血管早期病變檢測專家共識

1、；血管早期病變檢測的中國專家共識草案上海瑞金醫(yī)院王繼光心血管網(wǎng)一、血管早期病變檢測的意義以動(dòng)脈粥樣硬化（atheroSClerosiS ）和動(dòng)脈硬化( arteriosclerosis ）為典型特征的動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)與功能病變是心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病的共同病理學(xué)基礎(chǔ)。早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)和功能病變，并進(jìn)行及時(shí)、有效的干預(yù)，是預(yù)防這些嚴(yán)重致死性疾病發(fā)生的根本措施。動(dòng)脈粥樣硬化主要表現(xiàn)為動(dòng)脈壁的脂肪性退化（atheroma ) ，形成動(dòng)脈粥樣斑塊，導(dǎo)致管腔狹窄同時(shí)，也可以引起血管壁的機(jī)械功能障礙。動(dòng)脈硬化主要表現(xiàn)為血管壁彈力板退化、內(nèi)中膜增厚，不僅導(dǎo)致管腔狹窄，還可引起血管收縮和舒張功能的異

2、常。動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與功能病變的機(jī)制尚不完全明確，需要進(jìn)一步深入研究。但動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈硬化的主要危險(xiǎn)因素非常明確。高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的根本原因，使用他汀類藥物，可以降低血脂，減少心肌梗死等心腦血管疾病的發(fā)生。高血壓、糖尿病、吸煙等是動(dòng)脈硬化的主要危險(xiǎn)因素，降壓、降糖、戒煙等措施均可顯著減緩動(dòng)脈硬化。進(jìn)行動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與功能的檢測，不僅可以預(yù)測心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，還可以直接指導(dǎo)臨床治療。譬如，與其它種類的降壓藥物相比，鈣離子拮抗劑可以更為顯著地減緩頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚。通過進(jìn)行動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)與功能檢測，可以更有針對性地選擇治療藥物。近年來，血管結(jié)構(gòu)與功能的檢測技術(shù)迅速發(fā)展，一些能早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壁異常的無創(chuàng)性

3、檢測方法已經(jīng)具有臨床應(yīng)用價(jià)值。在嚴(yán)格規(guī)范使用范圍的前提下，有序地推廣這些檢測手段，對提高心腦血管疾病的防治水平具有重要意義。二、動(dòng)脈血管的分類和功能在人體的體循環(huán)系統(tǒng)中，動(dòng)脈主要分為彈性貯器動(dòng)脈、肌性分配動(dòng)脈、小動(dòng)脈和微動(dòng)脈。彈性貯器動(dòng)脈一般指大動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈主干及其大分支，如頸總動(dòng)脈等。這些血管富含彈性纖維，有明顯的彈性（elastiCity ）和可擴(kuò)張性（distensibility ）。左心室射血時(shí)，主動(dòng)脈壓升高，一方面推動(dòng)動(dòng)脈內(nèi)血液向前流動(dòng)；另一方面使主動(dòng)脈擴(kuò)張，容積增大，心臟射出的一部分血液貯存在擴(kuò)張的大動(dòng)脈內(nèi)。當(dāng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉心臟停止射血時(shí)，擴(kuò)張的動(dòng)脈壁彈性回縮，將貯存的血液繼續(xù)推

4、向外周。大動(dòng)脈的這種功能既緩沖了收縮壓，義維持了舒張壓。心臟雖然間斷射血，但外周血管內(nèi)的血液是連續(xù)流動(dòng)的。肌性分配動(dòng)脈血管主要指中動(dòng)脈，如服動(dòng)脈、股動(dòng)脈等，是彈性大動(dòng)脈至小動(dòng)脈的動(dòng)脈管道。其管壁中膜主要由平滑肌組成，收縮性較強(qiáng)。動(dòng)脈收縮時(shí)，流入某部位的血量減少；舒張時(shí)，流入的血量增多，故稱分配血管。小動(dòng)脈和微動(dòng)脈的管壁富含平滑肌。在神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)下，通過平滑肌的收縮與舒張調(diào)節(jié)血管直徑，改變血管阻力。由于小動(dòng)脈和微動(dòng)脈的直徑小，血流速度快，因此，血流阻力大，約占體循環(huán)總外周阻力的47 左右，是形成外周阻力的主要部位，稱之為阻力血管。三、評價(jià)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的方法目前，評價(jià)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能病變的

5、方法，除了直觀的影像學(xué)手段外，還可以進(jìn)行在脈搏波（波形和傳導(dǎo)速度）基礎(chǔ)上的彈性功能檢測。此外，各種生物標(biāo)記物和內(nèi)皮功能的檢測，也有助于診斷動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)和功能病變。動(dòng)脈功能檢測的方法主要有三種：1 ）測量動(dòng)脈的脈搏波傳導(dǎo)速度（Pu 1 5 e Wav e Velocity , Pwv ) ; 2 ）通過進(jìn)行脈搏波波形分析( Pu1Se Contour analysis ) ，計(jì)算反射波增強(qiáng)指數(shù)( Augumentation 工ndex , AI ) ; 3 ）使用超聲成像手段，直接檢測某個(gè)特定動(dòng)脈的管壁的可擴(kuò)張性和順應(yīng)性（ComplianCe ）。動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢測主要有二種方法：1 ）使用超聲成像

6、、CT 、磁共振成像等影像學(xué)手段，檢測某個(gè)動(dòng)脈的管壁內(nèi)中膜厚度（Int ima 一Media Thickness ，工MT ）和粥樣斑塊形成情況；2 ）通過測量上臂與跺部血壓，計(jì)算跺臂血壓比值，即Ank le 一Brachial 工ndex ( ABI ) ，評估下肢動(dòng)脈血管的開放情況。本文主要介紹上述血管結(jié)構(gòu)與功能的檢測方法。其它也常在臨床研究中應(yīng)用的一些檢測方法，如內(nèi)皮功能測定等，尚缺乏足夠的前瞻性研究結(jié)果的支持。許多生物標(biāo)記物（biomarker ) ，如微量白蛋白尿、C 反應(yīng)蛋白等，也可以間接反映血管的早期病變，并已廣泛應(yīng)用。本文不對這些檢測項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)介紹。四、動(dòng)脈彈性功能的檢測動(dòng)脈

7、彈性，取決于動(dòng)脈壁的僵硬度（StiffneSS ）或可擴(kuò)張性和動(dòng)脈腔徑的大小。動(dòng)脈的僵硬度主要取決于管壁中彈性蛋白和膠原蛋白的比例，但也受動(dòng)脈壁斑塊和動(dòng)脈血壓的影響。大動(dòng)脈近端（主動(dòng)脈及其大分支）由于彈性蛋白豐富，彈性非常好。隨著年齡的增長，動(dòng)脈壁中彈性蛋白的比例下降，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈壁脂肪退行性變，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成，最終使動(dòng)脈僵硬度增加。此外，動(dòng)脈內(nèi)壓越大，膠原纖維的作用就越大，動(dòng)脈僵硬度越高。（一）脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV ) 1 定義心臟將血液搏動(dòng)性地射入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈壁產(chǎn)生脈搏壓力波，并以一定的速度沿血管壁向外周血管傳導(dǎo)。通過測量兩個(gè)動(dòng)脈記錄部位之間的脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間和距離，可以計(jì)算

8、出PWV 。無創(chuàng)測定PWV 需要選擇兩個(gè)在體表能夠觸摸到的動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，如選擇頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈測定頸動(dòng)脈一股動(dòng)脈PWV ( C fPWV ）、服動(dòng)脈和跺部動(dòng)脈測定臂跺PWV ( baPWV ）、頸動(dòng)脈和服動(dòng)脈測定上臂PWV ( CbPWV ）、頸動(dòng)脈和撓動(dòng)脈測定臂Pwv ( CrPwv ）等。2 臨床意義PWV 能夠很好地反映大動(dòng)脈僵硬度，是評價(jià)主動(dòng)脈硬度的經(jīng)典指標(biāo)。年齡和血壓水平是影響PWV 的重要因素。但PWV 不受反射波影響。cfPWV 的正常值gm / s , baPWV 的正常參考值14m / s ，大于該值提示全身動(dòng)脈僵硬度升高。不論在終末期腎病患者中，還是在自然人群中，PWV 均可獨(dú)

9、立預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生和死亡。但PWV 是主動(dòng)脈僵硬較晚期病變的一個(gè)標(biāo)志，而且是血壓依賴性的，易受到長時(shí)間結(jié)構(gòu)改變的影響，因此，PWV 的敏感性較差，不易發(fā)現(xiàn)輕微的動(dòng)脈彈性改變。而且傳統(tǒng)PWV 測量時(shí)，體表距離測量有誤差，可明顯影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。3 測量方法平面張力法是無創(chuàng)測量PWV 的傳統(tǒng)方法。該方法主要適用于淺表動(dòng)脈，如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈和撓動(dòng)脈等。選定測量部位后，測量兩點(diǎn)間的體表距離輸入計(jì)算機(jī)，將壓力感受器置于測量部位搏動(dòng)最明顯處，啟動(dòng)脈搏波傳導(dǎo)速度測定裝置。需要注意以下幾點(diǎn)：第一，傳感器放置在動(dòng)脈上的位置至關(guān)重要，因?yàn)椴僮髡叩氖值幕顒?dòng)和受檢者的活動(dòng)可能產(chǎn)生假象。第二，向下按的力量要?jiǎng)偤媚?/p>

10、將動(dòng)脈壓平。第三，探頭要盡量與血管軸線垂直。因此，要準(zhǔn)確檢測頸股脈波傳導(dǎo)速度，需要適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和一定的技巧。近年來，隨著測量技術(shù)的進(jìn)步，歐姆龍公司使用先進(jìn)的示波測量技術(shù)，通過測量baPWV ，實(shí)現(xiàn)了PWV 測量的自動(dòng)化，不僅提高了測量效率，也提高了測量的準(zhǔn)確性。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是：方法簡便，重復(fù)性好，與傳統(tǒng)的平面張力法測定的CfPWV 相關(guān)性良好。baPWV 的測得值略高于cfPWV ，主要因?yàn)橹車⌒詣?dòng)脈的PWV 顯著高于主動(dòng)脈。示波法baPWV 作為篩查和判斷預(yù)后的工具，用途更加廣泛。（二）反射波增強(qiáng)指數(shù)（AI ) 1 定義血液從中心動(dòng)脈流向外周的過程中，形成反射波，該反射波在收縮晚期形成增強(qiáng)

11、壓（augmentat ion preSSure ）。通過對外周或頸動(dòng)脈收縮晚期的波形進(jìn)行分析，可以計(jì)算出能夠反映動(dòng)脈彈性的“反射波增強(qiáng)指數(shù)（AI ) ”。AI 通常指反射波高度（增強(qiáng)壓）除以整個(gè)收縮期壓力波高度（即脈搏壓）。但也有學(xué)者認(rèn)為，收縮晚期反射波所達(dá)到的壓力除以收縮早期（即反射波發(fā)生前）壓力更能反映動(dòng)脈硬化情況。2 臨床意義A 工能定量反映整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)的總體彈性，較敏感地顯示因大小動(dòng)脈彈性改變引起的壓力波反射狀況（wav e re f 1 e c t 1 ons ）。但AI 所直接反映的是壓力波反射情況，因此，明顯受到身高和心率等與壓力反射有關(guān)的因素的影響。身高矮小或心率減慢，AI

12、均顯著增加。在解釋AI 檢查結(jié)果時(shí)，應(yīng)注意考慮這些因素。也正因此，難以提供統(tǒng)一的正常值。尚在進(jìn)行中有關(guān)研究將根據(jù)性別、年齡甚至人種提供正常值。 有研究顯示，AI 可以獨(dú)立于心血管危險(xiǎn)因素，預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生和死亡。但目前尚無證據(jù)顯示，AI 是否可以替代PWV ，或具有獨(dú)立于PWV 的預(yù)測作用。AI 檢測方便，對藥物的作用反應(yīng)敏感，適合對比觀察藥物特別是降壓藥物的療效。此外，通過檢測脈搏波，根據(jù)服動(dòng)脈血壓，可以使用轉(zhuǎn)換方程計(jì)算出中心動(dòng)脈血壓。與服動(dòng)脈血壓相比，中心動(dòng)脈血壓更能預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生。3 測量方法目前常用的測量儀器是澳大利亞AtCor 公司生產(chǎn)的SphygmoCor 大動(dòng)脈儀。

13、用高品質(zhì)壓力傳感器的筆形探頭，在很小的壓力敏感區(qū)域范圍內(nèi)，從體表動(dòng)脈（通常在撓動(dòng)脈）處獲得連續(xù)的高保真動(dòng)脈壓力波形，稱為平面壓力波測定（app lanat 1 on tonometry ）。通過記錄撓動(dòng)脈脈搏壓力波形，電腦軟件可以計(jì)算出外周動(dòng)脈的AI 。使用轉(zhuǎn)換方程可以將撓動(dòng)脈壓力波形轉(zhuǎn)換成中心動(dòng)脈壓力波形，計(jì)算出中心動(dòng)脈的A 工。如果將服動(dòng)脈的血壓值輸人電腦，就可計(jì)算出中心動(dòng)脈的收縮壓、舒張壓和脈搏壓。最近，通過使用先進(jìn)的多點(diǎn)壓力傳感技術(shù)，歐姆龍公司基本實(shí)現(xiàn)了A 工測量的自動(dòng)化。將多點(diǎn)壓力傳感探頭固定在手腕撓動(dòng)脈處，探頭自動(dòng)尋找最強(qiáng)的撓動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，采集壓力波信號，計(jì)算出AI 值。（三）動(dòng)脈的

14、可擴(kuò)張性和順應(yīng)性1 定義使用超聲成像技術(shù)，可以檢測淺表動(dòng)脈如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈和服動(dòng)脈的腔徑從舒張期到收縮期的變化，即擴(kuò)張幅度（distention ）。根據(jù)該擴(kuò)張幅度可以計(jì)算出血管橫截面積的變化，該變化除以脈搏壓即為！頃應(yīng)性系數(shù)，再除以舒張末期橫截面積則為可擴(kuò)張性系數(shù)。2 臨床意義可擴(kuò)張性和順應(yīng)性系數(shù)能夠比較準(zhǔn)確地反映所測量動(dòng)脈的彈性，但因測量的只是一段血管的彈性，因此，不能準(zhǔn)確了解其它部位的血管的情況。另外，測量方法有一定的技術(shù)難度，因而，測量結(jié)果對測量者依賴性強(qiáng)?？蓴U(kuò)張性和順應(yīng)性系數(shù)可以預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生和死亡。因技術(shù)難度大，大樣本研究較少，其臨床意義仍需更進(jìn)一步研究。其直觀準(zhǔn)確的特點(diǎn)，

15、特別適合觀察影響血管功能的藥物的療效。3 測量方法目前可以使用荷蘭Pie Medical 公司生產(chǎn)的ArtLab 系統(tǒng)測量可擴(kuò)張性和順應(yīng)性系數(shù)等局部動(dòng)脈功能指數(shù)。該系統(tǒng)使用高頻超聲探頭采集圖象信號，使用其獨(dú)有的射頻信號分析技術(shù)，在檢測動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的同時(shí)，可以測量頸動(dòng)脈等淺表動(dòng)脈的擴(kuò)張幅度，計(jì)算出可擴(kuò)張性和順應(yīng)性系數(shù)。（四）動(dòng)脈彈性功能的其它檢測方法通過分析撓動(dòng)脈脈搏波中的舒張壓部分，即進(jìn)行舒張期脈波分析，可以使用WindkeSSel 公式計(jì)算出“大動(dòng)脈彈性指數(shù)（Cl ) ”和“小動(dòng)脈彈性指數(shù)（C2 ) ”。C1 是舒張期血流容積減少與壓力下降之間的比值，義稱容量順應(yīng)性。C2 是舒張期血流容積

16、振蕩變化與振蕩壓力變化之間的比值，義稱振蕩順應(yīng)性。但該方法測定動(dòng)脈彈性的準(zhǔn)確性還有待于進(jìn)一步探討。收縮壓與舒張壓的差值即脈搏壓也可反映血管硬化的程度。脈壓增大與心血管危險(xiǎn)之間關(guān)系密切。脈壓增大表明大動(dòng)脈彈性降低，僵硬度增加，間接反映大動(dòng)脈功能。但服動(dòng)脈脈搏壓增大往往是動(dòng)脈彈性功能明顯減退的晚期標(biāo)記。脈壓作為評估動(dòng)脈彈性功能的指標(biāo)不夠敏感，準(zhǔn)確性也欠佳。動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈硬化指數(shù)（AASI ）是最近發(fā)現(xiàn)的一個(gè)建立在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測基礎(chǔ)上的反映動(dòng)脈硬化程度的新指標(biāo)。其定義是用1 減去舒張壓與收縮壓變化的回歸斜率。AAS 工與PWV 相關(guān)性良好，可以獨(dú)立預(yù)測心腦血管疾病尤其是腦卒中的發(fā)生。五、動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的檢測（一

17、）動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（工MT ) 1 定義動(dòng)脈工MT 是指動(dòng)脈腔一內(nèi)膜界面與中膜一外膜界面之間的距離。采用高頻B 型超聲探頭（7 . 5 一10MHz ）測定。超聲波難以分辨內(nèi)膜與中膜之間的界面，只能測得內(nèi)膜和中層的總厚度。根據(jù)2003 年歐洲高血壓治療指南，頸總動(dòng)脈IMT ) 0 . gmm 確定為內(nèi)中膜增厚。一般在測量IMT 之前，應(yīng)先在較大范圍內(nèi)檢測粥樣斑塊形成情況。選擇沒有斑塊處測量IMT 。2 臨床意義頸動(dòng)脈工MT 能夠獨(dú)立預(yù)測心腦血管病事件。也有研究顯示股動(dòng)脈工MT 可能有獨(dú)立于頸動(dòng)脈工MT 的預(yù)測能力。發(fā)現(xiàn)和測量斑塊不能替代工MT 的測量。前者反映動(dòng)脈粥樣硬化的程度；而后者則主要反映

18、動(dòng)脈硬化的情況，特別是中膜的增厚情況。也正因此，隨著年齡的增長，未必有動(dòng)脈斑塊形成，但所有大動(dòng)脈的IMT 均呈線性增厚。譬如，自然人群中，頸總動(dòng)脈增厚的速度平均約為每年6 一8 微米。頸動(dòng)脈工MT 還可用于評價(jià)各種治療方法對動(dòng)脈硬化的消退或逆轉(zhuǎn)作用，如高膽固醇血癥患者應(yīng)用他汀類降脂藥物可減小最大工MT 。AHA 第五次預(yù)防會議指出，測定頸動(dòng)脈工MT 適用于45 歲以上的中危人群的危險(xiǎn)評估。3 測定方法隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，工MT 測量已成為一項(xiàng)成熟的臨床檢查技術(shù)。理論上，所有表淺大動(dòng)脈的內(nèi)中膜厚度均可測量，但頸總動(dòng)脈相對比較容易，頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈、股動(dòng)脈雖可測量，但較困難。此外，遠(yuǎn)側(cè)壁通常

19、成像清晰，可以較準(zhǔn)確測量。相比較，近側(cè)壁成像則常欠清晰，測量較困難。多種因素可影響IMT 測量的準(zhǔn)確性，如超聲波的分辨率、病人血管位置（深且彎曲）以及測量人員的操作技術(shù)等。以頸總動(dòng)脈為例，一般取頸總動(dòng)脈分叉處近端遠(yuǎn)側(cè)壁1 一1 . SCm 處，測量IMT ，若該處存在斑塊，則取病變近端1 一1 . scm 處進(jìn)行測量。正常值：20 一29 歲0 . smm ; 30 一39 歲0 . 6mm ; 40 一49 歲0 . 7mm ; 50 - 59 歲0 . smm ; > 60 歲0 . gmm 。動(dòng)脈硬化斑塊的判定標(biāo)準(zhǔn)：血管縱行掃描及橫斷面掃描時(shí)，均可見該位置存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，或

20、突入管腔的血流異常缺損，或局部IMT ) 1 . 3mm 。斑塊可進(jìn)行分類包括：1 ）纖維斑塊：突入管腔內(nèi)、邊界清晰的均勻回聲，或局部工MT ) 1 . 3mm ; 2 ）復(fù)雜斑塊：斑塊鈣化（強(qiáng)回聲，常伴后方聲影）、潰瘍（帶有明顯壁皂的不規(guī)則表面）或斑塊內(nèi)出血（斑塊內(nèi)含無回聲區(qū)）。（二）跺臂血壓指數(shù)（ABI ) 1 定義跺臂血壓指數(shù)是指脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈的收縮壓與服動(dòng)脈收縮壓的比值。2 臨床意義測量AB 工的目的是評估下肢動(dòng)脈血管的開放情況。當(dāng)將ABI 閩值定義在0 . 90 時(shí)，同血管造影相比，AB 工診斷下肢動(dòng)脈疾病的敏感性為95 % ，特異性接近100 。 ABI0 . 90 為異常。A

21、BI 值在0 . 41 一0 . 90 時(shí)表明血流輕到中度減少，ABI 值延0 . 40 時(shí)，血流嚴(yán)重減少。ABI 值明顯減低表明患者發(fā)生靜息痛、缺血性潰瘍或壞疽的風(fēng)險(xiǎn)很高。ABI 有助于預(yù)測肢體存活、傷口愈合和心血管事件等。下肢動(dòng)脈疾病患者由于常合并有冠狀動(dòng)脈病變與腦血管病而使心血管缺血事件增加。下肢動(dòng)脈疾病患者因冠心病事件導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)增加2 一6 倍，心肌梗死的危險(xiǎn)增加20ry0 一60 % ，中風(fēng)的危險(xiǎn)增加約40ry0 。ABI還可用于監(jiān)測治療措施的療效。ABI檢測的適用人群主要包括：1 ）下肢動(dòng)脈疾病的高危人群，應(yīng)測量靜息AB 工。若AB 工正常，應(yīng)至少5 年測量一次。當(dāng)AB 工的變化大于0 . 15 時(shí)即認(rèn)為出現(xiàn)了顯著變化。2 ）間歇性跋行患者應(yīng)測量ABI ，若靜息ABI 正常，應(yīng)測量運(yùn)動(dòng)后ABI 。3 ）己診斷外周動(dòng)脈疾病的患者，不管疾病嚴(yán)重程度如何，都應(yīng)測量雙側(cè)ABI 。4 ）已接受下肢動(dòng)脈血管成形術(shù)的患者，應(yīng)定期測量靜息AB 工，必要時(shí)測量運(yùn)動(dòng)后的ABI 。5 ）臨床懷疑下肢動(dòng)脈疾病，但因?yàn)檠芙┯捕鳤B 工檢查不可靠的患者（通常是糖尿病史多年或高齡）進(jìn)行趾臂指數(shù)（TBI ）檢查。6 ）結(jié)合平板運(yùn)動(dòng)