脊髓損傷早期康復 ppt課件

1、2021-11-1012021-11-102宣武忙碌的康復科忙碌的康復科 從大夫組到治療師組 康復大廳高效利用 發(fā)揮家屬的能動性 嚴格的一對一訓練 徒手器械門診康復 神經(jīng)內外科service to the bed motormaido serviced to bed and mid-frequencydo. and therapists to other ward 康復手法 2021-11-103 查房制度查房制度 彈性化 重復化 主任查房病歷規(guī)范化病歷規(guī)范化嚴字當頭嚴字當頭 王茂 測血壓 值班制度 交接班制度 病歷書寫規(guī)范 護士隊伍的高素質2021-11-104脊髓損傷的分類2021-11-

2、105查2021-11-106 外傷性脊髓損傷v發(fā)病率20-60例/百萬人口v原因：交通事故 墜落或工傷 運動損傷 暴力損傷 其他損傷v 直接外力：刀、子彈、石塊、重物v 間接外力：交通事故、高處墜落、跳水意外等導致脊柱 骨折、脫位非外傷性脊髓損傷 v發(fā)育性病因：脊柱側彎、脊椎裂、脊椎滑脫等v獲得性病因：感染（脊柱結核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎）、腫瘤、脊柱退化性疾病、代謝性疾病、醫(yī)源性疾病2021-11-107 脊髓損傷的水平運動水平：10組關鍵肌感覺水平：28個關鍵點 脊髓損傷的程度 完全性脊髓損傷 骶部的感覺功能 骶部的運動功能 不完全性脊髓損傷脊髓損傷的神經(jīng)功能分類2021-11-

3、108中央綜合癥布郎塞卡綜合癥 前柱綜合癥圓錐綜合癥馬尾綜合癥脊髓損傷綜合征2021-11-109v脊髓中央部分損害，病變幾乎只發(fā)生于頸段v表現(xiàn)為上肢運動障礙比下肢重，運動障礙比感覺障礙重，尚存骶部感覺，2021-11-1010脊髓半側損害為主表現(xiàn)為損傷平面以下同側本體感覺 和運動的障礙，對側的痛溫覺障礙。2021-11-1011脊髓前柱和側柱損害為主表現(xiàn)為損傷平面以下不同程度的運動和痛溫覺喪失，而本體感覺存在。2021-11-1012脊髓骶段的圓錐損傷和椎管內的腰神經(jīng)根損傷，病變部位在圖3所示b處時?？梢鸢螂?、腸道和下肢反射消失。病變部位在圖3所示a處時，偶爾可以保留骶段反射，如球海綿體反

4、射和排尿反射。2021-11-1013椎管內的腰骶神經(jīng)損傷引起相應節(jié)段的運動感覺障礙，無反射性膀胱及腸道運動功能障礙，下肢反射消失等。病 變 部 位 如 圖 3 所 示 c 處 。2021-11-10142021-11-1015a完全性損害：在骶段s4s5無任何感覺和運動功能保留。 b不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括s4-s5存在感覺功能,但無運動功能。 c不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半以上的關鍵肌肌力小于3級。d不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半的關鍵肌肌力大于或等于3級。e正常：感覺和運動功能正常。 2021-11-1016v 生活自

5、理能力:進食、梳洗、洗澡、穿衣、穿褲、上廁所v 括約肌控制：膀胱處理、腸道處理v 活動能力：轉移（床/椅/輪椅、上廁所、盆浴或淋浴）v 行動能力：步行/輪椅、上下樓梯v 理解交流能力：理解（視/聽）、表達（口語/非口語）v 社會認識能力（社會關系、問題解決、記憶）2021-11-1017脊柱脊髓損傷診斷格式v 脊柱損傷的診斷：骨折部位、類型、脊柱的穩(wěn)定性v 脊髓損傷的診斷：asia分類診斷（脊髓損傷水平、程度、運動和感覺指數(shù)、fim評分）v 復合損傷診斷：頭部、四肢和內臟損傷v 并發(fā)癥診斷：壓瘡、泌尿系感染等v 其他診斷2021-11-1018脊髓損傷的處理原則脊髓損傷的處理原則搶救患者生命，

6、預防及減少脊髓功能喪失，預防及治療并發(fā)癥，應用各種方法（醫(yī)學的、工程的、教育的）最大限度的利用所有殘存功能（自主的和反射的功能），盡可能的在較短時間內使患者重新開始自立的、創(chuàng)造性的生活，重返社會。2021-11-1019急救處理 院前急救：初步診斷:a/b/c/s 制動穩(wěn)定 院后急救：急診診斷、實驗室檢查藥物治療 甲基強的松龍：8h內沖擊療法，維持24h 神經(jīng)節(jié)甙酯：可通過血腦屏障，可減輕繼發(fā)損害，促進軸突再生 神經(jīng)生長因子：急性期和后期 其他：鎂離子有助于阻止繼發(fā)性損害脊髓損傷的早期處理2021-11-1020脊髓損傷的外科治療 外科治療的基本目標 脊柱骨折的復位 重建脊柱的穩(wěn)定性 有效的椎

7、管減壓 早期康復 外科治療的適應癥：脊柱穩(wěn)定性受到嚴重損害，脊柱既存在機械不穩(wěn)定，也存在神經(jīng)性不穩(wěn)定。2021-11-1021脊髓損傷康復的解剖生理基礎 肌肉系統(tǒng) 肌肉跨越：數(shù)組肌群起點或止點跨越很大斜方肌：11對顱神經(jīng)支配，起自枕骨隆突、項韌帶、第七頸椎和胸椎的棘突，止于鎖骨外側和肩胛背闊肌：c6-c8節(jié)段神經(jīng)支配，起自胸7-12棘突與全部腰椎棘突及髂棘后部，止于肱骨結節(jié)間溝。(c6以下sci可達到坐位平衡和通過引體向上移乘）骶棘?。罕巢靠缭胶荛L，利于脊柱后伸和穩(wěn)定 功能代償： 神經(jīng)功能神經(jīng)跨越：膀胱交感神經(jīng)進入脊髓的t10-l1節(jié)段，t11以下?lián)p傷仍可有尿意感覺神經(jīng)指令功能再訓練神經(jīng)反射功

8、能的再訓練：反射性排尿，正常人被抑制，脊髓損傷后可通過訓練，達到部分控制排尿2021-11-1022脊髓損傷康復基本目標增加患者的獨立能力使患者能回歸社會進行創(chuàng)造性的生活2021-11-1023損傷水平康復目標需用支具輪椅種類c5桌上動作自立、其他依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅c6adl部分自立、需中等量幫助手動電動輪椅、多種自助具c7adl基本自立、輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車c8-t4adl自立、輪椅活動支具站立同上、骨盆長支具，雙拐t5-t8同上、支具治療性步行同上t9-t12同上、長支具治療性步行輪椅、長下肢支具，雙拐l1同上、家庭內支具功能性步行同上l2同上、社區(qū)內支具功能性

9、步行同上l3同上、肘拐社區(qū)內支具功能性步行短下肢支具，肘拐l4同上、可駕駛汽車不需輪椅同上l5-s1無拐足托功能性步行及汽車駕駛足托或短下肢支具2021-11-1024 功能性步行 社區(qū)性步行： 終日穿戴矯形器并能耐受 能一次連續(xù)行走900米左右 能上下樓梯 能獨立進行adl活動 家庭性步行：速度耐力達不到條件（不能連續(xù)行走900米） 治療性步行：和 不具備，但可用kafo及拐作暫短步行2021-11-1025早期康復訓練 急性不穩(wěn)定期（臥床期）：傷后2-4周床上rom訓練床上肌力加強訓練呼吸功能訓練膀胱功能訓練床上體位變換訓練 急性穩(wěn)定期（輪椅期）：傷后4-8周以后rom訓練和肌力加強訓練膀

10、胱功能訓練坐位平衡訓練斜床站立訓練輪椅使用訓練（c6以上用電動輪椅）初步轉移訓練（床-輪椅）初步生活自理訓練（進食、洗漱、穿衣、排便）康復分期2021-11-1026 rom訓練：近端到遠端，每個關節(jié)被動活動5-10次，每日二次。脊柱不穩(wěn)定時，注意髖關節(jié)和肩關節(jié)的活動，前者屈曲不超過90度，肩關節(jié)外展不超過90度 肌力訓練：能主動運動的肌肉都應當運動 呼吸功能訓練：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（頸段）及體位排痰等 膀胱功能訓練：早期輸液可留置尿管，以后該為間歇導尿或反射性排尿訓練 體位和體位變換訓練：預防壓瘡，預防痙攣和畸形，保持關節(jié)活動度2021-11-1027v正確的體位：v下肢： 仰臥位

11、：髖關節(jié)伸直（可輕度外展），膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)背伸，足趾伸展位 側臥位：髖關節(jié)20度屈曲，膝關節(jié)屈曲60度，踝關節(jié)背伸，足趾伸展位v上肢：v 仰臥位：肩關節(jié)外展90度，肘關節(jié)伸直，手臂旋后，v 側臥位：下側肩關節(jié)前屈90度，肘關節(jié)屈曲90度，上側肩關節(jié)肘關節(jié)伸直，手及前臂中立位2021-11-1028體位性低血壓的防治體位性低血壓的防治 原因：t5或t6以上脊髓損傷，交感神經(jīng)功能損害 防治： 出現(xiàn)癥狀時，立即改變體位至臥床或頭低位 斜床訓練 影響訓練者應穿彈力襪和腹帶 不能緩解時藥物治療：米多君 收縮壓小于70mmhg時應處理2021-11-1029脊柱穩(wěn)定性的確定 穩(wěn)定性是開展急性穩(wěn)定期康復

12、的必要條件 臨床檢查：骨折部位有無疼痛和異常聲響 x線檢查：骨折復位和內固定，植骨塊位置和融合情況等2021-11-1030中后期康復四肢癱（t1以上） 肌力加強訓練 耐力加強訓練 輪椅活動、輪椅操縱訓練 上肢支具、自助具應用訓練截癱（t2以下?lián)p傷) 肌力加強訓練 耐力加強訓練 輪椅活動、輪椅操縱訓練 治療性站立、步行訓練（t2-t12） 功能性步行訓練（l1-l4）2021-11-1031 步行訓練四點步態(tài)訓練擺至步訓練擺過步訓練 2021-11-10322021-11-1033脊髓損傷的并發(fā)癥 2021-11-1034運動系統(tǒng)并發(fā)癥運動系統(tǒng)并發(fā)癥v 關節(jié)攣縮 機制：重力、肌肉痙攣、疼痛、軟

13、組織炎癥、異位骨化、關節(jié)周圍外傷 診斷：檢查關節(jié)活動度，排除痙攣。常見的包括掌指關節(jié)攣縮、髖關節(jié)屈曲或內收攣縮、膝關節(jié)屈曲攣縮、足下垂等 預防：早期關節(jié)被動活動、使用夾板、肢體功能位保持 治療：矯正方法（伸展法）：手法矯正、器具矯正；外科治療：肌腱切斷術、肌腱延長術、關節(jié)囊松解術 2021-11-1035骨質疏松 原因不清：傷后制動和廢用、血管功能障礙、內分泌原因不清：傷后制動和廢用、血管功能障礙、內分泌因素因素 臨床表現(xiàn)：可無癥狀，部分腰背部疼痛或病理性骨折臨床表現(xiàn)：可無癥狀，部分腰背部疼痛或病理性骨折（發(fā)生率（發(fā)生率2-33%2-33%） 生化檢查：血鈣升高（骨吸收增加）；血清堿性磷酸生化

14、檢查：血鈣升高（骨吸收增加）；血清堿性磷酸酶升高（骨形成活躍）酶升高（骨形成活躍） x x線：骨皮質變薄，骨小梁變細中斷，骨髓腔變大線：骨皮質變薄，骨小梁變細中斷，骨髓腔變大 骨密度：骨密度： 防治：被動活動、早期站立或行走訓練、坐位平衡、防治：被動活動、早期站立或行走訓練、坐位平衡、主動運動、主動運動、飲食（牛奶、堅果）、日光照射飲食（牛奶、堅果）、日光照射 治療：無特效藥物，二磷酸鹽類、降鈣素、雌激素治療：無特效藥物，二磷酸鹽類、降鈣素、雌激素2021-11-1036異位骨化 傷后傷后1-41-4個月發(fā)生，常見并發(fā)癥個月發(fā)生，常見并發(fā)癥 部位：關節(jié)周圍，髖關節(jié)多見部位：關節(jié)周圍，髖關節(jié)多見

15、 原因：關節(jié)的過度牽拉引起的損傷原因：關節(jié)的過度牽拉引起的損傷 診斷：傷后診斷：傷后4-104-10周大關節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹和熱感，周大關節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹和熱感，腫脹消退后關節(jié)周圍可觸及硬性包塊，影響關節(jié)腫脹消退后關節(jié)周圍可觸及硬性包塊，影響關節(jié)活動度活動度 鑒別：深靜脈血栓（超聲多普勒）鑒別：深靜脈血栓（超聲多普勒） 分期：分期：4 4期（局部腫脹、硬性包塊、期（局部腫脹、硬性包塊、x x線、線、akpakp、骨掃描）骨掃描） 預防治療：預防治療：romrom練習要動作輕柔、手術治療、深練習要動作輕柔、手術治療、深部溫熱療法、放射線治療部溫熱療法、放射線治療 2021-11-1037痙攣 發(fā)?。喝?/p>

16、部頸髓、發(fā)?。喝款i髓、75%75%胸髓和胸髓和60%60%腰髓損傷患者腰髓損傷患者 誘發(fā)因素：體位改變、壓瘡、泌尿系感染、膀胱結石、誘發(fā)因素：體位改變、壓瘡、泌尿系感染、膀胱結石、便秘、情緒激動便秘、情緒激動 不良影響：肢體攣縮畸形、影響坐位平衡、移乘、不良影響：肢體攣縮畸形、影響坐位平衡、移乘、adladl、誘發(fā)骨折、影響睡眠、排尿障礙誘發(fā)骨折、影響睡眠、排尿障礙 可能好處：減少骨質疏松、預防肌肉萎縮、改善靜脈可能好處：減少骨質疏松、預防肌肉萎縮、改善靜脈回流、利用痙攣站立或做動作回流、利用痙攣站立或做動作 治療：七階段方案：預防和去處誘發(fā)因素、正確體位治療：七階段方案：預防和去處誘發(fā)因素

17、、正確體位和關節(jié)活動度及牽張訓練、物理療法（冷熱療、生物和關節(jié)活動度及牽張訓練、物理療法（冷熱療、生物反饋、外周神經(jīng)或肌肉電刺激、主動被動運動、按摩、反饋、外周神經(jīng)或肌肉電刺激、主動被動運動、按摩、針灸、中樞性電刺激）和支具矯形器使用、抗痙攣藥針灸、中樞性電刺激）和支具矯形器使用、抗痙攣藥物（巴氯酚、安定等）和神經(jīng)化學阻滯（肉毒素、利物（巴氯酚、安定等）和神經(jīng)化學阻滯（肉毒素、利多卡因、鞘內注射藥物（巴氯酚、嗎啡）和神經(jīng)根切多卡因、鞘內注射藥物（巴氯酚、嗎啡）和神經(jīng)根切斷術、矯形外科手術、脊髓切開術斷術、矯形外科手術、脊髓切開術2021-11-1038呼吸功能障礙及呼吸衰竭：死亡的主要危險因素

18、呼吸功能障礙及呼吸衰竭：死亡的主要危險因素v 原因：呼吸肌癱瘓原因：呼吸肌癱瘓 膈肌和部分輔助呼吸?。弘跫『筒糠州o助呼吸?。篶3-c5c3-c5v 肋間肌的運動纖維：肋間肌的運動纖維：t1-t8t1-t8v 腹?。焊辜。簍7-t12t7-t12v 呼吸道阻塞呼吸道阻塞v 胸腹聯(lián)合傷胸腹聯(lián)合傷v 嚴重腹?jié)q嚴重腹?jié)q v 診斷：臨床表現(xiàn)、血氣分析、診斷：臨床表現(xiàn)、血氣分析、x x線、肺功能檢查線、肺功能檢查呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥2021-11-1039 治療：開放氣道、機械通氣、抗生素應治療：開放氣道、機械通氣、抗生素應用、支持治療用、支持治療 康復：康復：呼吸鍛煉：練習腹式呼吸、膈肌加阻力呼吸鍛煉：練習腹

19、式呼吸、膈肌加阻力增加胸壁運動（翻身、轉體、被動牽引增加胸增加胸壁運動（翻身、轉體、被動牽引增加胸壁和上肢運動幅度）壁和上肢運動幅度）保持呼吸道清潔：拍打、扣背、協(xié)助排痰保持呼吸道清潔：拍打、扣背、協(xié)助排痰 2021-11-1040v原因：局部防御和免疫功能降低、呼吸道痰液積聚、醫(yī)院內感染v診斷治療肺部感染2021-11-1041心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥深靜脈血栓深靜脈血栓：發(fā)病率：發(fā)病率：13-15%13-15%，多在傷后，多在傷后1 1個月個月 原因：靜脈淤血、高凝狀態(tài)（手術后）、血管內皮損傷原因：靜脈淤血、高凝狀態(tài)（手術后）、血管內皮損傷 診斷：癥狀及體征：下肢腫脹、疼痛、充血、

20、淺靜脈曲張、診斷：癥狀及體征：下肢腫脹、疼痛、充血、淺靜脈曲張、皮溫升高，查體腓腸肌壓痛、患肢周徑增加，大腿相差皮溫升高，查體腓腸肌壓痛、患肢周徑增加，大腿相差4-4-6cm6cm小腿相差小腿相差2-4cm2-4cm 實驗室檢查：血象及超聲實驗室檢查：血象及超聲治療：溶栓療法：治療：溶栓療法：3 3天內天內 抗凝療法：抗凝療法：3 3天后天后 中藥治療：活血化淤中藥治療：活血化淤 手術治療：保守治療無效手術治療：保守治療無效預防：避免下肢靜脈輸液、不宜膝下墊枕，每日被動活動、預防：避免下肢靜脈輸液、不宜膝下墊枕，每日被動活動、氣壓助動儀氣壓助動儀2021-11-1042 低血壓：治療：收縮壓小

21、于70mmhg 低心率：治療：心率小于50次/分2021-11-1043消化系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥應激性潰瘍便秘：休克期（3-6周）多大便失禁原因：缺乏胃結腸反射、結腸順應性降低、餐后結腸運動和電活動不增加、直腸的排便反射消失治療：促進腸蠕動、訓練排便反射方法：訓練每天坐位，增加腹壓、適當刺激（藥物或手）肛門、改善飲食結構、藥物灌腸、針灸2021-11-1044 脊髓損傷后排尿障礙v脊髓休克期的排尿障礙：膀胱逼尿肌完全性麻痹，尿道括約肌張力下降，但不完全喪失，表現(xiàn)尿潴留v脊髓休克期后排尿障礙： 骶髓以上損傷：排尿中樞完整，逼尿肌反射性收縮，不自主性排尿，存留殘余尿 圓錐或骶神經(jīng)根完全性損傷：

22、逼尿肌無收縮和無反射，尿潴留，通過增加腹壓排尿泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥2021-11-1045 脊髓損傷后膀胱排尿功能并不和脊髓損傷水平完全相關o 頸髓損傷約30%為逼尿肌反射亢進合并外括約肌協(xié)同失調o 腰髓損傷也有30%為逼尿肌反射亢進合并外括約肌協(xié)同失調多次尿流動力學檢查了解膀胱尿道功能2021-11-1046 目的：了解逼尿肌功能（收縮力、順應性、穩(wěn)定性、與外括約肌的協(xié)調性）、膀胱出口功能（有無梗阻）、膀胱壓力，建議脊髓休克結束后（傷后2-6周） 內容：尿流率：單位時間內排出的尿量 膀胱壓力容積：正常無殘余尿，膀胱充盈壓15cmh20,順應性良好，沒有無抑制性收縮，有排尿感覺時容量100-200m

23、l，膀胱容量400-500ml，排尿及終止排尿受意志控制尿流動力學檢查2021-11-1047scisci后膀胱功能障礙后膀胱功能障礙 逼尿肌反射亢進：膀胱容量小于300ml,順應性差，不穩(wěn)定，感覺無或感覺過敏，膀胱內壓高，無主動收縮逼尿肌能力或不持久，殘余尿小于150ml 逼尿肌無反射：膀胱容量大于300-400ml,順應性高，穩(wěn)定，感覺無，膀胱內壓無，無主動收縮，殘余尿多2021-11-1048治療治療 目標：低壓膀胱，保持一定的膀胱容量（低壓者600ml,高壓者350-400ml），選擇一個合理的排尿方式，保持無泌尿系感染 治療方法v 留置尿管：早期急救和休克期留置尿管：早期急救和休克期v 間歇性導尿：清潔導尿代替無菌導尿，膀胱容量不間歇性導尿：清潔導尿代替無菌導尿，膀胱容量不超過超過500ml500ml，4-6h4-6h一次，每一次，每1-21-2周查尿常規(guī)。周查尿常規(guī)。wbc10/hpwb