剖宮產(chǎn)微創(chuàng)理念

1、剖宮產(chǎn)的微創(chuàng)理念剖宮產(chǎn)的微創(chuàng)理念解放軍總醫(yī)院解放軍總醫(yī)院王良義王良義產(chǎn)科專業(yè)特點(diǎn)高強(qiáng)度高強(qiáng)度高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn) 更高的更高的素質(zhì)素質(zhì)要求要求深 厚 的 理 論 修 養(yǎng) 廣度深度前瞻性臨場(chǎng)決斷事業(yè)心責(zé)任心人格魅力文字功夫嫻 熟 的 臨床 技 能陰道檢查陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)痛苦的事實(shí)剖宮產(chǎn)率高醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步麻醉無(wú)菌技術(shù)手術(shù)技巧挽救了很多母兒的生命剖宮產(chǎn)的微創(chuàng)理念我們能做的 是什么?讓手術(shù)更精致!手術(shù)的基本要求手術(shù)的基本要求 安全、有效、微創(chuàng) 動(dòng)作輕柔、操作仔細(xì) 止血徹底、層次清楚細(xì)節(jié)決定成敗細(xì)節(jié)決定成敗 雕蟲小技雕蟲小技 手術(shù)的基本功手術(shù)的基本功 消毒鋪單 、切開(kāi)縫合、拔針牽線、打結(jié)剪線 微微 創(chuàng)創(chuàng) 從拔針開(kāi)始

2、 止血用平鑷 剖宮產(chǎn)術(shù)中的剖宮產(chǎn)術(shù)中的“三慢三慢 一快一快” 總體來(lái)講，對(duì)一個(gè)熟練的手術(shù)者來(lái)說(shuō)，剖宮產(chǎn)手術(shù)操作相對(duì)比較簡(jiǎn)單。 但由于妊娠本身的復(fù)雜性，往往看似簡(jiǎn)單的手術(shù)卻潛伏著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。 常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥它都可以發(fā)生，還可以發(fā)生少見(jiàn)的甚至是嚴(yán)重的并發(fā)癥。 根據(jù)筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，把微創(chuàng)外科理念引入剖宮產(chǎn)術(shù)中，期望使得剖宮產(chǎn)手術(shù)更為安全，達(dá)到創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快的目的。取頭困難取頭困難 先露高浮、入盆過(guò)低、胎兒過(guò)大、臀位后出頭、 胎位不正 、 枕前位、 枕后位 除外麻醉不充分 切口不充分 肥胖癥剖宮產(chǎn)常見(jiàn)問(wèn)題剖宮產(chǎn)常見(jiàn)問(wèn)題切口延裂切口延裂 切口不充分、撕開(kāi)方式、手入宮腔方式 血腫、愈合不良、

3、膀胱輸尿管損傷子宮收縮不協(xié)調(diào)子宮收縮不協(xié)調(diào) 出血、子宮過(guò)大、羊水過(guò)多、胎兒過(guò)大、雙胎或多胎 羊水流出過(guò)快、胎盤娩出時(shí)干預(yù)過(guò)早、胎盤胎膜殘留術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛 切口 皮下 前鞘 腹膜 子宮收縮痛術(shù)后腹壁切口血腫術(shù)后腹壁切口血腫 前鞘下 切口愈合不良切口愈合不良 脂肪液化 感染 肥胖 糖代謝紊亂 水腫 疤痕 出血傾向 羊水栓塞羊水栓塞 動(dòng)作粗暴 宮縮過(guò)強(qiáng) 胃腸功能紊亂胃腸功能紊亂 膀胱功能失調(diào)膀胱功能失調(diào) 體力過(guò)度消耗 術(shù)中騷擾 凝血功能障礙凝血功能障礙 深靜脈血栓 肺栓塞 子宮內(nèi)膜異位子宮內(nèi)膜異位 切口 盆腹腔 出血量估計(jì)不足出血量估計(jì)不足 產(chǎn)傷產(chǎn)傷從每一個(gè)手術(shù)從每一個(gè)手術(shù)步驟開(kāi)始探討步驟開(kāi)始探討

4、從始至終貫穿微創(chuàng)理念 切口選擇切口選擇 微創(chuàng)首先講究的就是小切口 但剖宮產(chǎn)的特殊性不能盲目追求小切口 需要根據(jù)胎兒大小先露高低選擇適當(dāng)切口，恥骨聯(lián)合上兩到三橫指弧形橫切口12-14公分腹壁下溝 皮下脂肪層皮下脂肪層 單指撕開(kāi) 前鞘前鞘 用刀劃開(kāi) 血管鉗挑開(kāi) 再用手 指鈍形撕開(kāi) 盡量不傷及下面的 腹直肌和血管 提起前鞘上下分 離十公分 切緣位于錐狀肌上方 提起腹中線剪開(kāi) 挑開(kāi)腹膜外脂 肪 避免向下分離 容易傷及子 宮表面形成劃痕或出血 向兩側(cè)拉開(kāi)腹直肌 注意傷及腹直肌后面和腹膜外脂肪里的血管 縱形撕開(kāi)腹膜 子宮兩側(cè)墊紗墊 了解子宮位置是否旋轉(zhuǎn) 擋住附件網(wǎng)膜腸管、羊水、血液進(jìn)入 子宮下段長(zhǎng)短、返折

5、腹膜高低 子宮切口：返折腹膜上緣、返折腹膜下12公分 弧形橫切口直達(dá)羊膜層、雙人雙手向兩側(cè)弧形撕開(kāi)1214公分、下段薄弱 第一慢處第一慢處 刺破羊膜 緩慢放出羊水 還可以用手輕輕加壓 在宮底宮體交界處 使得宮體能夠隨著宮內(nèi)容積減小而協(xié)調(diào)收縮 避免術(shù)中胎盤早剝 胎先露隨之下降 第二慢處第二慢處 胎兒耳垂到達(dá)子宮上唇切緣下方，助手固定壓在宮體宮宮底交界處，術(shù)者手入宮腔托住抬頭后 開(kāi)始加腹壓，扶正子宮，暴力易傷及肝脾內(nèi)臟、肋骨挫傷 枕橫位 取頭、枕前位取頭困難、枕后位取頭徑線大 手從胎頭左側(cè)、右側(cè)，頭頂進(jìn)入切口易延裂 胎頭娩出 兩擠一吸 清理呼吸道 送臺(tái)下 鉗夾上下唇和切口兩端：艾力絲鉗夾 臺(tái)下催產(chǎn)

6、素10單位壺入， 臺(tái)上催產(chǎn)素10-20單位 子宮切口上下唇 注射，拔針太快 未臨產(chǎn)的擇期剖宮產(chǎn) 頭位 開(kāi)始切子宮時(shí)，臺(tái)下 平衡液500ml+催產(chǎn)素10u 40滴/分開(kāi)始 誘發(fā)宮縮、增強(qiáng)子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性 羊水流出時(shí)子宮能隨著宮腔容積的縮小而均勻縮小 子宮有一定的張力時(shí)加腹壓 手放宮體宮底處 等待子宮收縮 35分鐘 出血 胎盤早剝第三慢處第三慢處 子宮開(kāi)始收縮時(shí) 持續(xù)壓迫 牽拉臍帶 娩出胎盤胎膜 探查宮腔 紗球擦一快處一快處縫合子宮 切口外1-2公分 艾力絲鉗外 打結(jié)往外 防止血管回縮 血腫 闊韌帶 內(nèi) 腹膜后深肌層、淺肌層包埋切口兩側(cè)角出血：平鑷結(jié)扎 血管叢縫扎過(guò)密血腫、缺血性壞死、晚期產(chǎn)后出血 返折腹膜縫合問(wèn)題 清理探查 子宮肌瘤處理 附件贅生物處理 縫合腹膜：縱向-牽拉 疼痛；橫向-牽拉疼痛 邊緣不能太寬 術(shù)后主要疼痛源 避免粘連膀胱上吊 腹直肌縫合問(wèn)題：注意腹直肌下出血 前鞘縫合 注意前鞘下出血 術(shù)后第二疼痛源 牽拉打結(jié)過(guò)緊 皮下脂肪縫合問(wèn)題 液化 出