新生兒導(dǎo)管相關(guān)感染

1、新生兒導(dǎo)管相關(guān)新生兒導(dǎo)管相關(guān)性感染性感染W(wǎng)elcome to the hospital! Bugs are waiting for you!Why Worry about Neonatal Hospital-acquired infections（HAIs）?USA： 2,000,000 HAIs/y50-60% 由耐藥菌引起由耐藥菌引起出生出生2周后，周后， 45% 新生兒死亡由晚發(fā)性敗血癥所新生兒死亡由晚發(fā)性敗血癥所致致HAIs延長住院時間，增加醫(yī)療費用，并可影響新延長住院時間，增加醫(yī)療費用，并可影響新生兒神經(jīng)發(fā)育生兒神經(jīng)發(fā)育新生兒敗血癥分類新生兒敗血癥分類:l早發(fā)敗血癥（早發(fā)敗血癥（3d

2、發(fā)?。憾嗯c住院治療有關(guān)發(fā)?。憾嗯c住院治療有關(guān)Early-Onset2%Late-Onset20%Birth 3d30d60d90dVery Late-Onset 1%Timing of infection in neonates國內(nèi)報道胎齡國內(nèi)報道胎齡37周的新生兒周的新生兒, 感染率為感染率為9.03%，高于胎齡大于高于胎齡大于37周的新生兒醫(yī)院感染（周的新生兒醫(yī)院感染（4.79%），），胎齡越小、體重越低，感染率越高胎齡越小、體重越低，感染率越高NICU早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率可高達(dá)早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率可高達(dá)25.9%，病死，病死率可高達(dá)率可高達(dá) 30%Birth weight (g) C

3、RBSI* VAP*2500 2.8% 0NNIS Data 1995-2003NNIS Data 1995-2003*CRBSI：導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染*VAP：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 HAIs 與體重關(guān)系與體重關(guān)系2006-2008 MSCHONY NICUAnnual Mean HAIs Rates革蘭陽性菌感染占革蘭陽性菌感染占5060%革蘭陰性菌革蘭陰性菌 增加增加20% 更多耐藥菌更多耐藥菌真菌感染率增加真菌感染率增加10%病原學(xué)病原學(xué)NICU感染的易感因素感染的易感因素 抗生素與激素抗生素與激素的應(yīng)用的應(yīng)用 侵襲性操作侵襲性操作各種導(dǎo)管各種導(dǎo)管 住院時間長住院時間長疾

4、病因素疾病因素 早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒，低出生體重兒低出生體重兒 皮膚薄嫩，皮膚薄嫩，抵抗力差抵抗力差NICU感染感染 NICU導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染血管內(nèi)導(dǎo)管血管內(nèi)導(dǎo)管：導(dǎo)管直接經(jīng)皮膚插入，在皮膚穿刺：導(dǎo)管直接經(jīng)皮膚插入，在皮膚穿刺部位和中心靜脈之間建立了一個有利于細(xì)菌播散部位和中心靜脈之間建立了一個有利于細(xì)菌播散的短而直接的通路的短而直接的通路l經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter, PICC） l外周靜脈留置針外周靜脈留置針 (peripheral intravenous catheters, PIV)氣

5、管插管、吸痰等機(jī)體侵入性操作：氣管插管、吸痰等機(jī)體侵入性操作：在插管過程在插管過程可把鼻腔、喉部的細(xì)菌帶到器官繼而發(fā)生肺部感可把鼻腔、喉部的細(xì)菌帶到器官繼而發(fā)生肺部感染或血源性感染染或血源性感染鼻胃管因素：鼻胃管因素：插胃管可存在胃咽下呼吸道逆插胃管可存在胃咽下呼吸道逆行感染途徑，胃內(nèi)細(xì)菌可沿胃管壁逆行上移至咽，行感染途徑，胃內(nèi)細(xì)菌可沿胃管壁逆行上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道再進(jìn)入下呼吸道 PICC1986年在美國生產(chǎn)并運用，國內(nèi)早在年在美國生產(chǎn)并運用，國內(nèi)早在1996年就年就已將已將PICC應(yīng)用于危重新生兒應(yīng)用于危重新生兒PICC在使用過程中由于使用和管理的不當(dāng)可能在使用過程中由于使用和管理的不當(dāng)

6、可能出現(xiàn)各種相關(guān)的并發(fā)癥，而導(dǎo)管相關(guān)性感染是置出現(xiàn)各種相關(guān)的并發(fā)癥，而導(dǎo)管相關(guān)性感染是置管后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥管后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥 PICC與與PIV比較（比較（NHS Economic Evaluation Database，2005 ）PICCPIV針刺次數(shù)0.27%1.5%靜脈穿刺次數(shù)0.3%1.4%穿刺時間19min5min穿刺部位紅腫2.6%33.3%血培養(yǎng)陽性2.6%2.2%家屬滿意度66%41%PICC相關(guān)性感染的定義相關(guān)性感染的定義依據(jù)依據(jù)2001年美國感染病學(xué)會和美國危重醫(yī)學(xué)學(xué)會、美國年美國感染病學(xué)會和美國危重醫(yī)學(xué)學(xué)會、美國醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會共同制定的醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會

7、共同制定的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南指南 穿刺點局部感染：導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑，穿刺點局部感染：導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑，發(fā)熱、疼痛或觸痛，有膿性分泌物發(fā)熱、疼痛或觸痛，有膿性分泌物 導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染（catheterrelated bloodstream infections，CRBSI）：PICC留置的留置的患者有菌血癥或敗血癥，從導(dǎo)管頭端和外周血培養(yǎng)患者有菌血癥或敗血癥，從導(dǎo)管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出相同的微生物中分離出相同的微生物 Infection/1000 line daysAly H, et al. Pediatrics,20

8、05,15:1513-1518 PICC感染的相關(guān)因素感染的相關(guān)因素 PICC相關(guān)感染相關(guān)感染患兒因素：患兒因素：免疫狀態(tài)免疫狀態(tài)胎齡、體重胎齡、體重疾病疾病置管時間、部位置管時間、部位 外在因素：外在因素：醫(yī)院規(guī)模醫(yī)院規(guī)模 科室設(shè)備科室設(shè)備 中心靜脈導(dǎo)管的中心靜脈導(dǎo)管的類型類型 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染的發(fā)生率為中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染的發(fā)生率為4.74%/1000d4.74%/1000d，動，動脈導(dǎo)管相關(guān)的局部感染率為脈導(dǎo)管相關(guān)的局部感染率為0.97%/1000d0.97%/1000d經(jīng)股靜脈、頸靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)局部感經(jīng)股靜脈、頸靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)局部感染發(fā)生率高

9、于經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管者染發(fā)生率高于經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管者Lorente I, et al. Intesive Care Med, 2004, 30(8):1681-1684. 部位例數(shù) 導(dǎo)管細(xì)菌陽性例數(shù) 百分率（%） 血培養(yǎng)陽性 例數(shù) 百分率（%）貴要靜脈 193 14 7.25 5 2.59 頭靜脈 35 1 2.86 2 5.71 腋靜脈 14 0 0 0 0 頭皮靜脈 19 3 15.79 1 5.26下肢靜脈 2 0 0 0 0樓曉芳，等樓曉芳，等.中華護(hù)理雜志中華護(hù)理雜志, 2006, 41(4):375-377臍靜脈置管臍靜脈置管CRBSI發(fā)生率為發(fā)生率為7.2/

10、1000d, ,PICC者者CRBSI發(fā)發(fā)生率為生率為13.1/1000d出生體重出生體重1000g，10011500g，15012500g， 2500g CRBSI發(fā)生率分別為發(fā)生率分別為13.6/1000d、10.83/1000d、7.69/1000d和和8.46/1000dChien, et al. Pediatr Infect Dis J, 2002, 21(6):505-511.我院新生兒科最近的一項回顧性隊列研究表明，我院新生兒科最近的一項回顧性隊列研究表明，PICC者者敗血癥發(fā)生率為敗血癥發(fā)生率為15.4%，其發(fā)生率與采用，其發(fā)生率與采用PIVPIV治療的患兒治療的患兒（敗血癥發(fā)

11、病率（敗血癥發(fā)病率11.3%）沒有明顯差異）沒有明顯差異 夏斌，等夏斌，等. .中國當(dāng)代兒科雜志，中國當(dāng)代兒科雜志，2009，11（2）：）：100-103. .極低出生體重兒極低出生體重兒PICC感染發(fā)生率為感染發(fā)生率為12.5%；危重新生兒；危重新生兒中應(yīng)用中應(yīng)用PICC導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率為導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率為3%羅先瓊，等羅先瓊，等. .中國實用兒科雜志，中國實用兒科雜志，2003，18（3）：）：146-148. .崔其亮，等崔其亮，等. . 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6（4）：）：243-244.置管時間與感染發(fā)生率正相關(guān)，患兒體重與感染發(fā)生率置管時間與感染發(fā)生率

12、正相關(guān)，患兒體重與感染發(fā)生率成負(fù)相關(guān)。成負(fù)相關(guān)。導(dǎo)管產(chǎn)品規(guī)格型號對導(dǎo)管產(chǎn)品規(guī)格型號對PICC相關(guān)性感染的影響目前尚沒有相關(guān)性感染的影響目前尚沒有明確的報道。曾經(jīng)有報道在明確的報道。曾經(jīng)有報道在PICC應(yīng)用中，有閥導(dǎo)管比無閥應(yīng)用中，有閥導(dǎo)管比無閥導(dǎo)管所引起的并發(fā)癥的發(fā)生率更低，但感染率兩者之間并導(dǎo)管所引起的并發(fā)癥的發(fā)生率更低，但感染率兩者之間并無明顯差異。無明顯差異。 PICC相關(guān)性感染的病原分析相關(guān)性感染的病原分析 8080年代：年代：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌9090年代：年代：凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌近近1010年：年：

13、金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌近年來，真菌引起的近年來，真菌引起的PICCPICC相關(guān)性感染發(fā)病呈上升相關(guān)性感染發(fā)病呈上升趨勢，其后果往往更為嚴(yán)重趨勢，其后果往往更為嚴(yán)重 PICC相關(guān)性感染的病原分析相關(guān)性感染的病原分析 yearEpidemiological studyUSA2004S. aureusUK2001Klebsiella pneumoniaeFrance2004Burkholdria cepaciaNorway2002S. aureusIsrarl2005S. aureusBrazil2002Klebsiella pneumoniaeJacob Gilad

14、and Abraham Borer. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006, 4(5):861-873.PICC相關(guān)性感染的病原分析相關(guān)性感染的病原分析 PICC血流感染前幾位病原：血流感染前幾位病原：l凝固酶陰性的葡萄球菌（凝固酶陰性的葡萄球菌（coagulase negative staphylococcus, CONS） l金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌l大腸埃系菌大腸埃系菌l肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌l念珠菌屬念珠菌屬l腸球菌屬和腸桿菌屬腸球菌屬和腸桿菌屬Percent of Patients Infected with CONSCollaborating C

15、entersCenters: 123456AllKilbride, HW， ，et al. Pediatric， ，2003， ，111:e519-e533PICC相關(guān)性感染的發(fā)病機(jī)制相關(guān)性感染的發(fā)病機(jī)制 導(dǎo)管材料不平導(dǎo)管材料不平利于微生物定利于微生物定植及感染植及感染易致血栓形成，易致血栓形成，增加微生物定增加微生物定植植病原菌內(nèi)在毒力病原菌內(nèi)在毒力微生物的粘附性微生物的粘附性：CONS易黏附易黏附CONS抵御宿主防抵御宿主防御機(jī)制強(qiáng)御機(jī)制強(qiáng)導(dǎo)管連接處污染并于管內(nèi)定植導(dǎo)管連接處污染并于管內(nèi)定植 ，導(dǎo)致感染導(dǎo)致感染PICC相關(guān)性感染的診斷相關(guān)性感染的診斷 目前國際上公認(rèn)的目前國際上公認(rèn)的PIC

16、C相關(guān)性感染的確診依據(jù)相關(guān)性感染的確診依據(jù) 穿刺點局部感染穿刺點局部感染：導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑，發(fā)熱、導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑，發(fā)熱、疼痛或觸痛，有膿性分泌物。此類感染多見于夏季疼痛或觸痛，有膿性分泌物。此類感染多見于夏季 PICC相關(guān)性血源性感染相關(guān)性血源性感染：導(dǎo)管前端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與末梢導(dǎo)管前端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與末梢血一致；定量血培養(yǎng)結(jié)果表明導(dǎo)管樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)明顯血一致；定量血培養(yǎng)結(jié)果表明導(dǎo)管樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)明顯多于周圍血培養(yǎng)；臨床與培養(yǎng)確診的敗血癥，對抗生素治多于周圍血培養(yǎng)；臨床與培養(yǎng)確診的敗血癥，對抗生素治療不敏感，但拔管后即緩解療不敏感，但拔管后即緩解 PICC相關(guān)性感染的治療

17、相關(guān)性感染的治療 穿刺點局部感染穿刺點局部感染l局部護(hù)理，清楚分泌物局部護(hù)理，清楚分泌物l抗生素藥膏局部處理抗生素藥膏局部處理PICC相關(guān)性血源性感染相關(guān)性血源性感染 l血培養(yǎng)明確病原菌血培養(yǎng)明確病原菌l對癥、支持治療對癥、支持治療l合理抗生素治療：避免菌群定植、控制局合理抗生素治療：避免菌群定植、控制局部或系統(tǒng)感染蔓延部或系統(tǒng)感染蔓延l適當(dāng)應(yīng)用免疫球蛋白、白蛋白和輸血治療適當(dāng)應(yīng)用免疫球蛋白、白蛋白和輸血治療PICC相關(guān)性感染的預(yù)防措施相關(guān)性感染的預(yù)防措施 環(huán)境要求環(huán)境要求團(tuán)隊培訓(xùn)團(tuán)隊培訓(xùn)評估與監(jiān)測評估與監(jiān)測手部衛(wèi)生手部衛(wèi)生手部衛(wèi)生手部衛(wèi)生l接觸病人前接觸病人前l(fā)無菌操作前無菌操作前l(fā)接觸體液

18、后接觸體液后l接觸病人后接觸病人后l接觸病人周邊物體后接觸病人周邊物體后Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999依從性差依從性差回顧回顧34篇有關(guān)洗手文章，發(fā)現(xiàn)堅持洗手率從篇有關(guān)洗手文章，發(fā)現(xiàn)堅持洗手率從5%到到81%不等不等平均堅持率只有平均堅持率只有40%無菌技術(shù)無菌技術(shù)插管部位敷料管理：插管部位敷料管理：透氣性好，黏合度牢，親透氣性好，黏合度牢，親和力佳和力佳導(dǎo)管部位護(hù)理：導(dǎo)管部位護(hù)理：2%洗必泰、碘酊、碘伏、洗必泰、碘酊、碘伏、70%酒精消毒，消毒劑至少停留酒精消毒，消毒劑至少停留2min 2%洗必泰應(yīng)

19、常規(guī)應(yīng)用于穿刺部位護(hù)理洗必泰應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于穿刺部位護(hù)理 2%洗必泰+-細(xì)菌定植率6.25%26.6%CRBSI發(fā)生率17.2%10.7%Conner JM, et al. Cochrane Database Syst. Rev, 2003 置管時間置管時間：目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，原則上不要為了目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，原則上不要為了減少感染機(jī)率而經(jīng)常更換減少感染機(jī)率而經(jīng)常更換l一般建議一般建議4周后重置周后重置l2003年年P(guān)ediatrics雜志建議置管時間最好不要超過雜志建議置管時間最好不要超過21天天l血流動力學(xué)不穩(wěn)定和懷疑血流動力學(xué)不穩(wěn)定和懷疑CRBSI時應(yīng)立即更換導(dǎo)管時應(yīng)立即更換導(dǎo)管不提倡常規(guī)對拔

20、出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除非不提倡常規(guī)對拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除非懷疑有懷疑有CRBSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防CRBSI不推薦通過全身用抗菌藥物預(yù)防不推薦通過全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI不要為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈不要為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管導(dǎo)管不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管管不要常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過濾器預(yù)防不要常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過濾器預(yù)防CRBSI循證醫(yī)學(xué)不推薦的

21、預(yù)防措施循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter -Related infections (/cgi/content/full/110/5/e51)PICC相關(guān)性感染防治新進(jìn)展相關(guān)性感染防治新進(jìn)展 預(yù)防性抗生素使用預(yù)防性抗生素使用 Outcome Vancomycin group Placebo control Catheter days DeathPositive culture on catheter CRBSI 18.7d 5/41 9/41 30/41

22、17.3 9/52 21/52 21/52Spafford PS, et al. J Pediatr, 1994, 125(2):259-263l萬古霉素：萬古霉素：25g/100ml solution Outcome Amoxicillin group Placebo control Proven CRBIS Suspected CRBIS Colonization of Staphylococcus au. Colonization of enterococci 0/75 3/75 9/75 0/75 2/73 6/73 16/73 1/73 Harms K, et al. J Pedia

23、tr, 1995, 127(4):615-619l阿莫西林：阿莫西林：100mg/kg/d特殊導(dǎo)管的使用特殊導(dǎo)管的使用l載藥導(dǎo)管（載藥導(dǎo)管（antibiotic-impregnated catheter） Study CRBIS Impregnated catheter Standard catheterRaad, 1997 0/130 7/136Marik,1999 0/38 2/39Hanna,2004 3/182 14/174 Leon,2004 6/187 11/180Darouiche,2005 2/186 10/160l肝素涂層導(dǎo)管（肝素涂層導(dǎo)管（heparin-coated ca

24、theter） Study CRBIS Coated catheter Standard catheterApplegren,1996 0/13 5/19Pierce,2000 1/97 19/103Abdelkefi,2007 3/120 11/110 抗生素封管抗生素封管 outcomeHeparin+vancomycin lock Heparin+saline lock Definite CRBSI 0/42(0%) 8/43(19%) Probable CRBSI 2/42(5%) 13/43(30%)Garland, et al. Pediatrics, 2005, 116:198-

25、205氣管插管相關(guān)性感染氣管插管相關(guān)性感染 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）l定義：美國疾病控制中心定義：美國疾病控制中心在發(fā)生肺炎前在發(fā)生肺炎前48h內(nèi)經(jīng)氣管插管或氣管切開行內(nèi)經(jīng)氣管插管或氣管切開行持續(xù)機(jī)械通氣直至撤機(jī)拔管后持續(xù)機(jī)械通氣直至撤機(jī)拔管后48h以內(nèi)所發(fā)生以內(nèi)所發(fā)生的肺炎的肺炎VAP在在NICU發(fā)生率為發(fā)生率為1065，早產(chǎn)兒發(fā)病率為，早產(chǎn)兒發(fā)病率為28.3%病死率為病死率為1355，為無，為無VAP患兒的患兒的34倍倍 國外常見菌：國外常見菌： 國內(nèi)常見菌：國內(nèi)常見菌：l銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 銅綠假單胞

26、菌銅綠假單胞菌l 腸桿菌屬腸桿菌屬 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌l肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大腸桿菌大腸桿菌l大腸埃希菌大腸埃希菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌VAP的危險因素的危險因素VAP外源因素外源因素氣管插管氣管插管長期機(jī)械通氣長期機(jī)械通氣器械污染、手污染器械污染、手污染侵入性操作侵入性操作內(nèi)在因素內(nèi)在因素早產(chǎn)早產(chǎn)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良免疫抑制免疫抑制疾病疾病VAP的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染Step1: 口腔和呼吸道病原體或消化道內(nèi)病原體逆行至口口腔和呼吸道病原體或消化道內(nèi)病原體逆行至口腔定植腔定植Step2：定植細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起肺炎：定植細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起肺炎外源性感染外源性感

27、染：病原菌經(jīng)呼吸機(jī)環(huán)路直接進(jìn)入下呼吸道：病原菌經(jīng)呼吸機(jī)環(huán)路直接進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)管表面形成生物膜（導(dǎo)管表面形成生物膜（Biofilm），），使微生物在被保護(hù)情況下繁殖使微生物在被保護(hù)情況下繁殖VAP的防治措施的防治措施積極治療原發(fā)病，及時撤機(jī)，盡量縮短機(jī)械積極治療原發(fā)病，及時撤機(jī)，盡量縮短機(jī)械通氣時間通氣時間 加強(qiáng)消毒管理和呼吸道管理加強(qiáng)消毒管理和呼吸道管理根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗生素根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗生素 VAP的防治進(jìn)展的防治進(jìn)展持續(xù)聲門下吸引（持續(xù)聲門下吸引（continuous subglottic suctioning, CAS） CAS ControlDuration of vent

28、ilation 131d 111dIncidence of VAP 14/76(18.4%) 39/77(32.5%)Onset time of VAP 12.07.1d 5.92.1Valles J, et al. Ann Intern Med,1995,122:179-186口腔清潔口腔清潔VAP Guard oral care kit for infants呼吸機(jī)回路管道更換呼吸機(jī)回路管道更換systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJl不吸收吸收抗生素（如多粘菌素），清洗口咽部不吸收吸收抗生素（如多粘菌素），清