【精品】pico原則--循證醫(yī)學(xué)

1、How to practice Evidence Based Medicine黃曉明【提要】概述了循證醫(yī)學(xué)的基本概念以及在臨床實(shí)踐中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法和步驟?！娟P(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)·證據(jù)、醫(yī)生和患者是循證醫(yī)學(xué)的三個(gè)要素。·實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的5個(gè)步驟：提出問(wèn)題，尋找證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)，應(yīng)用證據(jù)，效果評(píng)價(jià)。·循證醫(yī)學(xué)并不否認(rèn)臨床經(jīng)驗(yàn)。在長(zhǎng)期傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、直覺(jué)、基礎(chǔ)理論知識(shí)或個(gè)案研究結(jié)果來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。前哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)Sydney Burwell曾對(duì)醫(yī)學(xué)生說(shuō)過(guò)“在10年內(nèi)，你們現(xiàn)在所學(xué)習(xí)的知識(shí)有一半會(huì)證明是錯(cuò)誤的，更糟糕的是沒(méi)有老師能告訴你們哪一半是錯(cuò)

2、的1?！边@讓初涉臨床，經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生十分困惑，遇到實(shí)際的臨床問(wèn)題，我該何去何從。近十多年來(lái)隨著循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine, EBM）的發(fā)展，這個(gè)問(wèn)題得到了很好地解決，EBM已被越來(lái)越多的醫(yī)生接受，成為代表當(dāng)前醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主流方法學(xué)。對(duì)于社區(qū)醫(yī)生要想成為高素質(zhì)的臨床醫(yī)生，必需了解EBM的基本概念和方法。什么是循證醫(yī)學(xué)EBM的創(chuàng)始人著名流行病學(xué)家David Sackett將EBM定義為（2000年2）：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美結(jié)合制定出診療措施。”也就是說(shuō)，臨床

3、醫(yī)生在獲得了患者準(zhǔn)確臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能，分析并找出患者的主要臨床問(wèn)題，應(yīng)用最佳的科學(xué)證據(jù)作出對(duì)患者的診療決策，同時(shí)在患者的合作下接受和執(zhí)行這種診治決策，從而盡可能地取得最好的臨床效果。高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)及患者的參與是EBM的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)生是實(shí)踐EBM的主體，對(duì)疾病的診治和任何處理都是通過(guò)醫(yī)生去實(shí)施的。臨床流行病學(xué)是實(shí)踐EBM的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。最佳臨床研究證據(jù)是指對(duì)臨床研究文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)所獲得的成果。醫(yī)生任何診治決策的實(shí)施，都必須通過(guò)患者的接受和合作，才會(huì)取得相應(yīng)的效果，因此患者的參與和合作是實(shí)踐

4、EBM的關(guān)鍵之一。因此，EBM是將最佳研究證據(jù)、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的需求有機(jī)地結(jié)合在一起。循證臨床實(shí)踐的基本步驟在臨床中實(shí)踐EBM包括5個(gè)步驟3，有人用“FIREE”來(lái)概括：F：提出臨床可回答的問(wèn)題（formulate an answerable question）；I：尋找證據(jù)（information search）；R：評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性（review of information and critical appraisal）；E：將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐（employ your result in your clinical practice）；E：評(píng)價(jià)實(shí)踐效果（evaluate your

5、performance）：下面通過(guò)一個(gè)臨床病例具體闡述這5個(gè)步驟：男性，38歲。因“低熱、腹脹近3個(gè)月”入院。近3個(gè)多月出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38左右，午后為著，伴乏力、盜汗。漸出現(xiàn)腹脹、納差、腹圍增大，無(wú)腹痛、腹瀉等。既往無(wú)相關(guān)病史，半年前同事患“結(jié)核病”?；颊咦?0歲開(kāi)始素食。體檢：體溫37.8，心率80次/min，呼吸20次/min，血壓130/80 mm Hg（1mmHg=0.133kPa）。一般情況可，體型偏瘦。雙下肺呼吸音低，心律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音，腹膨隆，觸診韌，輕壓痛，未及包塊，移動(dòng)性濁音（+）。雙下肢不腫。除血紅蛋白（HB）95 g/L、ESR44 mm/1h外，其他檢

6、驗(yàn)指標(biāo)正常。胸片示雙肺紋理增厚。腹部B超示：肝脾正常，腹水，下腔靜脈和門(mén)靜脈未見(jiàn)血栓。超聲心動(dòng)檢查示少量心包積液。腹水檢查：常規(guī)黃色微渾，細(xì)胞總數(shù)3.20×1012/L，WBC 0.56×1012/L，單核細(xì)胞0.96，黎氏試驗(yàn)（+），總蛋白（TP）48 g/L, 白蛋白（ALB）27 g/L，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）6 g/L，腺苷脫氨酶（ADA）8.1 U/L，腹水培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，抗酸桿菌（-）。診斷考慮：結(jié)核性腹膜炎，結(jié)核性心包炎。1.提出臨床問(wèn)題：臨床問(wèn)題可分為兩類4：背景問(wèn)題（background question）和前景問(wèn)題（foreground ques

7、tion）。背景問(wèn)題是關(guān)于疾病的一般知識(shí)性問(wèn)題，如“什么是結(jié)核性心包炎”、“抗結(jié)核藥物有哪些”等，前景問(wèn)題是醫(yī)生在診斷和治療患者的過(guò)程中遇到的實(shí)際問(wèn)題。如：“腹水腺苷脫氨酶（ADA）在診斷結(jié)核性腹膜炎中的意義？”，“結(jié)核性心包炎是否需要糖皮質(zhì)激素治療？”等。前景問(wèn)題是循證臨床實(shí)踐中的主要問(wèn)題，根據(jù)關(guān)注角度不同，前景問(wèn)題也可以分為4類：治療問(wèn)題，診斷問(wèn)題，病因和不良反應(yīng)問(wèn)題，預(yù)后問(wèn)題。在遇到臨床問(wèn)題時(shí),臨床醫(yī)師需要根據(jù)“PICO”原則3,4將問(wèn)題翻譯成可檢索可回答的問(wèn)題（分解后的PICO常作為檢索時(shí)的關(guān)鍵詞）。P（patient/population) ：患者的臨床特征；I（interventi

8、on or exposure）：關(guān)注的處理措施或暴露因素；C（comparison）:對(duì)照措施，如果是診斷性研究，通常為“金標(biāo)準(zhǔn)”；O（outcome）：關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。從本例出發(fā)，根據(jù)PICO原則可以提出的問(wèn)題舉例（表1）：表1 “PICO”原則問(wèn)題舉例問(wèn)題類型臨床問(wèn)題PICO可回答的問(wèn)題治療結(jié)核性心包炎患者是否需要用糖皮質(zhì)激素治療？P:成人結(jié)核性心包炎患者I：抗癆+糖皮質(zhì)激素治療C：?jiǎn)渭兛拱AO：死亡糖皮質(zhì)激素能否降低成人結(jié)核性心包炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)？診斷腹水ADA對(duì)診斷結(jié)核性腹膜炎的意義。P：腹腔積液患者I：腹水ADA檢查C：結(jié)核性腹膜炎診斷金標(biāo)準(zhǔn)O：確診結(jié)核性腹膜炎腹水ADA檢查對(duì)于診斷結(jié)

9、核性腹膜炎的敏感性和特異性有多大？病因和不良反應(yīng)素食者患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)有多大？P：成人I：素食C：普通飲食O：患結(jié)核病素食者是否比正常飲食者患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)增加？預(yù)后結(jié)核性心包炎患者是否會(huì)發(fā)展為縮窄性心包炎？P：結(jié)核性心包炎患者O：發(fā)展為縮窄性心包炎（預(yù)后問(wèn)題常沒(méi)有I和C）結(jié)核性心包炎患者未來(lái)發(fā)生縮窄的幾率有多大？哪些是預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)縮窄的預(yù)后因素？注：P 患者的臨床特征，I 關(guān)注的處理措施或暴露因素，C 對(duì)照措施，O 關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)2.尋找證據(jù)：EBM的證據(jù)來(lái)源于臨床研究結(jié)果。在信息化的今天，全世界每年發(fā)表的醫(yī)學(xué)文章以百萬(wàn)計(jì)，上網(wǎng)搜索文獻(xiàn)并不難。但如何在浩如煙海的文獻(xiàn)中找到需要的證據(jù)對(duì)于繁忙的

10、臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)不是一件易事。目前臨床醫(yī)生常用的數(shù)據(jù)庫(kù)大致可以分為兩大類：一類是傳統(tǒng)型數(shù)據(jù)庫(kù)，即原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，如Pubmed、Embase、Cochrane圖書(shū)館等。使用這類數(shù)據(jù)庫(kù)要求臨床醫(yī)生自己檢索相關(guān)文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量、分析整合得出結(jié)論。它的優(yōu)點(diǎn)為時(shí)效性強(qiáng)，免費(fèi)檢索，能獲得最新最前沿的臨床研究證據(jù)，缺點(diǎn)是需要醫(yī)生有較強(qiáng)的臨床流行病學(xué)知識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力。另一類是現(xiàn)代模式的數(shù)據(jù)庫(kù)，也稱為二次分析數(shù)據(jù)庫(kù)，如UpToDate、Best Evidence、EBM guidelines、MD consult等。它的優(yōu)點(diǎn)是由專家進(jìn)行原始文獻(xiàn)的篩選、評(píng)價(jià)和分析，臨床醫(yī)生檢索到證據(jù)后可直接應(yīng)用，

11、方便省時(shí)。缺點(diǎn)是往往不是免費(fèi)的，且為保證時(shí)效性需要定時(shí)更新。例如本例提出的關(guān)于治療的問(wèn)題“糖皮質(zhì)激素能否降低成人結(jié)核性心包炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)？”，我們用“結(jié)核性心包炎”（tuberculous pericarditis）和“糖皮質(zhì)激素”（stroid/glucocorticoid/perdisone）作為關(guān)鍵詞檢索Pubmed，會(huì)得到51篇原始文獻(xiàn)，你需要評(píng)價(jià)分析，從中選出證據(jù)級(jí)別較高的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）研究。如果我們用“結(jié)核性心包炎”檢索UpToDate 18.3，在治療部分你就會(huì)直接得到Strange5,6等發(fā)表的關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性縮窄性心包炎及結(jié)核性心包積液的兩個(gè)RCT

12、研究和Mayosi7等關(guān)于糖皮質(zhì)激素對(duì)改善結(jié)核性心包炎預(yù)后研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)?？梢?jiàn)對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，二次分析數(shù)據(jù)庫(kù)能更方便快捷地獲取最佳證據(jù)。但此類數(shù)據(jù)庫(kù)因需要二次分析，有一定的滯后性，對(duì)于研究熱點(diǎn)問(wèn)題往往不能得到最新的證據(jù)。此外醫(yī)生過(guò)分依賴二次分析數(shù)據(jù)庫(kù)，分析原始文獻(xiàn)的能力得不到提高，不利于科研能力的培養(yǎng)。3.評(píng)價(jià)證據(jù)：EBM強(qiáng)調(diào)要使用當(dāng)前最佳的臨床證據(jù)，那么什么是最佳證據(jù)？根據(jù)EBM專家的分級(jí)水平，根據(jù)研究問(wèn)題不同（治療、診斷、預(yù)后、病因研究），按質(zhì)量和可靠程度分級(jí)（表2）。EBM并不排斥證據(jù)級(jí)別較低的研究，如果當(dāng)前沒(méi)有更高級(jí)別的研究證據(jù)，可依次使用其他證據(jù)，在以后出現(xiàn)更好的證據(jù)時(shí)應(yīng)該及時(shí)運(yùn)用

13、這些證據(jù)，這才符合EBM概念中“依據(jù)當(dāng)前可得到的最佳證據(jù)”的理念。表2 不同研究問(wèn)題的證據(jù)分級(jí)分級(jí)治療診斷預(yù)后病因I級(jí)II級(jí)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)II級(jí)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）橫斷面研究（隨機(jī)患者或包括疾病各階段的患者）起始隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究III級(jí)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究非隨機(jī)患者的橫斷面研究或病例對(duì)照研究回顧性隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究回顧性隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究IV級(jí)病例系列報(bào)告病例系列報(bào)告病例系列報(bào)告橫斷面研究注：證據(jù)可靠性自IIV級(jí)由高漸低得到最佳證據(jù)還需要評(píng)價(jià)判斷證據(jù)研究的真實(shí)性。真實(shí)性包括內(nèi)部真實(shí)性(即嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì))和外部真實(shí)性(即推廣性)。評(píng)價(jià)真實(shí)性必須詢問(wèn)3個(gè)基本問(wèn)題:

14、1研究結(jié)果的真實(shí)性如何？2結(jié)果是什么(臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)？3結(jié)果有助于醫(yī)師處理患者嗎？具體評(píng)價(jià)原則可參考相關(guān)臨床流行病學(xué)書(shū)籍。對(duì)于本例提出的問(wèn)題，Strange等5,6的RCT研究表明，接受糖皮質(zhì)激素治療的結(jié)核性心包炎患者臨床癥狀改善更迅速，病死率較對(duì)照組低（4%與11%），但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mayosi7等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，糖皮質(zhì)激素治療組死亡人數(shù)略少于對(duì)照組，其差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.65，95%CI= 0.361.16），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與樣本量過(guò)小有關(guān)。Strange8等在2004年又發(fā)表了隨訪10年的隊(duì)列研究，多因素分析結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素降低了總體病死率（P=0.044

15、）及死亡風(fēng)險(xiǎn)（P=0.004）。所以就目前能獲得的最佳證據(jù)，結(jié)核性心包炎患者使用激素對(duì)改善預(yù)后有幫助，但此結(jié)論需要更大樣本量的RCT研究證實(shí)。4.應(yīng)用證據(jù)：?jiǎn)螒{證據(jù)絕不可能做出臨床決策。臨床決策常受社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景、可利用資源等多方面因素的制約。另外，每例患者除了有很多與同類患者相似的共性，還有各自的特性。使用證據(jù)為個(gè)體患者做出臨床決策時(shí)需將證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的價(jià)值觀結(jié)合起來(lái)綜合考慮，并讓患者理解權(quán)衡診療利弊的重要性,通過(guò)溝通和解釋與患者共同做出最佳決策。上例患者在將結(jié)核性心包炎的治療證據(jù)及風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告知患者后，獲得患者理解和支持后在四聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核（異煙肼、利福平、吡嗪酰

16、胺、乙胺丁醇）的基礎(chǔ)上加用潑尼松龍30 mg/d治療，激素逐漸減量。5.效果評(píng)價(jià)：最后一步需了解應(yīng)用證據(jù)進(jìn)行臨床實(shí)踐后的效果，進(jìn)一步指導(dǎo)今后的實(shí)踐。臨床醫(yī)生需隨診患者，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，好則推而廣之，不好則分析原因，找出問(wèn)題，并針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行新的循證和實(shí)踐。此患者抗癆及加用激素后體溫正常，腹脹好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后停用激素，復(fù)查B超腹水消失，超聲心動(dòng)檢查未見(jiàn)明顯異常，遂繼續(xù)抗結(jié)核治療隨診。實(shí)踐證明該患者在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素取得了良好效果，值得推廣。更科學(xué)的效果評(píng)價(jià)需要得到高質(zhì)量、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的RCT驗(yàn)證?？茖W(xué)地實(shí)踐EBM雖然EBM帶來(lái)了一場(chǎng)醫(yī)學(xué)革命，但正像任何新生事物一樣，EBM不是完美無(wú)

17、缺的，更不是萬(wàn)能的。在臨床實(shí)踐中不能夸大其作用，更不能生搬硬套。1.EBM不能解決所有問(wèn)題，多數(shù)臨床問(wèn)題尚無(wú)相應(yīng)證據(jù)：據(jù)估計(jì)，一個(gè)臨床醫(yī)生平均每周會(huì)遇到約60個(gè)待回答問(wèn)題，每一患者會(huì)同時(shí)存在多個(gè)問(wèn)題。期待每一個(gè)臨床問(wèn)題都有現(xiàn)成答案在當(dāng)前是不現(xiàn)實(shí)的。比如RCT是EBM的重要方法，但高質(zhì)量的RCT需要大樣本量，需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪，成本極高。許多少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病就難以進(jìn)行RCT研究。不確定性是臨床醫(yī)學(xué)的基本特征，即使EBM得到充分發(fā)展，一定程度的不確定性仍然不可避免。在科學(xué)性和不確定性之間尋求最佳平衡點(diǎn)，是臨床醫(yī)學(xué)藝術(shù)性的體現(xiàn)，也是醫(yī)生綜合素質(zhì)的反映。2.EBM并不否定臨床經(jīng)驗(yàn)：EBM提倡普遍的原則和證據(jù)，從不排斥或試圖取代經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。EBM的奠基人之一Sackett2教授曾反復(fù)強(qiáng)調(diào)，EBM不