《餐飲服務(wù)許可證》變更申請書

1、餐飲服務(wù)許可證變更申請書申請人： 申請日期：宣城市食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求 簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務(wù)許可的單位或個人，按工商行政部門 核定名稱填寫。三、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)， 有限責任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、 澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場 所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“申請許可

2、項目”，應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請項, 如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。七、本申請書一式兩份。中詰人現(xiàn)企業(yè)名稱原地址現(xiàn)地址經(jīng)濟性質(zhì)固定資產(chǎn)（萬元）電話其他聯(lián)系方式原法定代表人現(xiàn)法定代表人原負責人現(xiàn)負責人原業(yè)+:現(xiàn)業(yè)主委托代理人委托代理人手機職 1.人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加丁經(jīng)營場所面積許可項目:類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂：集體用餐配送單位：其他：備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學校食堂；幼兒園食

3、堂；企事業(yè)機關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲晶制售；變更許可項目：類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂：集體丿ij餐配送單位：其他：備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他：附申報資料1、變更餐飲服務(wù)提供者名稱需提供名稱預(yù)先核準證明。2、變更餐飲服務(wù)提供者法定代表人（負責人或者業(yè)主）需提供變更后法定代表人（負責人或者業(yè)主） 的基本情況及資質(zhì)證明；3、從業(yè)人員健康及培訓合格證明；4、原食品衛(wèi)生許可證或餐飲服務(wù)許可證；5、其他資料。食品安全設(shè)施變化情況:序號名稱數(shù)量位置備注無變化保證申明申請人保證：木出請書屮所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，木人（單位）愿負相 應(yīng)的法律責任，并承擔山此產(chǎn)生的一切后果。|請人（簽名）：法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽字）：年 月日從業(yè)人員花名冊填報單位:序號姓名性別年齡（歲）崗位健康狀況備注12345678910111213141516171718說 明：“崗位”一欄需寫明