肝臟手術肝門部膽管癌根治性切除術及膽囊癌根治術

1、001向下游離十二指腸球部，在胰腺表面顯露胃十二指腸動脈。中指所壓為十二指腸球部，可從胰頭上掀 下，此處游離時有些人較易岀血，可先引線結扎再切斷。002在胰腺上緣切斷胃十二指腸動脈，這樣便于將肝動脈牽起清掃。在門靜脈（箭）右側掏岀膽總管予以切斷，這樣便于向上掀起膽管進行清掃。胃十二指腸動脈及膽總管是在胰腺上緣切斷的，這里是我們清掃范圍的下限；清掃的上限就是肝門頂 端；清掃的左側界限是肝總動脈根部。在胰腺上緣切斷膽總管時一定要確定腫瘤能夠切除，如果斷了膽總管，向上清掃到腫瘤發(fā)現(xiàn)不能切除,那將較為被動。但是，如果不切斷膽總管，一開始就在肝門部解剖膽管及腫瘤的后方判斷是否侵犯門靜脈，并不是一件輕松的

2、事。因此術前仔細分析影像學資料，必要時親自帶病人到彩超室了解PV及HA受侵的情況 就顯得尤為重要。胃十二指腸動脈及膽總管003向上沿門靜脈清掃。門靜脈前側幾無屬支，兩側有少量屬支，較粗的有匯入門靜脈右側的胰十二指 腸上靜脈。004全層剝下膽囊清掃右肝門（箭）。膽囊應全層剝下，如為膽囊癌，則需將膽囊床處的肝臟楔形切除。膽囊向下牽拉后可清楚顯露右肝門，便于清掃。血管鉗下面為膽囊床，有一處黑斑為電刀燒焦所致，結合后面肝切除后的照片，發(fā)現(xiàn)膽囊床已被切除 一半，有的網(wǎng)友認為左半肝切除不夠，實際上已經(jīng)夠了。必須強調：左半肝切除的范圍因所患疾病的不同而有所不同，并非千篇一律，此點我們后面已經(jīng)闡述。隨著臨床實

3、踐的增加，術者自然就會發(fā)現(xiàn)囿于形式的教條主義是沒有意義的。005在右肝門清掃出右肝動脈（藍箭），肝總管（綠箭）掀向前側。在右肝門處，一般動脈居中，右肝管在前，門脈右支在后；切開右肝管一般不致?lián)p傷右肝動脈，這一 點與左肝門不同，沿肝總管向左肝管切開常常會碰到左肝動脈。注意此處的解剖關系對施行右半肝規(guī)則性切除（肝外處理右肝門）很有幫助。006切除右肝管前側部分肝組織深入右肝門，懸吊右肝管以備切斷（注意右肝管有2根牽引線）。很遺憾這張照片沒拍清楚，而且拉鉤向右側退了之后的幾張照片也不清楚，不然可很好地顯示右肝門。右肝門在肝外是很短的，右肝管僅0.81.0cm左右（門脈右支、右肝動脈較長），去除覆蓋在

4、右肝門前側的肝組織向肝內分離，可增加右肝門的顯露。行右半肝切除時，為避免損傷左肝門，常需如此操作以 策安全。007向肝十二指腸韌帶左側部清掃。只要找好間隙，門靜脈清掃是較為容易的，將其懸吊更利于清掃；一 次我們未曾懸吊，以致將門靜脈后壁剪了一個直徑約0.5cm的小洞，出血洶涌，用手指捏住出血處，遠近側各夾一只無損傷血管夾（哈叭狗），然后將其修補。因此手術室備有血管器械是很重要的。008懸吊肝總動脈準備清掃。如果不斷胃十二指腸動脈，要想牽起HA自如地清掃并不容易，這就是斷胃十二指腸動脈的原因。清掃肝動脈需要足夠耐心，越向肝門靠近，肝動脈分支越細，此時更需要耐心。損傷肝動脈有時是十 分可怕的，以后

5、我們將附上切斷肝動脈后造成可怕后果的教訓。009清掃出三支肝動脈及門靜脈左右支。清掃至門靜脈分叉及其左右支時一定要注意腫瘤是否侵犯之，術 前一定要仔細讀片，了解腫瘤是否侵犯PVo如侵犯一側，可考慮聯(lián)合該側半肝切除；如嚴重侵犯，則只能姑息手術。14 / 30010聯(lián)合左半肝切除后，右肝管前側可再切除部分肝組織以進一步深入右肝門，可見門靜脈左支斷端（箭）。從病人左側拍攝。術中斷右肝管時，估計斷端距腫瘤約有8mm，但切下來之后，尤其再浸入福爾馬林，右肝管將明顯回縮，故在最后行膽腸吻合時，宜將保留側的右肝管剪下一小圈送病理檢查，以便了解切斷有無腫瘤殘留。遺憾的是我們沒有這樣做。該病人正好在右肝管分叉處

6、切斷，右肝管有三支，將其分隔切開成形。 例4:聯(lián)合右半肝切除。結扎 PV右支后在中間剪斷，肝側結扎線滑脫，大量出血，一下子達2500ml，開始未止，以為近肝側血液流出后會很快停止，哪知出血仍然洶涌，肝右靜脈倒流的血液也不至如此之多、 如此之快呀？不得其解。該病人術后肝功能不全，大量腹水、黃疸加重、膽?zhàn)簦姨澞贻p（50多歲）才未致嚴重災難。藍箭：PV右支結扎端；黃箭：成形的左肝管。例4:膽腸端側吻合，以前我們用絲線，現(xiàn)在全用4/0可吸收排線。絲線縫合膽管我們自己就遇到好多教訓，以后可一一告訴大家。此人針距太小，縫線過密，不必如此。橋袢上常規(guī)放置減壓管，伸入肝內膽管，目的是為了減壓吻合口內，而不是

7、為了支撐膽管。如為肝內膽管結石行膽腸吻合，我們在橋袢放置較粗的乳膠管（黃色，常用T管修剪而成）或硅膠管（白色），便于術后拔除減壓管后膽管鏡取石。例5 :左側膽管斷端有2個開口（黃圈標岀），行成形處理。數(shù)碼相機拍攝術中照片，有時明顯失真，不知 有何克服之法？ ？例5 :骨髂化清掃后照片，黃圈為成形左肝管。30 / 30例1:不能切除膽管癌的手術治療方式：右肝管、十二指腸T管架橋引流術。顯露右肝管附：該病人術中發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶、肝總動脈周圍、腹腔干周圍呈冰凍樣團塊，無法切除。例1:不能切除膽管癌的手術治療方式：穿刺右肝管。例1:不能切除膽管癌的手術治療方式：切開右肝管例1 :不能切除膽管癌的手術

8、治療方式：放置T形管例1 :不能切除膽管癌的手術治療方式：T管遠端置入十二指腸。例1:不能切除膽管癌的手術治療方式：文氏孔放置引流管后蓋好大網(wǎng)膜。阻黃病人聯(lián)合肝動脈切除可怕嗎？在我們行這例膽囊癌手術之前，曾有4例肝門部膽管癌或是胰頭癌的病人聯(lián)合肝固有動脈切除（其中一例為誤傷所致），但這4例術后均未出現(xiàn)嚴重問題，因而在我們的思想里形成了一個印象：切除肝固有動脈并不可怕。然而，倒霉的事情終于讓我們碰到了：膽囊癌聯(lián)合肝動脈切除后左半肝壞死，術后12天發(fā)生膽?zhàn)?。由于膽腸吻合口內放置了減壓管，由于對復雜大手術的病人我們常規(guī)延長拔管時間到進半流質之后， 因此盡管發(fā)生膽?zhàn)簦]有岀現(xiàn)膽汁性腹膜炎。經(jīng)過3個多

9、月的換藥，膽?zhàn)艚K于愈合。男性，56歲，因阻黃診斷膽囊癌住院。紅箭：肝總動脈斷端綠箭：膽總管斷端1:右肝管；2 :左肝管；3 :肝總動脈；4 :胃左動脈；5 :脾動脈。左肝門（2處）清掃之后，發(fā)現(xiàn)膽囊腫瘤侵犯右肝門前側肝組織將右肝門封閉，無法清掃，故開始斷肝，左側貼肝圓韌帶右側，右側距膽囊邊緣約3cm，斷肝過程中結扎了肝中靜脈，接近右肝門（1處）時斷肝要小心，不可大刀闊斧，將右肝門內的門靜脈右支（圖中可見，位于右肝管的深方）掏破，或在斷右 肝管時損傷門靜脈右支。膽囊連同肝臟、肝外膽管整塊切除之后。1:右肝管；2 :左肝管；3 :肝總動脈；4 :胃左動脈；5:脾動脈左右肝管相距約1cm，但可成形合

10、并成一個膽管，因而只需做一個膽腸吻合口左肝管實際上進行了成形處理，綠箭部分為尾狀葉膽管，藍箭、藍線部分為左內葉膽管，中間的分隔用電 刀切開，未行縫合。白圈：門靜脈角部；白線：門靜脈矢狀部。1:門靜脈右后支；2 :門靜脈右前支；白圈：門靜脈角部；白線：門靜脈矢狀部。這張照片清晰顯示了肝門部門靜脈，尤其是PV右支，分離得很高，可清楚地看到右前支、右后支,仍位于肝外，這是我這次手術中最大的收獲。肝門（第一肝門）高、深莫測，右肝門又被膽囊遮蔽，更難引起人們的重視，只是在做肝門部膽管癌手術時才不得不面對，故我們對右肝門的了解也相當有限，對其解剖如有新的認識，我們會及時上傳圖 片，也希望大家能提供右肝門的

11、實物圖片。002門靜脈矢狀部-B超這是正常人門靜脈矢狀部的B超圖像我對胰十二指腸切除術的一些認識胰十二指腸切除術是一古老的、常規(guī)的、復雜的、風險手術，至今仍是腹部外科中為數(shù)不多的復雜手 術之一，由于它的古老和常規(guī)，因而普及率最高，甚至在多數(shù)縣級醫(yī)院也已常規(guī)開展，沒有一個普外科醫(yī) 生不以自己能獨立完成胰十二指腸切除術作為自己外科生涯中里程碑式的成功而引以為豪，在這種必然思 想的必然支配之下，有時就倉促上陣了，敗下陣來的現(xiàn)象也時有發(fā)生，甚至一蹶不振。我的第一例胰十二 指腸切除術（ 70 歲，重度黃疸，合并老慢支肺氣腫，糖尿?。┚桶l(fā)生了可怕的大流量胰瘺，但很僥幸，病 人挺過去了，因而我也躲過一劫，然

12、而僥幸不可能發(fā)生在每個病人和醫(yī)生身上，面對細節(jié)如此繁多的復雜 手術，如何處理好每個重要細節(jié)則是擺在每個 “信誓旦旦 ”的年輕醫(yī)生面前的道道現(xiàn)實考題。胃的處理：胃關閉端出血是胰十二指腸切除術的常見并發(fā)癥。 釘腳過短， 關閉器擰不緊，胃壁不能釘穿可致出血； 粘膜水腫質脆，關閉器擰得過緊，可致粘膜斷裂出血。選用 9cm 長的寬釘子，釘完之后常規(guī)絲線間斷全層 縫合加強，可杜絕此并發(fā)癥。先在 1 線處關閉，再在 2 線處關閉，然后切斷胃體。極少的出血、極輕的污染其價值遠超過多花一只 釘子的費用（ 60 元）。胃前壁關閉口、胃腸吻合口距胃體關閉端的距離應大于2cm ，以免兩者間缺血壞死。膽管的處理：膽管斷

13、端游離長度不宜超過 0.5cm ，膽管的血供靠肝動脈，清掃時需保護肝動脈，有時肝動脈為腫大 淋巴結包裹需一并切除，最好重建，以免膽管壞死致膽腸吻合口漏、狹窄，甚至發(fā)生肝壞死（我們聯(lián)合肝 動脈切除 6 例，其中一例引起嚴重后果） 。失去 Oddi 括約肌后的膽囊是沒有價值的，需一并切除。胰頸的處理：從 SMV-PV 前側引雙 7 號絲線捆死胰頭側胰頸，胰尾側置腸鉗，用 7 號絲線結扎鉗扣收緊到一定程度 以控制斷胰時切面的出血，腸鉗不得上齒，以免夾斷胰腺。在 SMV-PV 前側胰頸后方置一大彎血管鉗，輕 微張開，然后電刀整齊切斷胰頸，小的出血點電凝止血，電凝止不住則予 0 號絲線縫扎止血。在胰頸上

14、、 下緣 4個點各縫一針以止血有時是必要的。胰管常規(guī)插入頭皮針塑料管，管旁縫置 0 號絲線固定此管?？漳c的處理： 看清空腸起始段的血管弓斷空腸是重要原則，而不是距屈氏韌帶多遠斷空腸。經(jīng)結腸后方上提，關閉 系膜裂孔時一定不能誤縫空腸系膜血管，不慎誤縫引起出血，不可結扎，宜剪斷縫線再行抽出，不可直接 抽出，從而減少縫線對血管的鋸拉傷，然后用紗布壓迫出血處多能止住。胰腸吻合： 方法甚多，各有利弊，仍在爭論，無法相強。筆者有幸觀摩多種胰腸吻合方法，作一簡評，僅供參考1、傳統(tǒng)的袖套式端端吻合：為經(jīng)典做法，先加強后壁，再縫合后壁，然后縫合前壁，最后加強前壁。 幾句話說起來十分容易，但要將空腸套上胰腺，尤其

15、是腸管細胰腺斷端粗時，則十分困難，給人一種 “霸王 硬上弓的感覺 ”，影響腸壁血供，甚至撕裂縫合的胰腺組織，即使是經(jīng)驗豐富的知名專家在做這種胰腸吻合 時也難能得心應手，說明此法存在固有不足，不宜采用。2、套入式一層端端吻合：將胰腺斷端游離3cm 長，將空腸套入行一層吻合，胰腺斷端上下緣血管縫扎線從對應腸壁穿出結扎，防止腸管從胰腺上滑脫。此法十分簡便，但空腸不去粘膜，可能影響愈合，且 一層縫合，難于嚴密。讀研期間見齊魯醫(yī)院靳教授采用此法施行 5 例胰腸吻合，術后恢復均十分順利。3、捆梆式端端吻合：胰腺斷端游離 3cm 長，翻出空腸粘膜面，將空腸粘膜先與胰腺斷端縫合一圈， 去除翻出的空腸粘膜，將空腸套上胰腺斷端，與胰腺縫合一圈，再繞過一根 7 號絲線將套入的空腸進行捆 梆。見一名家做過一例，感覺較繁。4、漿膜化胰腸端側吻合：胰管插管，胰腺斷端間斷縫合，用空腸漿膜覆蓋胰腺斷端，只是在主胰管對 應空腸的部位開一小孔，圍繞胰管周圍與空腸開口進行妥善縫合。此法比較簡單，且有以下優(yōu)點：1、端側吻合，無需擔心胰腺斷端直徑與腸管不相匹配；2 、避免端端吻合時胰液、膽汁等對胰腺殘端的腐蝕；3、 空腸對系膜緣只需電刀點一小口，而非切開，且無論胰管粗細，不需將胰管與空腸粘膜精確對合。 我 們曾擔心胰液滲出積于