美國2015腦出血指南

1、2015AHA/ASA自發(fā)性自發(fā)性腦出血管理指南解讀腦出血管理指南解讀鳳臺縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鳳臺縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015AHA/ASA自發(fā)性自發(fā)性腦出血管理指南腦出血管理指南1、急診診斷和評估、急診診斷和評估 院前管理院前管理 急診室管理急診室管理 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查2、ICH內(nèi)科治療內(nèi)科治療 止血和凝血功能障礙，抗血小板藥及深靜脈血栓形成的預(yù)防止血和凝血功能障礙，抗血小板藥及深靜脈血栓形成的預(yù)防 血壓與血壓與ICH的轉(zhuǎn)歸的轉(zhuǎn)歸3、院內(nèi)管理與繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防、院內(nèi)管理與繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防 一般檢查和護理一般檢查和護理 血糖管理血糖管理 體溫管理體溫管理 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 內(nèi)科并發(fā)癥的管理內(nèi)科并發(fā)

2、癥的管理4、手術(shù)、手術(shù)5、轉(zhuǎn)歸預(yù)測和生命支持的撤除、轉(zhuǎn)歸預(yù)測和生命支持的撤除6、ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防復(fù)發(fā)的預(yù)防7、康復(fù)治療、康復(fù)治療推薦意見推薦意見推薦分類和推薦分類和證據(jù)級別證據(jù)級別急診診斷急診診斷和評估和評估基線嚴重程度評分應(yīng)作為基線嚴重程度評分應(yīng)作為ICH患者初始評估的一部分患者初始評估的一部分級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)（新增推薦）（新增推薦）推薦應(yīng)用推薦應(yīng)用CT或或MRI進行快速影像學(xué)檢查來鑒別缺血進行快速影像學(xué)檢查來鑒別缺血性卒中與性卒中與ICH級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)(同上版指南同上版指南)止血和凝血止血和凝血功能障礙，功能障礙，抗血小板藥抗血小板藥及深靜脈血及深靜脈血栓形成

3、的預(yù)栓形成的預(yù)防防合并嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的合并嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的ICH患者患者應(yīng)分別適當補充凝血因子或血小板應(yīng)分別適當補充凝血因子或血小板級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù)(同上版指南同上版指南)對于服用對于服用VKAs而導(dǎo)致而導(dǎo)致INR升高的升高的ICH患者，應(yīng)停用患者，應(yīng)停用VKAs、補充維生素、補充維生素K依賴性凝血因子、糾正依賴性凝血因子、糾正INR以以及靜脈應(yīng)用維生素及靜脈應(yīng)用維生素K級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù)(同上版指南同上版指南)ICH患者在住院后應(yīng)立即開始使用間歇性充氣加壓裝患者在住院后應(yīng)立即開始使用間歇性充氣加壓裝置來預(yù)防靜脈血栓栓塞置來預(yù)防靜脈

4、血栓栓塞級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)(較上版有所修訂較上版有所修訂)血壓管理血壓管理對于收縮壓為對于收縮壓為150-220mmHg且無急性降壓禁忌癥的且無急性降壓禁忌癥的ICH患者，快速使收縮壓降至患者，快速使收縮壓降至140mmHg是安全的；是安全的；級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)(較上版有所修訂較上版有所修訂)一般監(jiān)測和一般監(jiān)測和護理護理ICH患者的初始監(jiān)測和管理應(yīng)該在配備具有神經(jīng)重癥患者的初始監(jiān)測和管理應(yīng)該在配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護人員的重癥監(jiān)護病房或?qū)ｉT卒中單位專業(yè)知識的醫(yī)護人員的重癥監(jiān)護病房或?qū)ｉT卒中單位內(nèi)進行內(nèi)進行級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)(較上版有所修訂較上版有所修訂

5、)血糖管理血糖管理應(yīng)監(jiān)測血糖，并且避免血糖過高和過低應(yīng)監(jiān)測血糖，并且避免血糖過高和過低級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù)(較上版有所修訂較上版有所修訂)一級推薦意見一級推薦意見（15）癲癇癲癇發(fā)作發(fā)作應(yīng)使用抗癇藥治療臨床癇性發(fā)作應(yīng)使用抗癇藥治療臨床癇性發(fā)作級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)(同上版指南同上版指南)應(yīng)使用抗癲癇藥治療精神狀態(tài)改變且腦電圖顯示應(yīng)使用抗癲癇藥治療精神狀態(tài)改變且腦電圖顯示癇樣放電的患者癇樣放電的患者級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù)(同上版指南同上版指南)內(nèi)科并發(fā)內(nèi)科并發(fā)癥的管理癥的管理所有患者在開始經(jīng)口進食前都應(yīng)進行正式的吞咽所有患者在開始經(jīng)口進食前都應(yīng)進行正式的吞咽困難篩查程序

6、以降低肺炎風(fēng)險困難篩查程序以降低肺炎風(fēng)險級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)(新增推薦新增推薦)ICH外科外科治療治療伴有神經(jīng)功能進行性惡化或腦干受壓和（或）腦伴有神經(jīng)功能進行性惡化或腦干受壓和（或）腦室梗阻致腦積水的小腦出血患者應(yīng)盡快進行血腫室梗阻致腦積水的小腦出血患者應(yīng)盡快進行血腫清除術(shù)清除術(shù)級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性ICH的預(yù)防的預(yù)防所有所有ICH患者均應(yīng)控制血壓患者均應(yīng)控制血壓級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)(較上版有所修訂較上版有所修訂)控制血壓的措施應(yīng)在控制血壓的措施應(yīng)在ICH發(fā)病后立即開始發(fā)病后立即開始級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)(新增推薦新增推薦)康復(fù)康復(fù)治療治療鑒于

7、進行性殘疾的前者嚴重性和復(fù)雜性以及越來鑒于進行性殘疾的前者嚴重性和復(fù)雜性以及越來越多有關(guān)康復(fù)治療效果的證據(jù)，所有越多有關(guān)康復(fù)治療效果的證據(jù)，所有ICH患者都患者都應(yīng)該接受多學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該接受多學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)(較上版有所修訂較上版有所修訂)AHA卒中委員會推薦意見中使用的分類定義和證據(jù)水平卒中委員會推薦意見中使用的分類定義和證據(jù)水平一一 急診診斷和評估急診診斷和評估院前院前管理管理EMS急診室急診室管理管理ED氣道管理氣道管理循環(huán)支持循環(huán)支持病史詢問病史詢問發(fā)病時間發(fā)病時間既往史既往史 藥物史藥物史 家庭聯(lián)系家庭聯(lián)系方式方式 通通知急診室知急診室神經(jīng)影神經(jīng)影像檢查像

8、檢查神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 神經(jīng)影像科神經(jīng)影像科 重癥監(jiān)護設(shè)重癥監(jiān)護設(shè)施施 接受培訓(xùn)的接受培訓(xùn)的護士、醫(yī)生護士、醫(yī)生GCS評分評分NIHSS評分評分ICH評分評分CT .MRI梯度回波T2加權(quán)像是診斷ICH“金標準” CTA和對比增強CT的“斑點征”可識別出血腫早期增大風(fēng)險增高的患者。CTA、CT靜脈造影、對比增強CT及MRI、磁共振血管造影可早期識別腦血管畸形所致ICH住院住院卒中病房卒中病房神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)至外院三級醫(yī)院轉(zhuǎn)至外院三級醫(yī)院超過超過20%的患者在的患者在EMS和和ED評估中會加重評估中會加重 另外約另外約20%的患者在入的患者在入院后數(shù)小時內(nèi)會

9、存在癥院后數(shù)小時內(nèi)會存在癥狀持續(xù)惡化狀持續(xù)惡化 神經(jīng)影神經(jīng)影像檢查像檢查CT .MRI梯度回波T2加權(quán)像是診斷ICH“金標準” CTA和對比增強CT的“斑點征”可識別出血腫早期增大風(fēng)險增高的患者。CTA、CT靜脈造影、對比增強CT及MRI、磁共振血管造影可早期識別腦血管畸形所致ICH早期血腫增大會增高功能轉(zhuǎn)歸不良和死亡風(fēng)險，在ICH發(fā)病3h內(nèi)高達28-38%在CT復(fù)查時發(fā)現(xiàn)血腫增大超過初始血腫量的1/3。潛在血管畸形的危險因素包括年齡65歲、女性、不吸煙、腦葉出血、腦室擴張以及無高血壓或凝血功能障礙病史。血管畸形提示性影像學(xué)表現(xiàn)包括SAH、血管擴張或出血灶邊緣鈣化、硬腦膜靜脈竇或沿推測的靜脈回

10、路的皮質(zhì)靜脈高密度影、血腫形狀不規(guī)則、出現(xiàn)與血腫形成時間不成比例的水腫、不同尋常的出血部位以及其他異常結(jié)構(gòu)的存在（如腫瘤）急診診斷和評估急診診斷和評估-推薦意見推薦意見推薦應(yīng)用推薦應(yīng)用CT或或MRI迅速進行迅速進行 神經(jīng)影像學(xué)檢神經(jīng)影像學(xué)檢查，以區(qū)分缺查，以區(qū)分缺血性卒中與血性卒中與ICH(I級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))。(同同上版指南上版指南)CT血管造影和對比增強血管造影和對比增強CT掃描，以幫助識別有血腫掃描，以幫助識別有血腫增大風(fēng)險的患者增大風(fēng)險的患者(II b級推級推薦，薦，B級證據(jù)級證據(jù))當臨床或影像學(xué)懷疑時，當臨床或影像學(xué)懷疑時，CTA、CT靜脈造影、對比靜脈造影、對比增強增

11、強CT、對比增強、對比增強MRI、MR血管造影和血管造影和MRI靜脈造靜脈造影以及導(dǎo)管血管造影有助影以及導(dǎo)管血管造影有助于評估潛在的器質(zhì)性病變，于評估潛在的器質(zhì)性病變，包括血管畸形和腫瘤包括血管畸形和腫瘤(IIa級級推薦，推薦，B級證據(jù)級證據(jù))。(同上版同上版指南指南）基線嚴重程度基線嚴重程度評分應(yīng)作為評分應(yīng)作為ICH患者初始患者初始評估的一部分評估的一部分（級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)）（新增推薦）（新增推薦）123二、二、ICH的內(nèi)科治療的內(nèi)科治療1、止血和凝血功能障礙、抗血小板藥以及深靜脈血止血和凝血功能障礙、抗血小板藥以及深靜脈血 栓形成的預(yù)防栓形成的預(yù)防 VKA相關(guān)性相關(guān)性ICH

12、新型抗凝藥相關(guān)性新型抗凝藥相關(guān)性ICH 抗血小板相關(guān)性抗血小板相關(guān)性ICH ICH患者的血栓預(yù)防患者的血栓預(yù)防2、血壓與、血壓與ICH的轉(zhuǎn)歸的轉(zhuǎn)歸 早期強化降壓的安全性早期強化降壓的安全性 早期強化降壓的療效早期強化降壓的療效止血和凝血功能障礙、抗血小板藥止血和凝血功能障礙、抗血小板藥深靜脈血栓形成的預(yù)防深靜脈血栓形成的預(yù)防 對于服用新型抗凝劑的對于服用新型抗凝劑的ICH患者，可考慮個體化患者，可考慮個體化給予給予FEIBA其他其他PCCs或或rFa治療。如果患者治療。如果患者2h內(nèi)服用過達比加群、利伐沙班、阿哌沙班可內(nèi)服用過達比加群、利伐沙班、阿哌沙班可考慮使用活性炭。服用達比加群的患者可考

13、慮血考慮使用活性炭。服用達比加群的患者可考慮血液透析（液透析（II b級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù)）急性急性ICH患者可考慮使用硫酸魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝患者可考慮使用硫酸魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝作用（素的抗凝作用（II b級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù)）存在有癥狀的存在有癥狀的DVT或或PE的的ICH患者很可能有必要患者很可能有必要進行全身抗凝治療或置入進行全身抗凝治療或置入IVC濾器（濾器（II a級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù)）。具體治療方法的選擇應(yīng)該考慮多種因）。具體治療方法的選擇應(yīng)該考慮多種因素，包括發(fā)病時間、血腫穩(wěn)定性、出血原因以及素，包括發(fā)病時間、血腫穩(wěn)定性、出血原因以及患者總體情況（患

14、者總體情況（II a級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù)）新增推薦新增推薦推薦意見推薦意見嚴重凝血因子缺嚴重凝血因子缺乏癥或嚴重血小乏癥或嚴重血小板減少癥患者，板減少癥患者，應(yīng)分別接受適當應(yīng)分別接受適當?shù)哪蜃犹娲哪蜃犹娲委熁蜓“逄嬷委熁蜓“逄娲委煷委?I，C)INR升高的升高的ICH患者，患者，停用停用VKA、補充維生、補充維生素素K依賴性凝血因子、依賴性凝血因子、糾正糾正INR以及靜脈應(yīng)用以及靜脈應(yīng)用維生素維生素K(I，C)。與與FFP相比相比PPCs的并的并發(fā)癥更少且糾正發(fā)癥更少且糾正INR更更為迅速，可考慮作為為迅速，可考慮作為首選（首選（b，B）。）。不推薦使用不推薦使用

15、rFa逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)VKA的抗凝作用（的抗凝作用（，C）有抗血小板藥應(yīng)有抗血小板藥應(yīng)用史的用史的ICH患者患者,血小板輸注的有血小板輸注的有效性尚不確定效性尚不確定(II b，B)。231推薦意見推薦意見凝血功能正常的凝血功能正常的ICH患者，盡管患者，盡管rFa能限制血腫能限制血腫擴大，但同時也擴大，但同時也會增高血栓栓塞會增高血栓栓塞風(fēng)險，在未經(jīng)篩風(fēng)險，在未經(jīng)篩查的患者中無明查的患者中無明確的臨床獲益。確的臨床獲益。因此，不推薦應(yīng)因此，不推薦應(yīng)用用rFa(級推級推薦，薦，A級證據(jù)級證據(jù))ICH患者在住院后應(yīng)患者在住院后應(yīng)立即開始使用間歇立即開始使用間歇性充氣加壓裝置來性充氣加壓裝置來預(yù)防靜脈血栓

16、栓塞預(yù)防靜脈血栓栓塞(I，B)。加壓彈力襪對減少加壓彈力襪對減少DVT或改善預(yù)后無或改善預(yù)后無益益（，A）對于發(fā)病對于發(fā)病14 d內(nèi)無法活動患者內(nèi)無法活動患者，在證實出血停，在證實出血停止之后可考慮皮止之后可考慮皮下注射小劑量低下注射小劑量低分子肝素或普通分子肝素或普通肝素，以預(yù)防靜肝素，以預(yù)防靜脈血栓栓塞脈血栓栓塞(II b級推薦，級推薦，B級級證據(jù)證據(jù))564推薦意見推薦意見血血 壓壓血壓血壓-推薦意見推薦意見 收縮壓收縮壓150-220mmHg且無且無急性降壓禁忌癥的急性降壓禁忌癥的ICH患者，患者，快速降低至快速降低至140mmHg是安是安全全(I，A)；并有效改善功能轉(zhuǎn)歸并有效改善功

17、能轉(zhuǎn)歸(II a級級推薦，推薦，B級證據(jù)級證據(jù))收縮壓收縮壓220mmHg的的ICH患者，考慮在密切監(jiān)測血患者，考慮在密切監(jiān)測血壓的情況下采用持續(xù)靜脈壓的情況下采用持續(xù)靜脈滴注進行強化降壓治療可滴注進行強化降壓治療可能是合理的能是合理的（1I b推薦，推薦，C級證據(jù)）級證據(jù)）新增推薦新增推薦 一般監(jiān)護和護理一般監(jiān)護和護理 一般監(jiān)護一般監(jiān)護 護理護理 血糖管理血糖管理 體溫管理體溫管理 癇性發(fā)作和抗癲癇藥癇性發(fā)作和抗癲癇藥 內(nèi)科并發(fā)癥管理內(nèi)科并發(fā)癥管理三三 院內(nèi)管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防院內(nèi)管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防 1.持續(xù)生命體征監(jiān)測持續(xù)生命體征監(jiān)測2.神經(jīng)系統(tǒng)評估神經(jīng)系統(tǒng)評估3.持續(xù)心肺監(jiān)護持

18、續(xù)心肺監(jiān)護(袖袖帶血壓監(jiān)測、心電帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測監(jiān)測 )1.監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦灌注和血監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦灌注和血流動力學(xué)流動力學(xué) 2.執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機械執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機械通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關(guān)醫(yī)囑并調(diào)定上述指標關(guān)醫(yī)囑并調(diào)定上述指標 3.通過特定體位、保持氣道通過特定體位、保持氣道通暢和允許范圍內(nèi)的適當活通暢和允許范圍內(nèi)的適當活動來預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的并動來預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)癥 4.護士級別及醫(yī)護溝通與護士級別及醫(yī)護溝通與30d病死率具有獨立相關(guān)性。病死率具有獨立相關(guān)性。一般監(jiān)護一般監(jiān)護護理護理一般監(jiān)護和護理一般監(jiān)護和護理-推

19、薦意見推薦意見ICH患者的初始患者的初始監(jiān)護和管理應(yīng)在監(jiān)護和管理應(yīng)在配備具有神經(jīng)重配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)癥專業(yè)知識的醫(yī)護人員的重癥監(jiān)護人員的重癥監(jiān)護病房或?qū)ｉT的護病房或?qū)ｉT的卒中單元內(nèi)進行卒中單元內(nèi)進行（， B）應(yīng)監(jiān)測血糖，并應(yīng)監(jiān)測血糖，并避免血糖過高和避免血糖過高和過低過低（， C）1，抗癲癇藥物治療，抗癲癇藥物治療臨床癇性發(fā)作療臨床癇性發(fā)作療(I，A)2，應(yīng)使用抗癇藥物，應(yīng)使用抗癇藥物治療精神狀態(tài)改變且治療精神狀態(tài)改變且EEG顯示癇樣放電的顯示癇樣放電的患者患者(I，C)。3，精神狀態(tài)抑制水，精神狀態(tài)抑制水平與腦損傷嚴重程度平與腦損傷嚴重程度不符的不符的ICH患者很可患者很可能有必要

20、進行持續(xù)能有必要進行持續(xù)EEG監(jiān)測監(jiān)測(a，B)。4，不推薦預(yù)防性應(yīng)，不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癇藥用抗癇藥(，B)。在在ICH后治療后治療發(fā)熱可能是合發(fā)熱可能是合理的理的(II b，B)。癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作體溫管理體溫管理血糖管理血糖管理血糖、體溫、癲癇血糖、體溫、癲癇-推薦意見推薦意見新推薦新推薦目標血目標血糖水平糖水平50%的卒中后死亡由內(nèi)科并發(fā)癥所致通常發(fā)生在住院7d后。在院內(nèi)發(fā)生內(nèi)科并發(fā)癥的卒中患者在最初事件發(fā)生后4年內(nèi)的病死率增高 。最常見的并發(fā)癥是肺炎，吞咽困難和誤吸是發(fā)生肺炎的主要危險因素AMI 、心力衰竭、室性心律失常和心臟驟停是卒中后嚴重心臟事件。0.3%的卒中患者在3d內(nèi)發(fā)生MI。

21、15%的ICH在入院后24h內(nèi)肌鈣蛋白升高至0.4ug/L，這與院內(nèi)病死率增高有關(guān)。ICH后的其他并發(fā)癥包括腎損傷、低鈉血癥、消化道出血、尿路感染和卒中后抑郁等，由于相關(guān)資料有 限，應(yīng)被視為未來研究方向中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152內(nèi)科并發(fā)癥管理內(nèi)科并發(fā)癥管理內(nèi)科并發(fā)癥管理內(nèi)科并發(fā)癥管理-推薦意見推薦意見所有患者在開始經(jīng)口所有患者在開始經(jīng)口進食前都應(yīng)該進行正進食前都應(yīng)該進行正式的吞咽困難篩查程式的吞咽困難篩查程序以降低肺炎風(fēng)險序以降低肺炎風(fēng)險(I，B) （新推薦）（新推薦）內(nèi)科并發(fā)癥管理內(nèi)科并發(fā)癥管理在在ICH發(fā)病后采用心發(fā)病后采用心電圖或心肌酶檢查來電圖或心肌酶檢查來篩查

22、心肌缺血或心梗篩查心肌缺血或心梗是合理的是合理的( a，C)（新推薦）（新推薦）內(nèi)科并發(fā)癥管理內(nèi)科并發(fā)癥管理四四 操作操作/手術(shù)手術(shù) ICP監(jiān)測與治療監(jiān)測與治療 繼發(fā)性腦室出血（繼發(fā)性腦室出血（IVH） ICH的外科治療（血腫清除術(shù)）的外科治療（血腫清除術(shù)）ICP監(jiān)測與治療監(jiān)測與治療ICP增高的常見病因是IVH引起的腦積水或血腫(或周圍水腫)的占位效應(yīng)，所以少量出血或單純IVH患者通常不需要采取降低ICP的治療。ICP治療應(yīng)針對其基礎(chǔ)病因，特別是由腦積水或血腫占位效應(yīng)引起的ICP增高根據(jù)腦血管自動調(diào)節(jié)功能狀態(tài)將腦灌注壓維持在5070mmHg。對于GCS評分8分、有小腦幕切跡疝的臨床證據(jù)或伴有嚴

23、重IVH或腦積水的ICH患者，可考慮ICP監(jiān)測和治療。許多研究對腦室體積和腦室擴大對ICH臨床轉(zhuǎn)歸的影響進行了評價。在國際腦出血外科試驗（STICH）中，隨機分組接受早期血腫清除治療并且有隨訪資料的902例ICH患者，377例有IVH，其中208例有腦積水(占所有病例的23，IVH病例的55)。在這項研究中，腦積水預(yù)示臨床轉(zhuǎn)歸不良，與以往研究結(jié)果相似。因此，腦積水是引起ICH患者殘疾和死亡的一個重要原因，意識水平下降的患者應(yīng)考慮進行治療。治療ICP升高的方法包括床頭抬高300、使用溫和鎮(zhèn)靜藥以及避免氣管內(nèi)導(dǎo)管環(huán)扣過緊壓迫頸靜脈。甘露醇或高張鹽水可用來治療急性ICP升高，后者可能更有效。ICP監(jiān)

24、測與治療監(jiān)測與治療-推薦意見推薦意見腦室引流治療腦積腦室引流治療腦積水是合理的，尤其水是合理的，尤其是在意識水平降低是在意識水平降低的患者中的患者中（IIa級推級推薦，薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）ICH患者患者GCS評分評分8 出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn) 嚴重嚴重IVH，腦積水，腦積水 考慮考慮ICP監(jiān)測和治監(jiān)測和治療，并根據(jù)腦血流療，并根據(jù)腦血流自動調(diào)節(jié)功能將腦自動調(diào)節(jié)功能將腦灌注壓保持在灌注壓保持在50-70mmHg是合理是合理 的的（b， C）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152ICP監(jiān)測與治療監(jiān)測與治療-推薦意見推薦意見ICH患者不應(yīng)使用患者不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素

25、治療糖皮質(zhì)激素治療ICP升高升高（，B）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152新增推薦新增推薦ICP監(jiān)測與治療監(jiān)測與治療-推薦意見推薦意見繼發(fā)性腦室出血（繼發(fā)性腦室出血（IVH） 45的自發(fā)性ICH患者可出現(xiàn)IVH。IVH可以是原發(fā)性(局限于腦室)或是繼發(fā)性(ICH破入腦室)，IVH是轉(zhuǎn)歸不良的獨立相關(guān)因素。 IVH會使ICH死亡風(fēng)險從無IVH的20%升高至51%。 腦室導(dǎo)管（VC）有助于引流腦室內(nèi)的血液和CSF，但難以保持通暢，因此使用溶栓藥物作為輔助手段。 小樣本臨床研究VC+纖溶藥與單純VC相比，能顯著降低病死率。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 盡管腦室內(nèi)

26、應(yīng)用盡管腦室內(nèi)應(yīng)用r-tPA看起來并發(fā)癥發(fā)看起來并發(fā)癥發(fā)生率較低，但是這種生率較低，但是這種治療方法的有效性和治療方法的有效性和安全性尚不清楚。安全性尚不清楚。（b ，B）IVH-推薦意見推薦意見IVH-推薦意見推薦意見 IVH內(nèi)鏡治療的有效內(nèi)鏡治療的有效性和安全性尚不清楚性和安全性尚不清楚（b ，B）新增推薦新增推薦 ICH的外科治療（血腫清除術(shù)）的外科治療（血腫清除術(shù)） 幕上出血的開顱手術(shù)治療 后顱窩出血的開顱手術(shù)治療 ICH的去骨瓣減壓（DC）手術(shù)治療 ICH的微創(chuàng)血腫清除術(shù) 手術(shù)時機幕上出血的開顱手術(shù)治療幕上出血的開顱手術(shù)治療STICH研究來自27個國家83家醫(yī)院1033例病人隨機分為

27、早期手術(shù)（24h內(nèi)）或保守治療，在6個月后評價，兩組在病死率或功能轉(zhuǎn)歸無顯著差異。亞組分析顯示，距離皮質(zhì)表面1CM內(nèi)的腦葉出血患者有可能從外科手術(shù)中獲益。STICH-試驗旨在確定早期手術(shù)對那些在發(fā)病48h內(nèi)收治入院、意識清楚、無IVH的表淺腦葉出血（出血量10-100mm3距皮質(zhì)表面1CM）患者是否有益。手術(shù)和保守分別有41%和38%轉(zhuǎn)歸良好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。STICH-試驗作者對總共包括3366例患者的外科試驗進行了一項最新匯總分析，當將所有患者考慮在內(nèi)時，外科治療顯示出顯著的優(yōu)勢，但數(shù)據(jù)存在顯著的異質(zhì)性。 直徑3cm的小腦出血患者或伴有腦干受壓或腦積水的患者在接受減壓手術(shù)后具有更好的臨床

28、轉(zhuǎn)歸。除此以外的其他方法（包括單純VC插入）來控制ICP被認為是無效的，并不推薦。 腦干血腫清除在許多情況下是有害的。后顱窩的開顱手術(shù)治療后顱窩的開顱手術(shù)治療ICH的去骨瓣減壓（的去骨瓣減壓（DC）手術(shù)治療）手術(shù)治療 DC能否改善ICH的轉(zhuǎn)歸尚未經(jīng)過充分研究，多數(shù)小樣本研究顯示是安全的且有能夠改善轉(zhuǎn)歸。ICH的微創(chuàng)血腫清除術(shù)的微創(chuàng)血腫清除術(shù) 最近幾項隨機研究對微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)與標準開顱血腫清除術(shù)進行比較發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)治療具有更好的轉(zhuǎn)歸。 對12項臨床試驗的匯總分析顯示，微創(chuàng)手術(shù)較開顱手術(shù)更具優(yōu)勢，但分析的方法學(xué)有較多問題。 最近一項隨機試驗在465例基底節(jié)血腫（25-40mm3）患者中對穿刺抽吸與單

29、純內(nèi)科治療進行比較，雖然病死率無顯著性差異，但穿刺抽吸組3個月神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸更好 MISTIE-旨在明確微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合rtPA對ICH患者的安全性，結(jié)果證明血腫清除組的血腫周圍水腫顯著減輕，而且臨床轉(zhuǎn)歸改善的趨勢。手術(shù)時機手術(shù)時機 手術(shù)時機仍然存在較大爭議。 STICH-試驗分析顯示，在21h內(nèi)進行手術(shù)的患者具有轉(zhuǎn)歸更好的趨勢。 對來自8項ICH外科手術(shù)試驗2186例患者進行匯總分析發(fā)現(xiàn)，在出血8H內(nèi)進行手術(shù)可改善轉(zhuǎn)歸。 在一項納入24例患者的研究中超早期（4h內(nèi)）會增高再出血風(fēng)險。123早期血腫清除策略與當患者出現(xiàn)惡化時再進行早期血腫清除策略與當患者出現(xiàn)惡化時再進行血腫清除術(shù)相比沒有明確的優(yōu)勢血

30、腫清除術(shù)相比沒有明確的優(yōu)勢（b, A）（新增推薦）（新增推薦）ICH的外科治療（血腫清除術(shù)）的外科治療（血腫清除術(shù)）-推薦意見推薦意見對于大多數(shù)對于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的有效性尚未明確患者而言，手術(shù)的有效性尚未明確確定。確定。（b, A）。以下。以下4條推薦意見列出了特殊條推薦意見列出了特殊的例外以及可能考慮手術(shù)的患者亞組。的例外以及可能考慮手術(shù)的患者亞組。小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室?；蚰X室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。（， B）。不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治

31、療。（,C） (同上一版同上一版)ICH的外科治療（血腫清除術(shù)）的外科治療（血腫清除術(shù)）-推薦意見推薦意見456立體定向或內(nèi)鏡下抽吸技術(shù)進行微創(chuàng)血腫清除立體定向或內(nèi)鏡下抽吸技術(shù)進行微創(chuàng)血腫清除術(shù)（聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物）的效果尚不確定術(shù)（聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物）的效果尚不確定（b, B）對于昏迷、大血腫伴顯著中線移位或顱內(nèi)高壓內(nèi)科對于昏迷、大血腫伴顯著中線移位或顱內(nèi)高壓內(nèi)科治療無效的幕上出血患者，可進行治療無效的幕上出血患者，可進行DC聯(lián)合或不聯(lián)聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)以降低病死率。合血腫清除術(shù)以降低病死率。（b, C）（新增推）（新增推薦）薦）病情進行性惡化的患者可考慮幕上血腫清除術(shù)以挽病情進行性

32、惡化的患者可考慮幕上血腫清除術(shù)以挽救生命救生命（b, C）（新增推薦）（新增推薦）五五 轉(zhuǎn)歸預(yù)測和生命支持的撤出轉(zhuǎn)歸預(yù)測和生命支持的撤出此處省去171字六六 ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防復(fù)發(fā)的預(yù)防 復(fù)發(fā)的危險因素 血壓的管理 抗栓藥的使用高血壓高血壓高齡高齡首次出首次出血部位血部位CAA抗栓藥抗栓藥既往既往ICH病史病史腦葉微腦葉微出血出血載脂蛋白載脂蛋白E 2-4等位基等位基因因ICH復(fù)發(fā)的危險因素復(fù)發(fā)的危險因素危險危險因素因素可干預(yù)因素可干預(yù)因素 在上述的危險因素中只有血壓和抗栓藥是可干預(yù)的。 在PROGRESS試驗中，既往有ICH病史的獲益最大，獲益程度與血壓下降的程度直接相關(guān)，而且沒有明確的證據(jù)顯

33、示血壓下降低于某一閾值后獲益減少甚至有害，在缺血性卒中或冠狀動脈疾病患者中均是如此。 SPS3試驗的結(jié)果表明，小血管卒中患者能從強化降壓治療中獲得最大的ICH預(yù)防益處。目標收縮壓130mmHg可顯著降低ICH風(fēng)險血壓的管理血壓的管理抗栓藥的使用抗栓藥的使用老年人群中口服抗凝藥日益增多與ICH及其復(fù)發(fā)風(fēng)險增高有關(guān)。關(guān)于恢復(fù)使用華法林后的ICH復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險，現(xiàn)有研究資料寥寥無幾。各種研究結(jié)果也相互矛盾。而腦葉出血、皮質(zhì)下微出血、CAA應(yīng)盡量避免抗凝治療。ICH后恢復(fù)抗凝治療的最佳時機（如果必要）尚未確定，目前研究的建議在ICH后至少推遲1月。但在臨床實踐中恢復(fù)抗凝治療的時機經(jīng)常取決于其適應(yīng)癥。因

34、為血栓風(fēng)險極高，如人工心臟瓣膜患者有必要盡早恢復(fù)抗凝治療。新型抗凝藥（達比加群、利伐沙班等）比華法林具有更低的ICH風(fēng)險，但仍需進一步研究?？寡“逅幬锸褂门cICH復(fù)發(fā)風(fēng)險的研究得出了相互矛盾的結(jié)果，尤其是腦葉出血，但對于某些伴有房顫的患者而言可能是比華法林更安全的替代選擇?？寡“逅幩坪醪粫@著增高血腫增大的風(fēng)險，因此在ICH后使用總體來說是安全的，包括CAA引起的ICH。有關(guān)他汀類藥物在ICH患者中的使用，目前的研究相互矛盾。一項91588例他汀類藥物治療者的匯總分析表明，他汀類藥物治療與ICH無顯著相關(guān)性，但能顯著減少所有卒中和全因死亡。小樣本研究表明，在ICH后繼續(xù)接受他汀類治療與早期

35、神經(jīng)功能改善以及6個月病死率降低相關(guān)。沒有資料顯示他汀類藥物治療的ICH傾向是否具有劑量依賴性。ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防復(fù)發(fā)的預(yù)防-推薦意見推薦意見當對當對ICH患者復(fù)發(fā)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險的分層評估可風(fēng)險的分層評估可能會影響治療策略能會影響治療策略時，考慮時，考慮ICH復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)的下列因素是合理的下列因素是合理的（IIa，B）初發(fā)初發(fā)ICH的出血位于腦葉的出血位于腦葉 12345中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152高齡高齡口服抗凝藥口服抗凝藥載脂蛋白載脂蛋白E2 或或4等位基因的攜帶者等位基因的攜帶者MRI的的T2加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶所有所有ICH患者均

36、患者均應(yīng)控制血壓應(yīng)控制血壓（， A）控制血壓的措施控制血壓的措施應(yīng)該在應(yīng)該在ICH發(fā)病發(fā)病后立即開始后立即開始（， A）（新增推薦）（新增推薦）長期血壓控制長期血壓控制目標值為目標值為130/80mmHg是合理是合理的的(II a，B)。 （新增推薦）（新增推薦）血壓血壓ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防復(fù)發(fā)的預(yù)防-推薦意見推薦意見123生活方式改變對預(yù)防生活方式改變對預(yù)防ICH復(fù)發(fā)很可能是有益的，包復(fù)發(fā)很可能是有益的，包括避免飲酒超過括避免飲酒超過2標準杯、避免吸煙和使用違禁藥標準杯、避免吸煙和使用違禁藥品以及阻塞性睡眠呼吸暫停。品以及阻塞性睡眠呼吸暫停。（ b, B ）非腦葉出血后可考慮抗凝治療，所有非腦葉出血后可考慮抗凝治療，所有ICH后均可考后均可考慮抗血小板單藥治療，尤其有用這些藥物的強烈指慮抗血小板單藥治療，尤其有用這些藥物的強烈指征時征時(b級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))。 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152自發(fā)性腦葉出血的復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較高，因此建議避免使自發(fā)性腦葉出血的復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較高，因此建議避免使用長期抗凝治療作為非瓣膜性心房