無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用及護(hù)理

1、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用及護(hù)理無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用及護(hù)理ICU 2、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的使用、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的使用 3、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法 4、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理機(jī)械通氣的方式機(jī)械通氣的方式l有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV） l無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV） 無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure venti

2、lation，NPPV）l定義定義：NPPV是指患者通過(guò)鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等無(wú)創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣。有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣的區(qū)別有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣的區(qū)別(一一)有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開(kāi)面罩鼻罩漏氣補(bǔ)償創(chuàng)傷性通氣模式通氣容量弱有多有保證強(qiáng)大無(wú)少無(wú)保證有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣的區(qū)別有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣的區(qū)別(二二)有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣報(bào)警設(shè)置多少鎮(zhèn)定劑可用慎用痰液清除容易困難患者配合要求低必須配合入睡后氣道阻塞無(wú)有無(wú)創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點(diǎn)無(wú)創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點(diǎn)1提供適當(dāng)?shù)耐庵С痔峁┻m當(dāng)?shù)耐庵С?，呼吸機(jī)通過(guò)口/鼻面罩與病人相連接，無(wú)

3、需建立人工氣道，保留了上呼吸道的功能，病人能正常進(jìn)食和說(shuō)話，隨時(shí)表達(dá)自已的需求，有不適可向醫(yī)務(wù)人員溝通，減少病人的恐懼。1上、停呼吸機(jī)調(diào)節(jié)余地大上、停呼吸機(jī)調(diào)節(jié)余地大：可自主地排痰，病人根據(jù)自已的需求，可以自主地隨地拆開(kāi)連接；1避免了人工氣道有創(chuàng)機(jī)械通氣的不良反應(yīng)和并發(fā)癥避免了人工氣道有創(chuàng)機(jī)械通氣的不良反應(yīng)和并發(fā)癥：痛苦、不能正常說(shuō)話、吸痰刺激引起的不適、氣道損傷、口腔及鼻腔粘膜的損傷、進(jìn)食進(jìn)水困難、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等等。降低了醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。氣管插管及其合并癥無(wú)創(chuàng)人工通氣的不足無(wú)創(chuàng)人工通氣的不足不能直接清理氣道不能保障良好的氣道密封性總之，較有創(chuàng)，病人感覺(jué)更舒適、更方便、痛苦少，降低

4、醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。NPPV 急診科急診科ICU普通病房（呼吸普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）婦產(chǎn)、兒科） 圍手術(shù)期（外科、麻醉）圍手術(shù)期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)家庭、社區(qū)康復(fù)治療康復(fù)治療無(wú)創(chuàng)通氣的適用范圍無(wú)創(chuàng)通氣的適用范圍經(jīng)鼻經(jīng)鼻(面面)罩雙水平氣道正壓通氣罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP) BiPAP BiPAP為一新型通氣方為一新型通氣方式。式。19891989年由美國(guó)偉年由美國(guó)偉康公司推出?？倒就瞥?。l 2、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的使用、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的使用l 3、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法l 3、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的

5、護(hù)理無(wú)創(chuàng)呼呼吸機(jī)的適應(yīng)癥無(wú)創(chuàng)呼呼吸機(jī)的適應(yīng)癥l病人意識(shí)清醒、配合l有較好地清除呼吸道分泌物的能力lPco245mmHg， PaO2 60mmHgl呼吸頻率24次/分，輔助肌參與，反常呼吸l限制性通氣障礙NPPV適用于以下情況：適用于以下情況：l多種疾病引起的呼吸衰竭：COPD急性發(fā)作，急性肺水腫、ARDS，重癥哮喘，手術(shù)后呼吸衰竭，胸壁外傷，脊柱畸形等限制性通氣障礙等l有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療NPPV絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證l誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；l心跳或呼吸停止；l面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；l上呼吸道梗阻等。 l面罩的合理選擇

6、是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。l面罩過(guò)大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機(jī)送氣。l面罩扣得過(guò)緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。實(shí)施方法實(shí)施方法-評(píng)估評(píng)估l合作能力合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力l氣道保護(hù)能力氣道保護(hù)能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng) l血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持罩；患者的教育患者的教育lNPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)合作和舒適感，l對(duì)患者的教育可以消除恐懼,爭(zhēng)取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過(guò)程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；

7、指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))拆除面罩的方法，無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-上機(jī)上機(jī)l調(diào)整機(jī)器調(diào)整機(jī)器:S/T模式模式:低低IPAP+Rampl CPAPl l連接患者連接患者:盡量減少面罩漏氣盡量減少面罩漏氣!l l療效判定并調(diào)整參數(shù)療效判定并調(diào)整參數(shù)l l制定療程及應(yīng)用時(shí)間制定療程及應(yīng)用時(shí)間: :休息休息1-21-2小時(shí)小時(shí), ,主張夜間佩戴主張夜間佩戴l l并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理l l輔助治療輔助治療: :濕化濕化. .排痰排痰. .支持支持模式及參數(shù)設(shè)定模式及參數(shù)設(shè)定lS：自

8、主呼吸模式自主呼吸模式lT：時(shí)間控制模式時(shí)間控制模式lS/T：自主呼吸自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式時(shí)間控制自動(dòng)切換模式lCPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式持續(xù)氣道正壓通氣模式模式及參數(shù)設(shè)定模式及參數(shù)設(shè)定S模式特點(diǎn)模式特點(diǎn) l同步觸發(fā)，即呼吸機(jī)和病人呼吸同步同步觸發(fā)，即呼吸機(jī)和病人呼吸同步l呼吸完全由患者觸發(fā)呼吸完全由患者觸發(fā);l每次每次自主自主呼吸都觸發(fā)呼吸都觸發(fā)IPAP及及EPAP的壓力的壓力支持。支持。l實(shí)質(zhì)是實(shí)質(zhì)是PSV+PEEP模式及參數(shù)設(shè)定模式及參數(shù)設(shè)定T模式特點(diǎn)模式特點(diǎn)1.呼吸完全由呼吸機(jī)決定呼吸完全由呼吸機(jī)決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定。模式及參

9、數(shù)設(shè)定模式及參數(shù)設(shè)定 l S/T模式：模式： S/T（自主呼吸予時(shí)間控制自動(dòng)切換）模式為為S和和T模式的組合，靠病人模式的組合，靠病人處主呼吸觸發(fā)處主呼吸觸發(fā)l當(dāng)自主呼吸頻率低于設(shè)定頻率，呼吸機(jī)提供后備當(dāng)自主呼吸頻率低于設(shè)定頻率，呼吸機(jī)提供后備式時(shí)間觸發(fā)、壓力限制，時(shí)間切換的帶式時(shí)間觸發(fā)、壓力限制，時(shí)間切換的帶PEEP的的壓力支持。壓力支持。l 實(shí)質(zhì)是實(shí)質(zhì)是PCV+PSV+PEEP模式及參數(shù)設(shè)定模式及參數(shù)設(shè)定 l CPAP：在基線壓力之上的自主呼吸，：在基線壓力之上的自主呼吸， 病人吸氣時(shí)可以不另外增加壓力來(lái)減輕呼吸功。病人吸氣時(shí)可以不另外增加壓力來(lái)減輕呼吸功。l 主要適用：急性心源性肺水腫主

10、要適用：急性心源性肺水腫l 低通氣綜合癥低通氣綜合癥特點(diǎn)：特點(diǎn)： 只提供恒定的壓力，只提供恒定的壓力，IPAP=EPAP所設(shè)指標(biāo)：所設(shè)指標(biāo)： 1.CPAP：4-20 cmH2OS/T模式參數(shù)的設(shè)置IPAPEPAP呼吸頻率呼吸頻率吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間氧濃度氧濃度壓力壓力上升時(shí)間上升時(shí)間參數(shù)調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)lIPAP:決定每次呼吸的壓力支持大小。 初始吸氣壓在6-8cmH2O,逐漸增加至15-20cmH2O,直到患者能夠耐受的最高壓力或潮氣量。最大不超過(guò)25cmH2Ol原則:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%l以上兩個(gè)壓力由低到高，經(jīng)5-20分后漸增加至合適水平參數(shù)調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)

11、 lEPAP相當(dāng)于呼氣末正壓相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或或CPAP抵消病人的內(nèi)源性抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過(guò)度充氣；防止持續(xù)過(guò)度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少減少CO2重復(fù)呼吸重復(fù)呼吸l基線壓力，初始值基線壓力，初始值4cmH2Ol l其他參數(shù)調(diào)節(jié)其他參數(shù)調(diào)節(jié) l Instime：通常：通常0.8-1.2秒l RR：（后備通氣頻率）：（后備通氣頻率）:12-14次次/分分l Ins Rise time：從：從EPAP切換到切換到IPAP時(shí)的時(shí)的壓力改變速率，位于壓力改變速率，位于S/T模式下工作，通常模式下工作，通常0.1秒秒.l

12、其他參數(shù)調(diào)節(jié)其他參數(shù)調(diào)節(jié) l l 溫化：溫化：3637l 濕化：相對(duì)濕度濕化：相對(duì)濕度100%療效判定療效判定-有效的指標(biāo)有效的指標(biāo)l呼吸困難癥狀緩解呼吸困難癥狀緩解l輔助呼吸肌動(dòng)用消失或減少輔助呼吸肌動(dòng)用消失或減少l可見(jiàn)明顯的胸廓起伏可見(jiàn)明顯的胸廓起伏l呼吸音清晰呼吸音清晰l呼吸頻率下降呼吸頻率下降l心率下降心率下降lSP02及血?dú)庵笜?biāo)改善及血?dú)庵笜?biāo)改善l 2、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的使用、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的使用l 3、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法無(wú)創(chuàng)正壓通氣的常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法l 3、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(一一):不耐受不耐受原因原因處理處理面罩

13、不合適面罩不合適換換連機(jī)順序錯(cuò)連機(jī)順序錯(cuò)面罩面罩 調(diào)機(jī)調(diào)機(jī) 連接連接同步性差同步性差減少漏氣減少漏氣;CPAP恐懼恐懼勸勸;站在身邊站在身邊參數(shù)設(shè)置不合理參數(shù)設(shè)置不合理低壓力低壓力,Ramp常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(二二):同步差同步差l患者因素患者因素:1.呼吸過(guò)快呼吸過(guò)快:放慢呼吸放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正低氧血癥糾正:提高提高FiO2,提高提高IPAP 或或EPAP3.氣道阻力過(guò)高氣道阻力過(guò)高:排痰排痰.解痙劑解痙劑 4.精神緊張精神緊張l呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)因素:1.漏氣過(guò)多漏氣過(guò)多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T ,Rise t

14、ime ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對(duì)呼吸較快者觸發(fā)靈敏度不合適：對(duì)呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對(duì)呼吸較慢而無(wú)力者設(shè)較設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對(duì)呼吸較慢而無(wú)力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度低的觸發(fā)靈敏度。常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(三三):口咽干燥口咽干燥l減少經(jīng)口漏氣減少經(jīng)口漏氣l多喝水（多喝水（2500-3000ML）l使用加溫濕化器使用加溫濕化器常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(四四):罩壓傷罩壓傷l主要在鼻梁部主要在鼻梁部; 用用膠可以減輕壓力膠可以減輕壓力,同樣可以同樣可以減輕漏氣減輕漏氣l調(diào)整鼻調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度面罩大小及松緊度l創(chuàng)可貼創(chuàng)可貼l改用更柔軟的鼻改用更柔軟的鼻

15、/面罩面罩l間斷使用間斷使用常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法（五）；恐懼常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法（五）；恐懼(幽閉癥幽閉癥):l做好患者及家屬的思想工作向患者做好患者及家屬的思想工作向患者及家屬介紹使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的目的，及家屬介紹使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的目的，重要性，使用的正確方法重要性，使用的正確方法l初戴面罩時(shí)，要指導(dǎo)安慰初戴面罩時(shí)，要指導(dǎo)安慰常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(六六):胃脹氣胃脹氣l以最低的壓力保證以最低的壓力保證PaO2 50mmHgl少說(shuō)話少說(shuō)話l胃腸減壓：在胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時(shí)可用胃腸時(shí)可用胃腸減壓！減壓！l正確的吸氣方法正確的吸氣方法常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法（七）：誤吸常見(jiàn)問(wèn)題及

16、解決方法（七）：誤吸l有誤吸可能的患者盡量不用有誤吸可能的患者盡量不用l半臥位半臥位l避免飽餐后立即無(wú)創(chuàng)通氣避免飽餐后立即無(wú)創(chuàng)通氣常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法（八）：排痰障礙常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法（八）：排痰障礙l定時(shí)翻身拍背l鼓勵(lì)患者咳嗽l霧化吸入l及時(shí)吸痰常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(九九):睡眠性上氣道阻塞睡眠性上氣道阻塞 睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2.應(yīng)用下頜托 3.應(yīng)用較高的EPAPl 2、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的使用、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的使用l 3、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法l 4、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理無(wú)創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理觀察觀察及護(hù)理l適應(yīng)程度l呼吸

17、情況l精神情況l循環(huán)方面l局部的觀察與護(hù)理l保持呼吸道通暢l防止胃內(nèi)容物反流護(hù)理護(hù)理l嚴(yán)密觀察患者的神志，生命體征及嚴(yán)密觀察患者的神志，生命體征及血氧及皮膚黏膜紫紺情況血氧及皮膚黏膜紫紺情況l患者主訴患者主訴l監(jiān)測(cè)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲎o(hù)理l呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)l添加蒸餾水至刻度線添加蒸餾水至刻度線l在使用中保持在在使用中保持在3234l密切觀察呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)，如有報(bào)警及密切觀察呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)，如有報(bào)警及時(shí)處理時(shí)處理l檢查呼吸機(jī)管道的銜接，鼻面罩是否漏氣，氧氣檢查呼吸機(jī)管道的銜接，鼻面罩是否漏氣，氧氣管道有無(wú)脫落等管道有無(wú)脫落等監(jiān)測(cè)內(nèi)容監(jiān)測(cè)內(nèi)容 l一般生命體征一般生命體征 一

18、般狀態(tài)、神志等一般狀態(tài)、神志等l呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等l循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等心率、血壓等l通氣參數(shù)通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等量等l血?dú)夂脱躏柡投妊獨(dú)夂脱躏柡投?SpO2、pH、PaCO2、PaO2等等l不良反應(yīng)不良反應(yīng) 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉幽閉癥癥)、氣壓傷等、氣壓傷等使用呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)使用呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)l呼吸機(jī)管路連接正確，壓力傳感器保持干燥、向呼吸機(jī)管路連接正確，壓力傳感器保持干燥、向上上l使集水器處于最低位置，防止管道積水，而增加使集水器處于最低位置，防止管道積水，而增加吸氣阻力，降低了潮氣量吸氣阻力，降低了