《城市排水許可申請表》

1、受理編號:受理時間:城市排水許可申請表排水戶名稱章排水工程名稱 填表日期 申請類別：首次申請延期申請?zhí)顚懻f明1、本申請表所有內(nèi)容必須由排水戶申請人如實填寫，內(nèi)容要具體，申請表封面應加蓋單位公章。2、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。3、受理編號、受理時間由發(fā)證機關填寫，本表第一局部由排水戶申請人填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。5、本表在填寫時如需加頁，一律使用 A4型紙。6封面局部“申請類別一欄，申請人如果是首次申請，請在“首次申請后的方括號 內(nèi)打勾，如果是延期申請，請在“延期申請后的方括號內(nèi)打勾。7、 “根本情況局部，“用水量、“排水

2、量應如實填寫，并提供相關依據(jù)，“污水處理 方式如是委托處理，在相應的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。8、“排水戶排水水質(zhì)情況局部，應按照由具有計量認證資格的水質(zhì)監(jiān)測機構出具的排水水質(zhì)檢測報告填寫。、根本情況:申請單位詳細地址排水工程名稱 法定代表人聯(lián)系 組織機構代碼證號營業(yè)執(zhí)照注冊號開戶銀行賬號聯(lián)系人聯(lián)系 身份證號用水量H7 日排水量m/ 日總用水量其中自來水量其中自備水量總排水量其中生產(chǎn)含餐飲污水量其中生活污水量污水處理方式中打“2 自行處理污水處理工藝委托處理住宅類包括商住、商辦等基地面積m2總建筑面積m2住宅面積m商場面積m2辦公樓面積m2餐飲面積m2產(chǎn)業(yè)類包括賓館、

3、醫(yī)院、餐飲等主要產(chǎn)品或效勞：主要原料：主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)生流程框圖，可附圖：污水處理工藝流程框圖，可附圖：外排口序號管道種類污水、雨水、合流管徑mm排水量m/ 日排水去向路名、河道名有無專用檢 測井或在 線監(jiān)測裝 置12345678排水管網(wǎng)平面圖可附圖、排水戶排水水質(zhì)情況排水工程名稱排水工程地址排水類別序號工程名稱/標準值排水口 1排水口 2排水口 3排水口 4排水口 5注：檢測值除第1 2項外，單位均為 mg/L,括號內(nèi)數(shù)值適用于有城市 污水處理廠的城市下水道系統(tǒng)。1水溫(C )/ < 352PH 值 /6-93懸浮物 / < 150(400)4生化需氧量(5d、20 C )/ < 100(300)5化學需氧量重酸鉀法/ < 1505006氨氮 / < 25(35)7磷酸鹽以P計 <1889101112131415超標工程序號檢測日期監(jiān)測機構經(jīng)辦人：年月日蓋章備注根據(jù)有關法律規(guī)定，申請單位應按照由具有計量認證資格的排水監(jiān)測 機構出具的排水水質(zhì)檢測報告填寫和反映真實情況。以虛報、瞞報、造假 等不正當