產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)

1、產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南 (2014)作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 單位： 來(lái)源：中華婦產(chǎn)科雜志 產(chǎn)后出血是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。 絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是 可避免或創(chuàng)造條件可避免的， 其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn) 科學(xué)組已于 2009 年制定并發(fā)表了產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案)，對(duì)指導(dǎo)產(chǎn)后出血 的臨床診治工作、 降低其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。 近年來(lái)， 有關(guān)防治產(chǎn)后出 血的研究取得不少新的進(jìn)展， 因此， 有必要對(duì)該指南草案進(jìn)行修訂。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分 會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織專家進(jìn)行了多次討論， 在廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上， 推出了

2、產(chǎn)后出血預(yù)防與 處理指南 (2014) 。本指南在產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂， 主要參考 WHO國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)、加拿大、美國(guó)和英國(guó)關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指 南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 并結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)， 旨在規(guī)范和指導(dǎo)全國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī) 師對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理。產(chǎn)后出血的原因及其高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、 產(chǎn)道損傷、 胎盤因素和凝血功能障礙； 四大原因 可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素，見(jiàn)表1。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能， 但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。 值得注意的是， 有些孕 產(chǎn)婦如妊娠期高血壓

3、疾病、 妊娠合并貧血、 脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等， 即使未達(dá)到產(chǎn)后出血 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。產(chǎn)后出血的定義與診斷產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后 24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量 500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量 > 1 000 ml; 嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后 24 h內(nèi)出血量1 000 ml;難治性產(chǎn)后出血是 指經(jīng)宮縮劑、 持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血， 需要外科手術(shù)、 介入治療甚至切 除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。 突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。 出

4、血量的絕對(duì)值對(duì)不同體質(zhì)量者臨床意義不同， 因此， 最好能計(jì)算出產(chǎn)后出血量占總血容量 的百分比，妊娠末期總血容量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為非孕期體質(zhì)量(kg)x7% X (1+40%),或非孕期體質(zhì)量 (kg)x10% 。常用的估計(jì)出血量的方法有： (1) 稱重法或容積法； (2) 監(jiān)測(cè)生命體征、 尿量和精神狀態(tài)； (3)休克指數(shù)法，休克指數(shù) =心率/收縮壓(mmHg)，見(jiàn)表2; (4)血紅蛋白水平測(cè)定，血紅蛋 白每下降10g/L，出血量為400500 ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值 常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。 值得注意的是， 出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。 重癥 產(chǎn)后出血情況包

5、括：出血速度>150 ml/min;3h 內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50% 24h內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量。產(chǎn)后出血的預(yù)防一)加強(qiáng)產(chǎn)前保健產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置 胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。(二) 積極處理第三產(chǎn)程積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，為常規(guī)推薦(I級(jí)證據(jù))。1. 預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施，首選縮宮素。應(yīng)用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后，予縮宮素 10 U加入500 ml液體中以100150 m

6、l/h靜脈滴注或縮宮素 10 U肌內(nèi)注射。預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn) 后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，其半衰期長(zhǎng)(4050 min)，起效快(2 min)，給藥簡(jiǎn)便，100卩g單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮宮素相似。如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。表1產(chǎn)后出血的原因及對(duì)應(yīng)的高危因素原因或病因?qū)?yīng)的高危因素子宮收縮乏力全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精過(guò)多使藥物用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延產(chǎn)程因素長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等子宮過(guò)度膨脹羊水過(guò)多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)

7、后等雙子宮、子宮發(fā)育異常雙角子宮、殘角子宮等產(chǎn)道損傷子宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮等胎位不正、胎頭位置過(guò)低等破裂子宮手術(shù)史子宮體內(nèi)翻多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)胎盤因素胎盤異常多次人工流產(chǎn)或分娩史、子呂手術(shù)史、前置胎盤胎盤、胎膜殘留胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、n 川度胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、 重度子癇前期及休克晚期表2 休克指數(shù)與估計(jì)出血量休克指數(shù)估計(jì)出血量（ml）占總血容量的百分比（%）<0.

8、9<500<201.01000201.51 500302.0>2 530>502. 延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后13 min鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮 娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級(jí)證據(jù)）?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出 血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用（I級(jí)證據(jù)）。3. 預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性使用宮縮劑后， 不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血（I級(jí)證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后2h,有高危因素者

9、產(chǎn)后 4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段， 應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化， 產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。產(chǎn)后出血的處理一、一般處理在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、 上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備； 建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理， 保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn) 行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。二、針對(duì)產(chǎn)后出血原因的處理病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對(duì)出血原因進(jìn)行積極處理。（一）子宮收縮乏力的處理按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正治療產(chǎn)后出

10、血方法為：1. 子宮按摩或壓迫法： 可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓， 常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。2. 應(yīng)用宮縮劑：（1）縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物?？s宮素10 U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后1020 U加入500 ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250 ml/h，約80 mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（16min），故需持續(xù)靜脈滴注。縮宮素應(yīng)用相對(duì)安全，但大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無(wú)限

11、制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反應(yīng)，故 24 h總量應(yīng)控制在60 U內(nèi)。（2）卡貝縮宮素：使用方法同預(yù)防 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。（3）卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2a衍生物（15-甲基PGF2z ），能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。用法為250卩g深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3 min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持 2h ;必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過(guò)2 000卩g。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應(yīng)常見(jiàn)的有暫時(shí)性的嘔吐、腹瀉等。（4）米索前列醇：系前列腺素E的衍生物，可引起全子宮有力收縮，在沒(méi)有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物，應(yīng)用方法：米索前列

12、醇200600卩g頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見(jiàn)；高血壓、活 動(dòng)性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用。(5)其他： 治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓 (可直腸或陰道給藥， 偶有一過(guò)性胃腸道 反應(yīng)或面部潮紅但會(huì)很快消失)以及麥角新堿等。3. 止血藥物： 如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次 1.00g 靜脈滴注或靜脈注射， ld用量為 0.752.00g 。4. 手術(shù)治療： 在上述處理效果不佳時(shí)， 可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選

13、用下列手術(shù)方法。 如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。 (1) 宮腔填塞術(shù)：有宮腔水 囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法， 陰道分娩后宜選用水囊壓迫， 剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗 條填塞。宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、 生命體征變化等， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋 白、凝血功能狀況， 以避免宮腔積血， 水囊或紗條放置 2448 h 后取出， 注意預(yù)防感染。 (2) 子宮壓迫縫合術(shù)： 最常用的是 B-Lynch 縫合術(shù)， 適用于子宮收縮乏力、 胎盤因素和凝血功能 異常性產(chǎn)后出血， 子宮按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者。 先試用兩手加壓， 觀察 出血量是否減少以估計(jì) B-Lynch 縫合

14、術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。 B-Lynch 縫 合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見(jiàn)， 但有感染和組織壞死的可能， 應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。 除此之外， 還有多種改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。 (3) 盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂 內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎， 子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血， 尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎 盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無(wú)效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦實(shí)施3步血管結(jié)扎術(shù)法： 即雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎； 雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎； 雙側(cè)卵巢子宮血 管吻合支結(jié)扎。見(jiàn)圖 1。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師 操作。 適用于子宮頸或盆

15、底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、 腹膜后血腫、 保守治療無(wú)效的產(chǎn)后 出血， 結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。(4)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheterarterial embolization ， TAE)：此方法適用于有條件的醫(yī)院。 適應(yīng)證： 經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血 (包括子宮收縮 乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等)，孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬 動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的DIC;嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過(guò)敏者。 (5) 子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無(wú)效者。一般為子宮次全切除術(shù)

16、，如前置 胎盤或部分胎盤植入子宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。 操作注意事項(xiàng)： 由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性 出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合 打結(jié)， 注意避免損傷輸尿管。 對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者， 可用大紗條填塞壓迫止血并 積極糾正凝血功能障礙。(二)產(chǎn)道損傷的處理 充分暴露手術(shù)視野， 在良好照明下， 查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)注意恢 復(fù)解剖結(jié)構(gòu)， 并應(yīng)在超過(guò)裂傷頂端 0.5cm 處開(kāi)始縫合， 必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。 發(fā)現(xiàn)血腫盡 早處理，可采取切開(kāi)清除積血、 縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血(2448 h后取出)。1. 子宮體內(nèi)翻： 如發(fā)

17、生子宮體內(nèi)翻， 產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重休克或出血， 子宮頸環(huán)尚未縮緊， 可 立即將內(nèi)翻子宮體還納， 還納困難者可在麻醉后還納。 還納后靜脈滴注縮宮素， 直至官縮良 好后將手撤出。 如經(jīng)陰道還納失敗， 可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)， 如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休 克同時(shí)行還納術(shù)。2. 子宮破裂： 立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。子宮動(dòng)臓二一子宮動(dòng)脈下行支子宮動(dòng)詠上打支1雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；2 :雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎;3:雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎圖1子宮血管結(jié)扎術(shù)步驟示意圖（三）胎盤因素的處理胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。1. 胎盤滯留伴出血：對(duì)胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強(qiáng)效官

18、縮劑。對(duì)于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。2. 胎盤殘留：對(duì)胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。3. 胎盤植入：胎盤植入伴活動(dòng)性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)。4. 兇險(xiǎn)性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨(dú)列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎

19、、壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等無(wú)法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對(duì)于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。（四）凝血功能障礙的處理一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC,應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。91. 血小板計(jì)數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于（5075） X 10 /L或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50 Xl09/L以上。2. 新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于 68h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為1

20、0 15nm/k®3. 冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5 g/L 不必輸注 冷沉淀。冷沉淀常用劑量為 0.100.15 U/kg 。4. 纖維蛋白原： 輸入纖維蛋白原 lg 可提升血液中纖維蛋白原 0.25 g/L ，1 次可輸 入纖維蛋白原46 g （也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）?？傊a(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均<1.5 倍平均值，并維持 纖維蛋白原水平在1 g/L 以上。三、產(chǎn)后出血的輸血治療 成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。產(chǎn)后出血輸 血的目的在 于增加血液的攜氧

21、能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況掌 握好輸血的指征，既要做到輸血及時(shí)、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來(lái) 的相關(guān)不良后果。1. 紅細(xì)胞懸液：產(chǎn)后出血何時(shí)輸注紅細(xì)胞尚無(wú)統(tǒng)一的指征， 往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、 臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、 止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)、 血紅蛋白水平等綜合 考慮來(lái)決定是否輸注。一般情況下，血紅蛋白水平 >100g/L 可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅 蛋白水平<60g/L幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平<70g/L應(yīng)考慮輸血，如果出血較為兇險(xiǎn)且出血 尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，可適當(dāng)放寬輸血指征。每個(gè)單位紅細(xì)胞懸液是從 20

22、0ml全血中提取的，每輸注兩個(gè)單位紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10 g/L，應(yīng)盡量維持血紅蛋白水平 >80g/L 。另外，在剖宮產(chǎn)術(shù)中如果出血量超過(guò)1500m|有條件的醫(yī)院還可考慮自體血過(guò)濾后回輸。2. 凝血因子：補(bǔ)充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白 原等。另外，在藥物和手術(shù)治療都無(wú)法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情 況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化四因子（rF W a）作為輔助治療的方法，但由于臨床研究證據(jù)不足而不推薦常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)用劑量為90卩g/kg，可在1530 min內(nèi)重復(fù)給藥。三 F農(nóng)章出*1悔H筑Ml1!伴lir M*吋

23、勺琲離-TXKa肱4棗訊It岀F*tfT晳燈仍亶坦怙件托盧H肯H卻* VKiaft . H聲B-, fftnivDtcggfr欖則鼻離性羔欄 赳注修 昌嘲揖*載譽(yù)口時(shí)亍玄賦#吐£冃5球索 kt勺理常：十* «BF i*VHb n<M. 10IW-?圖2產(chǎn)后出血的防治流程圖3. 止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復(fù)蘇（hemostatic resuscitation）強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無(wú)需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容（晶體液不超過(guò)2 000 ml.膠體液不超過(guò)1500 ml）,允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過(guò)早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板 的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過(guò)量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也越來(lái)越多，但目前并無(wú)統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案（massive transfusion prot