ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分

1、ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價相對于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強調(diào)“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進行準確的評價。對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎，是合理、 恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。一、疼痛評估：疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人 的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄29,30。常用評分方法有：1. 語言評分法（Verbal rati ng scale, VRS）:按從疼痛最

2、輕到最重的順序以 0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。2. 視覺模擬法（Visual analogue scale, VAS） :用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法31（圖一）。不痛疼痛難忍0100圖一、視覺模擬評分法（VAS3.數(shù)字評分法（Numeric rating scale, NRS） : NRS是一個從010的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼

3、痛（圖二）。其在評價老年 病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實32。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍圖二、數(shù)字疼痛評分尺4.面部表情評分法：（Faces Pain Scale , FPS）:由六種面部表情及 0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度（圖三）。FPS與VAS NRS有很好的相關性，可重復性也較好33。5不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍圖三、面部表情疼痛評分法5.術后疼痛評分法（Prinee - Henry 評分法）34該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下:表一、

4、術后疼痛評分法描述分值0咳嗽時無疼痛1 咳嗽時有疼痛2 安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受對于術后因氣管切開或保留氣管導管不能說話的病人，可在術前訓練病人用 5個手指來表達自己從04的選擇。疼痛評估可以采用上述多種方法來進行，但最可靠的方法是病人的主訴。VAS或 NRS評分依賴于病人和醫(yī)護人員之間的交流能力。當病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達疼痛的強度。在此情況下，病人的疼痛相關行為（運動、面部表情和姿勢）與生理指標（心率、血壓和呼吸頻率）的變化也可反映疼痛的程度，需定時仔細觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是，

5、這些非特異性的指標容易被曲解或受觀察者的主觀影響35。二、鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應使各參數(shù)易于計算和記錄， 有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能指導治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS），以及肌肉活動評分法（MAAS等主觀性鎮(zhèn) 靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。1. 鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估a) Ramsay評分36:是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)(表二)。Ramsa y評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標準，但缺乏特征性的指

6、標來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。表二. Ramsay評分分病人焦慮、描述動不安數(shù)病人配合有定向力、安靜狀態(tài)病人對指令令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應b) Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)旳：SAS根據(jù)病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分(表三)。表三、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安

7、靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘c) 肌肉活動評分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)昭:自 SAS演化而來，通過七項指標來描述病人對刺激的行為反應(表四)，對危重病病人也有很好的可靠 性和安全性。表四、 肌肉運動評分法， MAAS分值定義描述危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去,攻擊醫(yī)

8、務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令(如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸岀床沿)煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動無反應惡性刺激時無運動惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應在鎮(zhèn)靜治療開始時 就明確所需

9、的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達到并維持 所需鎮(zhèn)靜水平。2. 鎮(zhèn)靜的客觀評估客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證。目前報道的方法有腦電雙頻指數(shù)(Bispectral In dex, BIS )、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。三、譫妄評估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(Thecon fusi on assessme nt method for the diag no sis of delirium in the ICU， CAM-ICU)”。CAM-ICU39主要

10、包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降(表五)。表五.ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法 (CAM-ICU)臨床特征評價指標、精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮(zhèn)靜評分(SAS或MAAS或昏迷評分(GCS是否有波動？病人是否有注意力集中困難?7病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降?病人注意力篩查（ASE得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試2、注意力散漫病人對一連串隨機字母讀音中岀現(xiàn)“ A”時點頭或捏手示意。）若

11、病人已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題:1.石頭會浮在水面上嗎?2.海里有魚嗎?3.一磅比兩磅重嗎?4.你能用錘子砸爛一顆釘子嗎?在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令?1.你是否有一些不太清楚的想法?2.舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。3、思維無序3.現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當。意識程度變化昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當?shù)膽?。當予強烈刺激時，有不完全清（指清醒以外的任何意識狀態(tài),醒和不適當?shù)膽?，強刺激一旦停止，又重新進入無反應狀態(tài)。如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。*