甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(解讀)

1、甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南治指南(解讀解讀) 前言前言 原因原因近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢勢非必要的甲狀腺結節(jié)的手術率也顯著升高非必要的甲狀腺結節(jié)的手術率也顯著升高甲狀腺癌的術式、放射性碘治療、甲狀腺癌的術式、放射性碘治療、tsh抑制抑制療法和甲狀腺癌復發(fā)的監(jiān)測等方面均缺乏療法和甲狀腺癌復發(fā)的監(jiān)測等方面均缺乏共識和規(guī)范。共識和規(guī)范。 目的目的規(guī)范我國甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌的診斷和治規(guī)范我國甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌的診斷和治療，提高臨床治愈率。療，提高臨床治愈率。 甲狀腺結節(jié)甲狀腺結節(jié) 17問題條款問題條款 23個

2、推薦條款個推薦條款推薦推薦1-1：甲狀腺結節(jié)的評估要點是：甲狀腺結節(jié)的評估要點是良、惡良、惡性性鑒別（推薦級別鑒別（推薦級別a）如何鑒別甲狀腺結節(jié)的性質？如何鑒別甲狀腺結節(jié)的性質？ 除了病史、體檢、實驗室檢查之外除了病史、體檢、實驗室檢查之外 更為重要的是更為重要的是超聲超聲和和fnab超聲超聲推薦推薦1-5：所有甲狀腺結節(jié)患者均應行頸部超：所有甲狀腺結節(jié)患者均應行頸部超聲檢查（推薦級別聲檢查（推薦級別a）。）。推薦推薦1-6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結節(jié)的：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關（推薦級別相關（推薦級別c）。

3、）。fnab凡直徑凡直徑1 cm的甲狀腺結節(jié)，均可考慮的甲狀腺結節(jié)，均可考慮fnab檢查。檢查。但在下述情況下，但在下述情況下，fnab不作為常規(guī)：不作為常規(guī)： 經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的能的“熱結節(jié)熱結節(jié)”； 超聲提示為純囊性的結節(jié)；超聲提示為純囊性的結節(jié)； 根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結節(jié)根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結節(jié)fnab直徑直徑4 cm；多癌灶，尤其是雙側癌灶；多癌灶，尤其是雙側癌灶；不良的病理亞型，不良的病理亞型， 低分化型甲狀腺癌；低分化型甲狀腺癌； 。已有遠處轉移，需行術后已有遠處轉移，需行術后131i治療；治療；伴有雙側頸部

4、淋巴結轉移；伴有雙側頸部淋巴結轉移；伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等）?？v隔侵犯等）。全全/近全甲狀腺切除術的相對適應證是：近全甲狀腺切除術的相對適應證是： 腫瘤最大直徑腫瘤最大直徑14 cm，伴有甲狀腺癌高危，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側甲狀腺結節(jié)。因素或合并對側甲狀腺結節(jié)。甲狀腺腺葉甲狀腺腺葉+峽部切除術的適應證為：峽部切除術的適應證為： 局限于一側腺葉內的單發(fā)局限于一側腺葉內的單發(fā)dtc，并且腫瘤，并且腫瘤原發(fā)灶原發(fā)灶1 cm、復發(fā)危險度低、無童年期頭、復發(fā)危險度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結轉移和頸部放射線接觸史、無頸部

5、淋巴結轉移和遠處轉移、對側腺葉內無結節(jié)。遠處轉移、對側腺葉內無結節(jié)。 甲狀腺腺葉甲狀腺腺葉+峽部切除術的相對適應證為：峽部切除術的相對適應證為： 局限于一側腺葉內的單發(fā)局限于一側腺葉內的單發(fā)dtc，并且腫瘤，并且腫瘤原發(fā)灶原發(fā)灶4 cm、復發(fā)危險度低、對側腺葉內、復發(fā)危險度低、對側腺葉內無結節(jié)；微小浸潤型無結節(jié)；微小浸潤型ftc。 局限于一側腺葉的的微小乳頭狀癌伴同側局限于一側腺葉的的微小乳頭狀癌伴同側頸側區(qū)轉移時該如何處理？頸側區(qū)轉移時該如何處理？ 我們該怎么做？我們該怎么做？1、至少要切一側腺葉、至少要切一側腺葉2、對側腺葉全或無、對側腺葉全或無 頸部淋巴結的處理頸部淋巴結的處理 20%9

6、0%的的dtc患者在確診時即存在患者在確診時即存在頸部淋巴結轉移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)頸部淋巴結轉移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū) 。28%33%的頸部淋巴結轉移在術前影像的頸部淋巴結轉移在術前影像學和術中檢查時未被發(fā)現(xiàn)，而是在預防性學和術中檢查時未被發(fā)現(xiàn)，而是在預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃后得到診斷，并因此改中央?yún)^(qū)淋巴結清掃后得到診斷，并因此改變了變了dtc 的分期和術后處理方案的分期和術后處理方案 。推薦推薦2-2： dtc 術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術況下，行病灶同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術（推薦級別（推薦級別b）推薦推薦2-3：對：對c

7、n1b 的的dtc 患者，行側頸區(qū)淋患者，行側頸區(qū)淋巴結清掃術（推薦級別巴結清掃術（推薦級別b）。）。推薦推薦2-4：對部分：對部分cn1a 的的dtc 患者，行擇區(qū)患者，行擇區(qū)性頸淋巴結清掃術（推薦級別性頸淋巴結清掃術（推薦級別c）。）。對對cn1b 的的dtc 患者，行側頸區(qū)淋巴結清掃患者，行側頸區(qū)淋巴結清掃術已達成共識，建議行功能性清掃，在保術已達成共識，建議行功能性清掃，在保證徹底清掃的前提下，盡可能保留功能和證徹底清掃的前提下，盡可能保留功能和外形，嚴禁外形，嚴禁“摘果式摘果式”手術。手術。問題問題23. dtc的術后分期和的術后分期和 復發(fā)危險度分層復發(fā)危險度分層 dtc的術后分期

8、和復發(fā)危險度分層有助于：的術后分期和復發(fā)危險度分層有助于：預測患者的預后；預測患者的預后；指導個體化的術后治療方案，包括指導個體化的術后治療方案，包括131i治療治療和和tsh抑制治療等，以減少復發(fā)率和死亡抑制治療等，以減少復發(fā)率和死亡率；率；指導個體化的隨訪方案；指導個體化的隨訪方案；交流患者醫(yī)療信息。交流患者醫(yī)療信息。 目前最常使用的腫瘤術后分期系統(tǒng)為美國癌目前最常使用的腫瘤術后分期系統(tǒng)為美國癌癥聯(lián)合委員會（癥聯(lián)合委員會（ajcc）的）的tnm分期分期(2010)但是，但是，ajcc tnm分期系統(tǒng)預測的僅是死亡分期系統(tǒng)預測的僅是死亡危險度而非復發(fā)危險度。危險度而非復發(fā)危險度。對于對于dt

9、c這種長期生存率較高的惡性腫瘤，這種長期生存率較高的惡性腫瘤，更應對患者進行復發(fā)危險度分層。更應對患者進行復發(fā)危險度分層。低危組低危組符合以下符合以下全部全部條件者：（條件者：（1）無局部或遠處轉）無局部或遠處轉移；（移；（2）所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清）所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除；（除；（3）腫瘤沒有侵犯周圍組織；（）腫瘤沒有侵犯周圍組織；（4）腫瘤不是侵襲型的組織學亞型，并且沒有腫瘤不是侵襲型的組織學亞型，并且沒有血管侵犯；（血管侵犯；（5）如果該患者清甲后行全身）如果該患者清甲后行全身碘顯像，甲狀腺床以外沒有發(fā)現(xiàn)碘攝取碘顯像，甲狀腺床以外沒有發(fā)現(xiàn)碘攝取中危組中危組符合以下任一條件者

10、：符合以下任一條件者：（1）初次手術后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤）初次手術后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯；有甲狀腺周圍軟組織侵犯；（2）有頸淋巴結轉移或清甲后行）有頸淋巴結轉移或清甲后行131i全身顯全身顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝??；像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝??；（3）腫瘤為侵襲型的組織學類型，或有血管）腫瘤為侵襲型的組織學類型，或有血管侵犯；侵犯；高危組高危組符合以下任一條件者：符合以下任一條件者： （1）肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官）肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官 （2）腫瘤未能完整切除，術中有殘留；）腫瘤未能完整切除，術中有殘留； （3）伴有遠處轉移；）伴有遠處轉移； （4）

11、全甲狀腺切除后，血清）全甲狀腺切除后，血清tg 水平仍較高；水平仍較高； （5）有甲狀腺癌家族史）有甲狀腺癌家族史dtc 術后術后tsh抑制治療的作用和副抑制治療的作用和副作用作用tsh的一般認識的一般認識腺垂體分泌tsh一方面受下丘腦分泌的促甲 狀 腺 激 素 釋 放 激 素( trh ) 的促進性影響另方面又受到t3、t4反饋性的抑制性影響，二者互相拮抗，它們組成下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸tsh與tshr tsh通過與甲狀腺細胞膜上的tsh受體(tshr)結合，促進甲狀腺激素的分泌，提高甲狀腺的攝碘能力并促進甲狀腺激素的合成、釋放，對甲狀腺組織的生長、分化等起著非常重要的作用。 tsh抑制治

12、療：術后給予超生理需要量的lt4反饋性抑制tsh釋放，進而減少對dtc組織中tshr的刺激，抑制甲狀腺組織（腫物）的生長。dtc術后術后tsh抑制治療是指手術后應用甲狀抑制治療是指手術后應用甲狀腺激素將腺激素將tsh抑制在正常低限或低限以下、抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度，一方面補充甚至檢測不到的程度，一方面補充dtc患患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制dtc細胞生長細胞生長 。tsh抑制治療用藥首選抑制治療用藥首選l-t4口服制劑。口服制劑。 tsh抑制水平與抑制水平與dtc的復發(fā)、轉移和癌癥的復發(fā)、轉移和癌癥相關死亡的關系密切，特別對高危相

13、關死亡的關系密切，特別對高危dtc者，者，這種關聯(lián)性更加明確。這種關聯(lián)性更加明確。tsh2 mu/l時癌時癌癥相關死亡和復發(fā)增加癥相關死亡和復發(fā)增加高危高危dtc患者術后患者術后tsh抑制至抑制至0.1 mu/l時，時，腫瘤復發(fā)、轉移顯著降低。低危腫瘤復發(fā)、轉移顯著降低。低危dtc患者患者術后術后tsh抑制于抑制于0.10.5 mu/l即可使總體即可使總體預后顯著改善，而將預后顯著改善，而將tsh進一步抑制至進一步抑制至0.1 mu/l時，并無額外收益。時，并無額外收益。某些低分化某些低分化dtc的生長、增殖并非依賴于的生長、增殖并非依賴于tsh的作用，對此類患者，即便將的作用，對此類患者，即

14、便將tsh 抑抑制到較低的水平，仍難以減緩病情進展。制到較低的水平，仍難以減緩病情進展。副作用副作用長期使用超生理劑量甲狀腺激素，會造成亞長期使用超生理劑量甲狀腺激素，會造成亞臨床甲亢。特別是臨床甲亢。特別是tsh需長期維持在較低需長期維持在較低水平（水平（0.1mu/l）時，可能影響）時，可能影響dtc患者患者的的qol導致患者心血管病相關事件住院和死亡風險導致患者心血管病相關事件住院和死亡風險增高增高增加絕經(jīng)后婦女骨質疏松癥（增加絕經(jīng)后婦女骨質疏松癥（op）的發(fā)生率，）的發(fā)生率，并可能導致其骨折風險增加并可能導致其骨折風險增加 近年來，近年來，tsh抑制治療的理念發(fā)生了轉變，抑制治療的理念

15、發(fā)生了轉變，提倡兼顧提倡兼顧dtc患者的腫瘤復發(fā)危險度和患者的腫瘤復發(fā)危險度和tsh抑制治療的副作用風險，制定個體化抑制治療的副作用風險，制定個體化治療目標，摒棄單一標準。治療目標，摒棄單一標準。推薦推薦2-26：基于：基于dtc 患者的腫瘤復發(fā)危險度患者的腫瘤復發(fā)危險度和和tsh 抑制治療的副作用風險，設立抑制治療的副作用風險，設立dtc 患者術后患者術后tsh 抑制治療的個體化目標（推抑制治療的個體化目標（推薦級別薦級別c）。）。問題問題39.tsh抑制治療的抑制治療的l-t4劑量和調整劑量和調整對已清除全部甲狀腺的對已清除全部甲狀腺的dtc患者，抑制治療患者，抑制治療的的l-t4劑量通常

16、高于單純替代劑量，平均劑量通常高于單純替代劑量，平均約為約為1.52.5 g/kg/d；老年（尤其年齡；老年（尤其年齡 80歲以上）患者中，達到歲以上）患者中，達到tsh抑制的抑制的l-t4劑量較年輕人低劑量較年輕人低20%30%。以體重以體重60kg為例，為例，90150g/dl-t4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。以甲狀腺已完全清除者為例：年輕而異。以甲狀腺已完全清除者為例：年輕患者直接啟用目標劑量；年齡患者直接啟用目標劑量；年齡50歲以上的歲以上的患者，如無心臟病及其傾向，初始劑量患者，如無心臟病及其傾向，初始劑量50 g/天；如患者有冠心病或其

17、它高危因素，天；如患者有冠心病或其它高危因素，初始劑量為初始劑量為12.525 g/天，甚至更少，增天，甚至更少，增量更緩，調整間期更長，并嚴密監(jiān)測心臟量更緩，調整間期更長，并嚴密監(jiān)測心臟狀況。狀況。l-t4劑量調整階段，每劑量調整階段，每4周左右測定周左右測定tsh，達，達標后標后1年內每年內每23個月、個月、2年內每年內每36個月、個月、5年內每年內每612個月復查甲狀腺功能，以確個月復查甲狀腺功能，以確定定tsh維持于目標范圍。維持于目標范圍。推薦推薦2-27：tsh 抑制治療的抑制治療的l-t4劑量需根據(jù)劑量需根據(jù)tsh 抑制目標調整，存在個體差異（推薦抑制目標調整，存在個體差異（推薦

18、級別級別a）。）。推薦推薦2-28：l-t4的起始劑量因患者年齡和伴的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。發(fā)疾病情況而異。l-t4應當清晨空腹頓服應當清晨空腹頓服（推薦級別（推薦級別b）。）。推薦推薦2-29：l-t4劑量調整期間，每劑量調整期間，每4 周左右周左右測定血清測定血清tsh（推薦級別（推薦級別a）。）。問題問題40.tsh抑制治療期間抑制治療期間op的防治的防治 長期亞臨床甲亢是絕經(jīng)后女性長期亞臨床甲亢是絕經(jīng)后女性op的危險的危險因素，因此絕經(jīng)后因素，因此絕經(jīng)后dtc患者在患者在tsh抑制治抑制治療期間，應接受療期間，應接受op初級預防：確保鈣攝入初級預防：確保鈣攝入1 000 mg/天，補充維生素天，補充維生素d 400800 u（10 20 g）/天。天。推薦推薦2-30：對需要將：對需要將tsh 抑制到低于抑制到低于tsh 正正常參考范圍下限的常參考范圍下限的dtc 患者，評估治療前患者，評估治療前基礎骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測（推薦級別基礎骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測（推薦級別c）。）。推薦推薦2-31：絕經(jīng)后女性：絕經(jīng)后女性dtc 者在者在tsh 抑制治抑制治療期間應接受療期間應接受op 初級預防；達到初級預防；達到op 診斷診斷標準者，啟動正規(guī)抗標準者，啟