解讀2008ESC急性肺栓塞診治指南課件

1、2008ESC急性肺栓塞診治急性肺栓塞診治指南指南心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科 肺血管病診治中心肺血管病診治中心 u基本概念u易患因素u診斷策略u(píng)溶栓指征u如何抗凝u抗凝多長(zhǎng)時(shí)間u腔靜脈濾器植入指征2008ESC指南European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 ESC2008急性肺栓塞指南與急性肺栓塞指南與2000指南區(qū)別指南區(qū)別u新版指南更實(shí)用，臨床可操作性強(qiáng)。u取消2000版臨床分型，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，根據(jù)不同 危險(xiǎn)患者采取相應(yīng)治療策略。u診斷策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 22

2、762315 基本概念基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。u肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來(lái)是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。礙的臨床和病理生理綜合征。u肺動(dòng)脈血栓

3、形成（肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動(dòng)脈病變基）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。鑒別。基本概念基本概念u深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。u靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（veno

4、us thrombolism,VTE): PTE 和和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為VTE.基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。起肺組織出血或壞死。u肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。之間交通、肺泡氧彌散。u

5、肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。一般不引起肺梗死。 u既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。靜脈血栓栓塞易患因素靜脈血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相關(guān)患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（強(qiáng)易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿）骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù)普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷大創(chuàng)傷 脊髓損傷脊髓損傷 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 臥床臥床3天天 久坐不動(dòng)久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行）（如長(zhǎng)途車或空中旅行） 年齡增長(zhǎng)年齡增長(zhǎng) 腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)（如

6、膽囊切除術(shù)）（如膽囊切除術(shù)） 肥胖肥胖 懷孕懷孕/產(chǎn)前產(chǎn)前 靜脈曲張靜脈曲張 易患因素易患因素 患者相關(guān)患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管中心靜脈置管 化療化療 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治療激素替代治療 惡性腫瘤惡性腫瘤 口服避孕藥治療口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作中風(fēng)發(fā)作 懷孕懷孕/產(chǎn)后產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向血栓形成傾向 2000年年ESC急性肺栓塞臨床分型急性肺栓塞臨床分型u大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓40mmHg,持續(xù)

7、15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。u非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。u次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。原因：原因：u急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。u急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。 2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指

8、標(biāo) 臨床特征臨床特征休克休克 低血壓低血壓a右心室功能不全右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)螺旋螺旋CT示右心擴(kuò)大示右心擴(kuò)大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白T或或I陽(yáng)性陽(yáng)性 a：低血壓定義：收縮壓：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)達(dá)15分鐘以上，分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死

9、亡風(fēng)險(xiǎn)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療推薦治療 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右心室功能不全右心室功能不全心肌損傷心肌損傷 （休克或低血壓）（休克或低血壓）高危高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)溶栓或栓子切除術(shù)(15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治療住院治療 + 低危低危 (180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎u(yù) 活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍抗凝治療抗凝治療u急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。再發(fā)栓塞事件。u急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防

10、致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件?？鼓委熆鼓委焨懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開始懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開始抗凝治療?？鼓委?。u高危患者溶栓后序貫抗凝治療。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。u中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧Ｖ?、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。u常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物u非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素磺達(dá)肝素u口服抗凝藥：華法林、口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）利伐沙班（近期上市）。u阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。阿司匹林和波

11、立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓?？鼓委熆鼓委焨普通肝素應(yīng)用指征普通肝素應(yīng)用指征u血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高危患者）。些高危患者）。 u腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。謝）。u高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素

12、可替代普通肝素。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果, ,且無(wú)需且無(wú)需監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)。 抗凝治療抗凝治療 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為劑負(fù)荷量為80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，繼，繼之之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h維持。用普通肝維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTTAPTT）,APTT,APT

13、T至少要大于對(duì)照值的至少要大于對(duì)照值的1.51.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。 根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié)肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒秒 控制倍數(shù)控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量首劑負(fù)荷量8080IU/kg,IU/kg, 隨后隨后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)維持維持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停藥停藥1 1h,h,隨后減量隨后減量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)繼續(xù)給藥繼續(xù)給藥低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥

14、方案藥物藥物劑量劑量間隔時(shí)間間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（克賽）（克賽）or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重體重50 kg)每天一次每天一次（磺達(dá)肝素）（磺達(dá)肝素）7.5 mg (體重體重50100 kg)10 mg (體重體重100 kg)抗凝治療抗凝治療 u肝素需與華法林重疊使用，直到肝素需與華法林重疊使用，直到INRINR達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服藥物為華法林

15、，初期應(yīng)與肝素重疊最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，使用，對(duì)于年輕（小于對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR）調(diào)整劑量調(diào)整劑量, ,長(zhǎng)期長(zhǎng)期服用者服用者INRINR宜維持在宜維持在2.02.03.03.0之間。之間。抗凝治療時(shí)程抗凝治療時(shí)程u急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3 3個(gè)月。個(gè)月。u

16、如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）發(fā)展成慢性血栓患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。u如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程?？鼓委煏r(shí)程抗凝治療時(shí)程u由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝

17、時(shí)程為3個(gè)月。個(gè)月。u對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少建議抗凝至少3個(gè)月，個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。u對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝。對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝。u對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等?？梢苫颊呖梢苫颊唧w征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、D-二聚體、血?dú)夥治?、心肌酶二聚體、血?dú)夥治觥⑿募∶?高度可疑即可抗凝治療高度可疑即可抗凝治療 肺動(dòng)脈增強(qiáng)肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注或核素肺灌注危險(xiǎn)分層（血壓、右心負(fù)荷、心肌酶）危險(xiǎn)分層（血壓、右心負(fù)荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院外抗凝院外抗凝急性肺栓塞診治流程急性肺栓塞診治流程下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證u肺栓塞