染性疾病消失。10 例患者的上肢周長恢復(fù)正常，12例患者周長減小，2例無變化。16 例同位素淋巴閃爍顯像中有5例（31%）顯示移植淋巴結(jié)活性。15例 患者（62. 5%）停止了物理治療，10例患者治愈，12例患者出現(xiàn)明顯 改善，只有2例患者無改善。becker等13總結(jié)認(rèn)為，ln移植是一 項安全的操作，可獲得良好的長期結(jié)果，乳腺切除后淋巴水腫消失或 顯著改善，在疾病早期效果尤為明顯。另一組整形外科醫(yī)師使用淋巴移植的方法做動物實驗，可使得動 物肢體減少腫脹并降低蜂窩組織炎發(fā)生的兒率。研究的目的乃在探討 此種術(shù)式是否能在患者身上獲得相同的結(jié)果

13、。在兩年期間共有15例 患者（其中男3例，女12例），屬于輕度至中度淋巴水腫，采用此種 淋巴移植手術(shù),所有患者均采用前瞻式評估。在3年追蹤治療中發(fā)現(xiàn) 患者患肢皮膚彈性改善平均47.46%,分布從17. 85%到87. 76%?；贾?粗細(xì)改善平均50. 28%,分布從33. 68%到69. 44%?；贾绻巧现?， 其結(jié)果比下肢好，無論是皮膚彈性或患肢粗細(xì)，分別是69. 90%比 32. 50%和55. 93%比42. 65%。蜂窩組織炎發(fā)生的幾率也從術(shù)前總數(shù)的 22次降低至術(shù)后總數(shù)的9次。在分析比較結(jié)果后，我們認(rèn)為對于輕 度至中度淋巴水腫的患者淋巴移植是值得嘗試的術(shù)式，尤其是上肢淋 巴水腫效果

14、更是顯著。5結(jié)論淋巴水腫是由多種原因引起的淋巴瘀滯性疾病，臨床治療較棘手。 治療的目的是希望通過降低淋巴系統(tǒng)的負(fù)荷（去除增生的病變組織） 或提高淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運能力（促進(jìn)淋巴回流、重建淋巴通道）來達(dá)到治療 淋巴水腫的作用。所以，在治療乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫屮， 要減少淋巴液的瘀積，以減緩病變的不可逆發(fā)展進(jìn)程，乂需改善淋巴 的回流，只有兩者結(jié)合相輔相成，治療效果才會更加確切。參考文獻(xiàn)i herd smith a, russo a, muraca mg, et al prognostic factors for lymph edema after primary treatment of brea

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