急性心衰診斷和治療進(jìn)展PPT課件

1、流行病學(xué)發(fā)病率增加 ：隨著人口老齡化及臨床對(duì)AMI早期的有效干預(yù)使更多的病人存活，心力衰竭的發(fā)病率日益增高。病因：心力衰竭是各種心血管疾病的嚴(yán)重階段，60-70%心衰是因冠心病引起的，瓣膜病、擴(kuò)心病、心律失常、先心病、心肌炎。預(yù)后差：住院治療心衰患者的年均死亡率高達(dá)3050。有45%的住院AHF病人12個(gè)月內(nèi)再住院一次。流行病學(xué)資料：流行病學(xué)資料：美國(guó)：美國(guó)：1.5-2.0%，65歲歲6-10%，五年生存率，五年生存率 70%，與惡性腫瘤嚴(yán)重患者相仿。，與惡性腫瘤嚴(yán)重患者相仿。中國(guó)：中國(guó)：0.9%（男（男0.7%，女，女1.0%） 北方：北方： 1.4%， 南方：南方： 0.5% 城市：城市：

2、 1.1%， 農(nóng)村：農(nóng)村： 0.8% 住院率：住院率： 20%， 死亡率：死亡率：40% 急診就診率：急診就診率：11.8-21%心力衰竭 定義2008 ESC 指南指南休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、容易勞累和乏力、踝部水腫心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部羅音、胸腔積液、頸靜脈怒張、肝臟腫大、外周水腫靜息時(shí)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常：心臟肥大、第三心音、心臟雜音、UCG異常、BNP升高典型體征典型癥狀客觀依據(jù)4主要臨床特征主要臨床特征癥癥 狀狀體體 征征外周水腫外周水腫/充血充血呼吸急促呼吸急促疲倦、乏力疲倦、乏力食欲減低食欲減低周圍性水腫周圍性水腫頸靜脈壓升高頸靜脈壓升高肺淤血、肝腫大、腹水、液體潴留肺淤血、肝

3、腫大、腹水、液體潴留（充血）、惡病質(zhì)（充血）、惡病質(zhì)肺水腫肺水腫靜息時(shí)嚴(yán)重喘息靜息時(shí)嚴(yán)重喘息 肺部濕啰音、滲液、心動(dòng)過(guò)速、呼肺部濕啰音、滲液、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促吸急促心源性休克（低輸心源性休克（低輸出量）出量）意識(shí)障礙意識(shí)障礙乏力乏力末梢循環(huán)差末梢循環(huán)差外周循環(huán)降低外周循環(huán)降低收縮壓收縮壓90mmHg少尿或無(wú)尿少尿或無(wú)尿高血壓（高血壓性高血壓（高血壓性心力衰竭心力衰竭）喘息喘息通常血壓升高、左室肥厚、射血分通常血壓升高、左室肥厚、射血分?jǐn)?shù)數(shù)正常正常右心衰右心衰喘息喘息疲勞疲勞右室功能異常右室功能異常頸靜脈壓增高、外周性水腫、肝腫頸靜脈壓增高、外周性水腫、肝腫大、腸淤血大、腸淤血心力衰竭的一般臨

4、床特征2008 ESC 指南指南5心力衰竭的描述性術(shù)語(yǔ)心力衰竭的描述性術(shù)語(yǔ)急性慢性收縮性舒張性前向反向心力衰竭的分類2008 ESC 指南指南新發(fā)的心力衰竭一過(guò)性的心力衰竭慢性心力衰竭首次發(fā)病，急性或慢性起病再發(fā)的、間斷性的持續(xù)的、穩(wěn)定的、進(jìn)行性加重的、失代償?shù)?心力衰竭癥狀和體征的快速出現(xiàn)或變化，需要緊急治療急性心力衰竭中的“acute”，現(xiàn)用做表示心力衰竭的時(shí)間，而不是嚴(yán)重性可以是新發(fā)心力衰竭，或是慢性心力衰竭的惡化?？梢允前Y狀或體征的迅速惡化，或需要緊急治療急性心力衰竭可以引發(fā)多種心血管或非心血管疾病。急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對(duì)的，急性心力衰竭患者常常發(fā)展為慢性心力衰竭，慢性心力衰

5、竭患者常常出現(xiàn)急性失代償。血漿腦鈉素水平升高特別適合于急性心力衰竭的診斷。急性心力衰竭的具體定義8高心輸出量衰竭高血壓性急性心力衰竭心力衰竭急性失代償急性心力衰竭臨床分類臨床表現(xiàn) 心力衰竭急性失代償（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）：具有急性心力衰竭的癥狀和體征，但較輕微，無(wú)心源性休克、肺水腫或高血壓危象。 高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和體征并伴有高血壓和相關(guān)的左室功能不全，胸片示急性肺水腫。 肺水腫：伴有嚴(yán)重的呼吸困難，并有滿肺的爆裂音和端坐呼吸，治療前呼吸室內(nèi)空氣血氧飽和度小于90%。胸片可證實(shí)。 心源性休克：心源性休克是糾正前負(fù)荷后由心衰引起的組織低灌注。心源性休克的特征通常是血壓

6、降低（收縮壓90mmHg 或平均動(dòng)脈壓下降30mmHg)和/或少尿（60bpm,有或沒有器官充血的證據(jù)。低心輸出量綜合征可以發(fā)展為心源性休克。 臨床表現(xiàn) 高心輸出量衰竭：高心輸出量，通常心率較快（由心律失常、甲亢、貧血、Paget病、醫(yī)源性或其它機(jī)制引起）、四肢溫暖、肺充血，有時(shí)在感染性休克中伴有低血壓。 右心衰竭：低心輸出量綜合征，并伴有頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。 臨床表現(xiàn)病理生理 急性衰竭心臟的惡性循環(huán) 急性心衰的最后的共同點(diǎn)是重度心肌收縮無(wú)力，心輸出量不足以維持末梢循環(huán)的需要。不考慮引起急性心衰的根本原因，如果不進(jìn)行合理治療，將導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致慢性心力衰竭和死亡。病理生理 心肌頓

7、抑 心肌頓抑是在較長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血后發(fā)生的心功能不全。此種缺血可以短期存在，即使在血流正常時(shí)亦可存在。心肌頓抑的長(zhǎng)度和持續(xù)時(shí)間取決于先前心肌缺血損傷的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間。病理生理 心肌冬眠 心肌冬眠是由于冠脈血流嚴(yán)重減少引起的心功能損傷，但心肌細(xì)胞仍是完好的。通過(guò)增加血流和組織攝氧，冬眠心肌可以恢復(fù)它的正常功能。 心肌冬眠和心肌頓抑可以同時(shí)存在。當(dāng)頓抑心肌保留收縮能力并對(duì)收縮刺激有反應(yīng)時(shí)，冬眠心肌可以通過(guò)血流的再通和組織攝氧的恢復(fù)及時(shí)恢復(fù)。因?yàn)檫@些機(jī)制取決于心肌損傷的持續(xù)時(shí)間，要逆轉(zhuǎn)這些病理生理學(xué)改變必須盡快恢復(fù)組織攝氧和血流。 診斷 臨床評(píng)估 對(duì)末梢循環(huán)、靜脈充盈和體溫進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評(píng)估是重要

8、的。 在惡化性心力衰竭中，可從頸總靜脈壓觀察右室充盈增加。當(dāng)不能從頸總靜脈評(píng)估時(shí)（如由于頸靜脈瓣），可觀察頸外靜脈。 通過(guò)肺部聽診可以估算左心室充盈壓：肺野可聞及濕羅音通常表明充盈壓升高。診斷 心電圖（ECG） 在急性心力衰竭中普通心電圖是異常的。 心電圖可以確定心律，幫助確診急性心衰的病因并評(píng)估心臟的負(fù)荷狀態(tài)。 心電圖可以描述出急性左室/右室或左房/右房勞損，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或擴(kuò)張型心肌病。 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖和持續(xù)心電監(jiān)護(hù)可以發(fā)現(xiàn)心律失常。診斷 胸部X 線和影像技術(shù) 評(píng)估心肺情況（心臟的形狀和大?。┖头纬溲?。 診斷、疾病進(jìn)展的隨訪或確定對(duì)治療的反應(yīng)不穩(wěn)定性。 鑒別心力衰竭來(lái)源

9、于炎癥還是肺部感染。 肺部CT 同時(shí)進(jìn)行或不進(jìn)行對(duì)比血管造影和閃爍掃描可確定肺的病理改變和診斷大的肺栓塞。 CT 或經(jīng)食道超聲檢查可用于主動(dòng)脈夾層的診斷。 診斷- -實(shí)驗(yàn)室檢查 血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù) 檢查檢查 INR在抗凝或嚴(yán)重的心力衰竭時(shí)檢查在抗凝或嚴(yán)重的心力衰竭時(shí)檢查 CRP檢查檢查 D-二聚體二聚體檢查（若檢查（若CRP升高或病人較長(zhǎng)時(shí)間住院可能有假陽(yáng)性）升高或病人較長(zhǎng)時(shí)間住院可能有假陽(yáng)性）Na K 尿素尿素 血肌酐血肌酐 血糖血糖檢查檢查 CK-MB cTnT/cTnI檢查檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鲈趪?yán)重的心力衰竭或糖尿病病人時(shí)檢查在嚴(yán)重的心力衰竭或糖尿病病

10、人時(shí)檢查轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶檢查檢查 尿常規(guī)尿常規(guī)應(yīng)考慮檢查應(yīng)考慮檢查血漿血漿BNP或或NT-前前BNP應(yīng)考慮檢查應(yīng)考慮檢查 應(yīng)在進(jìn)行鑒別診斷或確定終末器官衰竭時(shí)進(jìn)行其它特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查。 INR=血栓形成時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率 TnI=肌鈣蛋白I TnT=肌鈣蛋白T診斷 心臟超聲 對(duì)于評(píng)估潛在急性心衰或并發(fā)急性心衰病人心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變，尤其是在急性冠脈綜合征中，心臟超聲是重要的檢查工具 多普勒-心臟超聲可以用以評(píng)估局部或左室和右室功能、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及在很少情況下觀察占位性病變 評(píng)估心輸出量 評(píng)估肺動(dòng)脈壓和測(cè)量左室前負(fù)荷 在急性心衰的病人，心臟超聲并不如

11、右心導(dǎo)管檢查有效診斷 其它研究 血管造影是重要的，在血管造影基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建治療可以促進(jìn)預(yù)后 通過(guò)其它檢查不能解釋持續(xù)很久的急性心衰，可以進(jìn)行冠脈造影 肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）插入可以幫助診斷急性心衰診斷流程懷疑急性心力衰竭懷疑急性心力衰竭臨床、超聲心動(dòng)圖或其他影像學(xué)評(píng)價(jià)心功能臨床、超聲心動(dòng)圖或其他影像學(xué)評(píng)價(jià)心功能分型及嚴(yán)重程度分型及嚴(yán)重程度異常異常異常異?？紤]其他診斷考慮其他診斷正常正常正常正常診斷評(píng)估心室功能左室射血分?jǐn)?shù)LVEF40%LVEF45-50%左室收縮功能不全 評(píng)估錯(cuò)誤 其它引起心力衰竭的原因 診斷錯(cuò)誤（沒有心力衰竭）HF-NEF、HF-PEF、舒張功能不全 短暫的 收縮功能不全K

12、illp分級(jí)：用于AMI嚴(yán)重性評(píng)價(jià)。分I-IV級(jí)。I級(jí)：無(wú)心力衰竭。無(wú)心功能失代償癥狀。II級(jí)：心力衰竭。有肺部中下野濕羅音、心臟奔馬律、X片肺淤血。III級(jí)：嚴(yán)重心力衰竭。明顯肺水腫，滿肺濕羅音。IV級(jí)：心源性休克。低血壓(SBP 90mmHg)、面色蒼白和發(fā)紺、少尿、四肢濕冷Forrester分級(jí)：用臨床特點(diǎn)和血液動(dòng)力學(xué)特征分級(jí)。分4級(jí)臨床嚴(yán)重性分級(jí)：根據(jù)末梢循環(huán)和肺部聽診分4級(jí) 急性心力衰竭的分期與分級(jí)急性心力衰竭的分期與分級(jí)AHF分類 ForresterForrester法正常肺水腫低血容量臨床體征、血流動(dòng)力學(xué)AHF 監(jiān) 護(hù)1.無(wú)創(chuàng)：非侵入性檢查BP 、T、R、HR。電解質(zhì)、Cr、Gl

13、u。ECG：缺血和心律失常。動(dòng)脈血氧和二氧化碳分壓。2. 介入監(jiān)護(hù)：侵入性檢查BP監(jiān)測(cè)。CVP監(jiān)測(cè)。漂浮導(dǎo)管肺毛嵌壓監(jiān)測(cè)。非侵入性檢查 例行測(cè)量血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須測(cè)量的 一些實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)重復(fù)測(cè)量，如：電解質(zhì)、肌酐、血糖、感染標(biāo)志物或其它代謝異常的標(biāo)志物。應(yīng)治療低鉀或高鉀 如果病人病情惡化，這些檢測(cè)都應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)。 在急性失代償階段，尤其是急性事件中表現(xiàn)缺血或心律失常，必須做心電圖（觀察心律失常和ST 段）非侵入性檢查 在治療的開始應(yīng)保持血壓正常，并應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)（如每5 分鐘監(jiān)測(cè)一次），直到血管擴(kuò)張劑、利尿劑或正性肌力藥的劑量穩(wěn)定之后 在不存在血管強(qiáng)烈收縮和心率較快情況下，非侵

14、入性檢查、自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量血壓是可靠的非侵入性檢查 血氧檢測(cè)儀的應(yīng)用 多普勒技術(shù)非侵入性地測(cè)量心輸出量和前負(fù)荷侵入性檢查 動(dòng)脈插管 動(dòng)脈插管的指征是由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或需要多個(gè)動(dòng)脈血分析，需要持續(xù)動(dòng)脈壓分析 插入一個(gè)直徑為20 標(biāo)尺2 英寸的動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率很低侵入性檢查 中心靜脈插管 中心靜脈插管可以接近中央靜脈循環(huán)，并可用于注射藥物和液體 測(cè)定CVP 和上腔靜脈（SVC）或右房的靜脈血氧飽和度（SvO2），以評(píng)估氧氣的運(yùn)輸情況侵入性檢查 應(yīng)避免過(guò)分關(guān)注右房壓測(cè)定，因?yàn)橛曳繅簻y(cè)定在急性心衰病人中很少與左房壓、左室充盈相關(guān)。CVP測(cè)定亦受三尖瓣反流和呼氣末正壓通氣（PEEP）的影響侵入性

15、檢查 肺動(dòng)脈導(dǎo)管 上腔靜脈壓 右房壓 右室壓 肺動(dòng)脈壓 心輸出量 半連續(xù)測(cè)定心輸出量及混合靜脈血氧飽和度 右室舒張末容積和射血分?jǐn)?shù) 應(yīng)用PAC 區(qū)別心源性或非心源性原因 重度三尖瓣反流，通過(guò)熱稀釋法檢測(cè)可能對(duì)心輸出量做出過(guò)高或過(guò)低估計(jì) 插入PAC 以保證心室最佳的液體負(fù)荷，并指導(dǎo)血管活性治療和應(yīng)用正性肌力藥 當(dāng)利尿劑和血管擴(kuò)張劑已達(dá)到效果時(shí)就盡快拔出 在心源性休克和持續(xù)的嚴(yán)重低心輸出量綜合征中，建議測(cè)定混合靜脈氧飽和度保持65%以上治療目標(biāo)臨床臨床 癥狀（呼吸困難和癥狀（呼吸困難和/或乏力）或乏力） 臨床體征臨床體征 體重體重 尿量尿量 氧合氧合實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 血清電解質(zhì)正常血清電解質(zhì)正常 尿素

16、氮（尿素氮（BUN）和）和/或肌酐或肌酐 膽紅素膽紅素 血漿腦鈉素血漿腦鈉素 血糖正常血糖正常血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué) 肺毛細(xì)血管鍥壓肺毛細(xì)血管鍥壓 8585治療摘要輸液血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 NTG輸液正性肌力藥 多巴酚丁胺 多巴胺靜注利尿劑血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 NTG靜注利尿劑正性肌力藥 多巴酚丁胺 Levosimendan PDEI靜注利尿劑若SBP低則應(yīng)用血管收縮性正性肌力藥吸氧- -正面影響 保證SaO2 在正常范圍（95-98%）是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預(yù)防終末器官功能不全和多器官衰竭 首先保證氣道通暢，其次應(yīng)給予高的FiO2。如果這些措施不能保證組織氧灌注

17、則應(yīng)進(jìn)行氣管插管吸氧- -負(fù)面影響 盡管吸氧是較直接的方法，但沒有證據(jù)表明增加氧氣濃度可以改善預(yù)后 研究已表明高濃度氧可以減少血流、減少心輸出量、升高血壓、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趨勢(shì)。 有低氧血癥的急性心力衰竭的病人不應(yīng)增加吸氧濃度 在沒有低氧血癥證據(jù)的病人增加吸氧濃度上存在爭(zhēng)論并可引起損害。 非侵入性通氣 在急性心源性肺水腫時(shí)應(yīng)用CPAP和NIPPV可以顯著減少氣管插管和機(jī)械通氣 沒有足夠的證據(jù)表明應(yīng)用CPAP和NIPPV可以明顯減少死亡率和改善遠(yuǎn)期功能氣管插管與機(jī)械通氣 侵入性機(jī)械通氣（通過(guò)氣管插管）不應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)低氧血癥（可以通過(guò)吸氧治療、CPAP 或NIPPV恢復(fù)），而是應(yīng)用于

18、急性心衰引起的呼吸肌疲勞。后者是氣管插管和機(jī)械通氣死亡最常見原因。 呼吸肌疲勞可以通過(guò)呼吸頻率減少診斷，并與高碳酸血癥和神志不清有關(guān)。 侵入性機(jī)械通氣只在急性呼吸衰竭對(duì)血管擴(kuò)張劑、氧療和/或應(yīng)用CPAP 或NIPPV 無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)用 另一個(gè)適應(yīng)癥是ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫常用藥物 嗎啡及同類藥物 抗凝 ACEI等血管擴(kuò)張劑 利尿劑 受體阻滯劑 正性肌力藥嗎啡 在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡 嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。 大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3mg。如果需要可以重復(fù)此劑量。 抗凝 急性冠脈綜合征伴或不伴心衰都應(yīng)抗

19、凝。同樣適用于房顫時(shí) 有很少的證據(jù)支持在急性心衰時(shí)使用普通肝素或低分子肝素（LMWH) 一個(gè)大規(guī)模的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明：在病重或住院患者中包括大量的心衰患者，皮下注射伊諾肝素40mg,并無(wú)臨床改善，但減少靜脈血栓形成 沒有大規(guī)模的對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比LMWH 和普通肝素（5000IU,每日兩次或三次） 在急性心衰中必須檢測(cè)凝血系統(tǒng)，因?yàn)榻?jīng)常伴有肝功能不全 肌酐清除低于30ml/min 為使用LMWH 的禁忌癥，或在使用LMWH 時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗a 因子的水平血管擴(kuò)張劑的指征和劑量血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征指征劑量劑量副作用副作用其它其它硝酸甘油硝酸甘油5-5-單硝酸鹽單硝酸鹽急性心衰急性心衰血壓足夠血壓足夠

20、開始開始20g/min20g/min增至增至200g/min200g/min低血壓低血壓頭痛頭痛持續(xù)使用持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇二硝酸異山梨醇酯酯急性心衰急性心衰血壓足夠血壓足夠開始開始1mg/h1mg/h增至增至10mg/h 10mg/h 低血壓低血壓頭痛頭痛持續(xù)使用持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性產(chǎn)生耐藥性硝普納硝普納高血壓危象高血壓危象應(yīng)用正性肌力藥應(yīng)用正性肌力藥仍有心源性休克仍有心源性休克 0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min低血壓低血壓氰酸鹽中毒氰酸鹽中毒具有光敏性具有光敏性NesiritideNesiritide急性失代償性心急性失代償性心衰衰急入：急入：2g/

21、kg2g/kg維持：維持： 0.015-0.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min低血壓低血壓 Nesiritide-重組人腦鈉素（rhBNP） 32個(gè)氨基酸、多肽類激素。 (心衰時(shí)，內(nèi)源性 BNP, 是左心衰的一個(gè)敏感和特異的指標(biāo)。) 擴(kuò)張外周動(dòng)、靜脈血管， 拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性， 利尿，排鈉， PCWP、PAP；CI。鈣離子拮抗劑 急性心衰的治療中并不建議應(yīng)用鈣離子拮抗劑 地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應(yīng)禁用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEIACEI） 在急性心衰病人的早期穩(wěn)定作用中并不應(yīng)用 關(guān)于病人的選擇和開始使用ACE抑制劑的時(shí)間尚有爭(zhēng)論 ACE抑制劑的

22、最初劑量應(yīng)較低，在48小時(shí)內(nèi) 待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量，并同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功。開始后治療至少持續(xù)6周專家評(píng)注：“去神經(jīng)內(nèi)分泌因子”最重要，否則預(yù)后好不了。利尿劑 指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑 機(jī)理： 利尿劑通過(guò)增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細(xì)胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕 袢利尿劑靜脈注射同樣具有血管擴(kuò)張作用，表現(xiàn)為在早期（5-30 分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力。大劑量注射（1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。 持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。 噻嗪類利尿劑和

23、螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。 袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行?，并產(chǎn)生較少的副作用利尿劑專家評(píng)“去水”是基礎(chǔ)，不去水不可能治好心衰利尿劑的劑量體液潴留體液潴留嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度利尿劑利尿劑劑量（劑量（mg）評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)中等中等呋噻米呋噻米20-40根據(jù)臨床癥狀口服或靜脈給藥根據(jù)臨床癥狀口服或靜脈給藥或布美它尼或布美它尼0.5-1.0根據(jù)臨床反應(yīng)遞增劑量根據(jù)臨床反應(yīng)遞增劑量或托拉賽米或托拉賽米10-20監(jiān)測(cè)鈉、鉀、肌酐和血壓監(jiān)測(cè)鈉、鉀、肌酐和血壓嚴(yán)重嚴(yán)重呋噻米呋噻米40-100靜

24、注靜注或靜點(diǎn)呋噻米或靜點(diǎn)呋噻米5-40mg/h優(yōu)于大沖擊量?jī)?yōu)于大沖擊量布美它尼布美它尼1-4口服或靜脈口服或靜脈或托拉賽米或托拉賽米20-100口服口服襻利尿劑耐襻利尿劑耐藥藥增加氫氯噻嗪增加氫氯噻嗪25-50每日每日2 次次與襻利尿劑合用優(yōu)于單純大劑量襻利尿劑與襻利尿劑合用優(yōu)于單純大劑量襻利尿劑或美托拉宗或美托拉宗2.5-10每日每日1次次如果肌酐清除率如果肌酐清除率30ml/min美托拉宗更好美托拉宗更好或螺內(nèi)酯或螺內(nèi)酯25-50每日一次每日一次如果無(wú)腎衰及血鉀正?；蚱腿绻麩o(wú)腎衰及血鉀正常或偏低堿中毒堿中毒乙酰唑胺乙酰唑胺0.5靜脈靜脈襻利尿劑加襻利尿劑加噻嗪類耐藥噻嗪類耐藥加多巴胺擴(kuò)張

25、腎加多巴胺擴(kuò)張腎血管，或多巴酚血管，或多巴酚丁胺作為正性肌丁胺作為正性肌力藥力藥如果同時(shí)有腎功能衰竭如果同時(shí)有腎功能衰竭考慮超濾或血流動(dòng)力學(xué)考慮超濾或血流動(dòng)力學(xué)引起利尿劑抵抗的原因 血管內(nèi)容量減少 神經(jīng)激素作用 容量減少后Na+吸收反彈 遠(yuǎn)端腎單位肥大 腎小管分泌減少（腎衰，NSAIDs） 腎灌注減少（低心輸出量） 口服利尿劑腸道吸收減少 與藥物或飲食無(wú)關(guān)（高鈉吸收） 限制Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查 低血容量時(shí)補(bǔ)充血容量 增加利尿劑劑量和/或頻繁給予利尿劑 靜脈大劑量給藥（比口服更有效），或靜脈滴注（比靜脈大劑量給藥更有效） 聯(lián)合利尿劑治療 呋噻咪+螺內(nèi)酯 利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)

26、用 減少ACEI的劑量或應(yīng)用極低劑量的ACEI 若上述治療措施無(wú)效考慮超濾過(guò)或透析利尿劑抵抗治療 應(yīng)用指征和合理性：還沒有急性心衰中應(yīng)用受體阻滯劑治療能迅速改善癥狀的研究。相反，急性心衰是受體阻滯劑應(yīng)用的禁忌證。 心衰不明顯或無(wú)低血壓的急性心梗的病人，應(yīng)用受體阻滯劑可以減少梗死面積，減少致死性心律失常的發(fā)生，并緩解疼痛。受體阻滯劑受體阻滯劑 在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如果存在心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速，則可以靜脈應(yīng)用美托洛爾 由于心衰加重而住院的病人，若正使用受體阻滯劑，應(yīng)繼續(xù)使用，如心動(dòng)過(guò)緩和低血壓則應(yīng)減量正性肌力藥 有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和

27、血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無(wú)效）的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥 正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負(fù)荷，故有潛在的危害性專家評(píng)注：“強(qiáng)心”為次要，特殊情況（如伴房顫下）應(yīng)用有特效。 失代償?shù)穆孕乃ゲ∪说陌Y狀、臨床進(jìn)程及預(yù)后與血流動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)。此時(shí)，改善血流動(dòng)力學(xué)成為治療目標(biāo)，在此方面正性肌力藥是有用的并能挽救生命。 正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負(fù)荷。 正性肌力藥改善血流動(dòng)力學(xué)的有益作用常被一些危險(xiǎn)因素抵消：心律失常、心肌缺血、氧耗過(guò)度等。 危險(xiǎn)-獲益比不相同： 通過(guò)刺激1 腎上腺素受體起作用的藥物可以增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度與最大的危險(xiǎn)作用有關(guān)。 只有少數(shù)幾個(gè)臨床試驗(yàn)關(guān)于在急性心衰病人中應(yīng)用正性

28、肌力藥，極少數(shù)評(píng)估了正性肌力藥對(duì)心衰癥狀和體征的效果以及他們對(duì)預(yù)后的長(zhǎng)期作用。 洋地黃制劑應(yīng)用 目的在于改善癥狀，并不能降低死亡率。 AHF應(yīng)用洋地黃制劑很有幫助，應(yīng)在利尿劑、ACEI、阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。磷酸二酯酶磷酸二酯酶(PDE)抑制劑抑制劑 米力農(nóng)米力農(nóng) PDE降解降解cAMP及及cGMP，用藥后降解，用藥后降解= cAMP（心?。海ㄐ募。?CaCa通道開放，心肌收縮力通道開放，心肌收縮力，舒張功能改善，舒張功能改善=cGMP（血管平滑?。海ㄑ芷交。?Ca通道關(guān)閉，平滑肌松弛，血管擴(kuò)張通道關(guān)閉，平滑肌松弛，血管擴(kuò)張可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)1.低血壓低血壓2.心

29、律失常心律失常3.高敏反應(yīng)高敏反應(yīng)4.血小板減少血小板減少5.肝毒性肝毒性(長(zhǎng)期長(zhǎng)期)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè):血壓、心率、心律、血小板計(jì)數(shù)、肝功能血壓、心率、心律、血小板計(jì)數(shù)、肝功能米力農(nóng)尤其適用于米力農(nóng)尤其適用于1. 房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征2. 心衰洋地黃中毒心衰洋地黃中毒3. 洋地黃中毒傾向的患者洋地黃中毒傾向的患者 晚期心衰，心影明顯增大，老年晚期心衰，心影明顯增大，老年4. 多巴酚丁胺治療后心率多巴酚丁胺治療后心率 明顯心律失?；蛐Ч患颜呙黠@心律失?；蛐Ч患颜咦笪髅系?Levosimendan-鈣離子增敏劑 作用機(jī)制：鈣離子增敏作用（為主）磷酸二酯酶抑制作用血管擴(kuò)張作用

30、。 起效快，作用持久，耐受性好，不良反應(yīng)較少。 能改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)、改善癥狀，而且可以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。正性肌力藥的劑量藥物藥物負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量靜脈點(diǎn)滴速度靜脈點(diǎn)滴速度多巴酚丁胺多巴酚丁胺無(wú)無(wú)2-20g/kg/min (+ +)多巴胺多巴胺無(wú)無(wú)5g/kg/min (+ +)血管加壓（血管加壓（）米力農(nóng)米力農(nóng)25-75g/kg超過(guò)超過(guò)10-20min0.375-0.75g/kg/min依諾昔酮依諾昔酮0.25-0.75mg/kg1.25-7.5g/kg/min左昔孟旦左昔孟旦12-24g/kg*超過(guò)超過(guò)10min0.1g/kg/min可減至可減至0.05或增至或增至0.2g/kg/min

31、去甲腎上腺素去甲腎上腺素?zé)o負(fù)荷量無(wú)負(fù)荷量0.2-1.0g/kg/min腎上腺素腎上腺素負(fù)荷劑量：可靜注負(fù)荷劑量：可靜注1mg0.05-0.5g/kg/min復(fù)蘇時(shí)復(fù)蘇時(shí)3-5min后可重復(fù)后可重復(fù)不主張氣管內(nèi)給藥不主張氣管內(nèi)給藥注：注： *目前推薦劑量：低血壓病人不建議給予負(fù)荷劑量目前推薦劑量：低血壓病人不建議給予負(fù)荷劑量替唑生坦 (Tezosentan) 內(nèi)皮素受體拮抗劑（ET-A /ET-B ）雙通道拮抗劑，用于急性心衰治療?？筛纳菩乃セ颊叩难鲃?dòng)力學(xué)：心臟指數(shù)，PCWP，減弱血管肥厚和重構(gòu)增加腎血流等 急性心力衰竭急性心力衰竭:收縮功能不全治療收縮功能不全治療氧氣氧氣呋噻米呋噻米血管擴(kuò)張

32、劑血管擴(kuò)張劑臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)SBP100mmHgSBP 85100mmHgSBP 5g/kg/min和和/或或去甲腎上腺素去甲腎上腺素?zé)o反應(yīng)無(wú)反應(yīng)重新考慮機(jī)械治重新考慮機(jī)械治療、正性肌力藥療、正性肌力藥反應(yīng)良好反應(yīng)良好口服治療口服治療呋噻米、呋噻米、ACEI急性心力衰竭最終診斷 診斷步驟確定治療緊急復(fù)蘇病人痛苦或疼痛動(dòng)脈血氧飽和度95% 正常心率和節(jié)律平均動(dòng)脈壓70mmHg足夠的前負(fù)荷 足夠的心輸出量：逆轉(zhuǎn) 代謝性酸中毒，SvO265%器官灌注充足的表現(xiàn) 若為瀕死的BLS,ALS 止痛鎮(zhèn)靜增加FiO2確定CPAP IPPV 起搏、抗心律失常治療血管擴(kuò)張劑，若容量負(fù)荷過(guò)重則利尿補(bǔ)充液體 應(yīng)用正性

33、肌力藥或進(jìn)一步處理后負(fù)荷 重新判斷 YNNYYNYNNYNY需要性介入性檢查 如PAC 評(píng)價(jià)心律失常和急性心衰室顫或無(wú)脈性室速室顫或無(wú)脈性室速除顫除顫200-300-360J（推薦雙相除顫最大（推薦雙相除顫最大200J），無(wú)效時(shí)注射腎上腺），無(wú)效時(shí)注射腎上腺素素1mg或血管加壓素或血管加壓素40IU和和/或胺碘酮或胺碘酮150-300mg室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速如果不穩(wěn)定則電除顫，穩(wěn)定則胺碘酮或利多卡因以獲得藥物轉(zhuǎn)復(fù)如果不穩(wěn)定則電除顫，穩(wěn)定則胺碘酮或利多卡因以獲得藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心動(dòng)過(guò)速或竇性心動(dòng)過(guò)速或當(dāng)臨床和血流動(dòng)力學(xué)可以耐受時(shí)使用當(dāng)臨床和血流動(dòng)力學(xué)可以耐受時(shí)使用受體阻滯劑：美托洛爾受體阻滯劑：

34、美托洛爾室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速5mg緩慢注射作為負(fù)荷劑量（如果能耐受可以重復(fù)），腺苷可用于緩慢注射作為負(fù)荷劑量（如果能耐受可以重復(fù)），腺苷可用于減緩房室傳導(dǎo)或折返性心動(dòng)過(guò)速。有時(shí)可使用：艾司洛爾減緩房室傳導(dǎo)或折返性心動(dòng)過(guò)速。有時(shí)可使用：艾司洛爾0.5-1.0mg/kg超過(guò)超過(guò)1min后給予后給予50-300g/kg/min靜點(diǎn)，或柳氨芐心定靜點(diǎn)，或柳氨芐心定1-2mg負(fù)荷量后靜點(diǎn)負(fù)荷量后靜點(diǎn)1-2mg/min（至總量（至總量50-200mg）。柳氨芐心定也）。柳氨芐心定也可用于高血壓危象或嗜硌細(xì)胞瘤引起的急性心衰，負(fù)荷量可用于高血壓危象或嗜硌細(xì)胞瘤引起的急性心衰，負(fù)荷量10mg，至總量至

35、總量300mg心房顫或撲動(dòng)心房顫或撲動(dòng)如果可能則進(jìn)行心臟轉(zhuǎn)復(fù)。地高辛如果可能則進(jìn)行心臟轉(zhuǎn)復(fù)。地高辛0.125-0.25mg靜注或靜注或受體阻滯受體阻滯劑或胺碘酮可以減慢房室傳導(dǎo)。胺碘酮可以起到藥物轉(zhuǎn)復(fù)作用而對(duì)劑或胺碘酮可以減慢房室傳導(dǎo)。胺碘酮可以起到藥物轉(zhuǎn)復(fù)作用而對(duì)左室血流動(dòng)力學(xué)沒有影響。病人應(yīng)當(dāng)肝素化。左室血流動(dòng)力學(xué)沒有影響。病人應(yīng)當(dāng)肝素化。心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩阿托品阿托品0.25-0.5mg靜注，至總量靜注，至總量1-2mg。異丙腎上腺素。異丙腎上腺素1mg加入加入100mlNaCL點(diǎn)滴至最大速度點(diǎn)滴至最大速度75ml/h（2-12/min），作為暫時(shí)治療。），作為暫時(shí)治療。如果心動(dòng)過(guò)緩使用阿

36、托品無(wú)效，應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏作為暫如果心動(dòng)過(guò)緩使用阿托品無(wú)效，應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏作為暫時(shí)治療。時(shí)治療。AMI病人使用阿托品無(wú)效者可使用茶堿，負(fù)荷量病人使用阿托品無(wú)效者可使用茶堿，負(fù)荷量0.25-0.5mg/kg后靜點(diǎn)后靜點(diǎn)0.2-0.4mg/kg/h直接PCI手術(shù) 急性ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死出現(xiàn)泵功能衰竭時(shí)需外科治療的急性心衰（1） 多支血管病變引起的急性心梗后的心源性休克 梗死后室間隔穿孔 游離壁破裂 先前存在的心臟瓣膜病急性失代償 修補(bǔ)后的瓣膜故障或血栓形成 主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層破裂入心包 需外科治療的急性心衰（2） 急性二尖瓣反流，來(lái)自于： 缺血的乳頭肌斷裂 缺血的乳頭肌功能不全 粘液瘤樣的腱索斷裂 心內(nèi)膜炎 外傷 急性主動(dòng)脈瓣反流，來(lái)自于： 心內(nèi)膜炎 主動(dòng)脈夾層 近胸部的外傷 主動(dòng)脈竇瘤破裂 需要機(jī)械輔助裝置支持的慢性心肌病失代償 機(jī)械輔助裝置 暫時(shí)應(yīng)用機(jī)械循環(huán)輔助的指征是對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)反應(yīng)的急性心衰病人，或作為心臟移植或介入治療的橋梁，從而使心功能明顯恢復(fù)。 輔助裝置設(shè)計(jì)和功能的改善在將來(lái)可增加短期和長(zhǎng)期使用指征。 1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵 適應(yīng)癥： 對(duì)于補(bǔ)液、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥沒有反應(yīng) 因顯著MI或室間